2025小细胞肺癌治疗指南

颞叶癫痫外科手术技术专家共识(2024)一、前言颞叶癫痫是最常见的药物难治性癫痫类型，约占成人药物难治性癫痫的60%~70%。尽管新型抗癫痫药物不断涌现，仍有超过50%的颞叶癫痫患者经规范药物治疗后发作难以控制，严重影响患者的认知功能、精神心理状态及社会生活能力。外科手术是目前治疗药物难治性颞叶癫痫最有效的方法之一，规范的手术操作可使约70%~80%的患者获得癫痫发作控制，显著改善生活质量。为进一步规范我国颞叶癫痫外科手术技术，提高手术疗效及安全性，由中华医学会神经外科学分会癫痫学组组织全国相关领域专家，结合国内外最新研究进展及临床实践经验，制定本共识。二、手术适应症1.药物难治性颞叶癫痫：经2种及以上一线抗癫痫药物规范治疗2年以上，癫痫发作仍每月至少1次，严重影响患者生活质量；或发作频率虽较低，但发作形式严重（如猝倒发作、持续性意识障碍发作）且药物控制不佳。2.影像学明确提示颞叶结构性病变：如海马硬化、颞叶胶质瘤、脑膜瘤、皮质发育不良、血管畸形、脑外伤后软化灶等，且病变与癫痫发作起源高度相关。3.脑电图（EEG）定位明确：发作间期及发作期EEG提示癫痫放电起源于单侧或双侧颞叶，且与临床症状、影像学表现一致；对于双侧颞叶放电患者，需通过颅内电极监测明确致痫侧别及范围。4.神经心理学评估提示：手术不会导致严重的认知功能障碍（如记忆、语言功能），或患者及家属能够接受术后可能出现的轻度认知功能下降。三、术前评估（一）临床评估1.详细的癫痫发作史：包括首次发作年龄、发作频率、发作诱因、发作先兆（如胃气上升感、幻嗅、幻听、恐惧等）、发作形式（如自动症、意识障碍、肢体抽搐等）、发作后状态（如头痛、疲劳、记忆缺失等），并绘制发作频率曲线。2.既往病史：包括脑部感染、外伤、手术史、热性惊厥史，以及其他系统性疾病史；详细记录抗癫痫药物使用情况，包括药物种类、剂量、疗程、疗效及不良反应。3.家族史：了解家族中癫痫、神经系统疾病及遗传性疾病史，协助判断病因及遗传倾向。（二）神经影像学评估1.头颅MRI平扫+增强：常规行T1WI、T2WI、FLAIR序列扫描，重点观察海马体积、信号改变（海马硬化表现为海马萎缩、T2WI信号增高）、颞叶皮质厚度、有无结构性病变；必要时行3D-T1、SWI序列扫描，提高病变检出率。2.PET-CT或SPECT：评估脑代谢及灌注情况，海马硬化表现为颞叶内侧低代谢，发作期SPECT可显示致痫灶高灌注，辅助定位致痫灶。3.功能MRI（fMRI）：定位语言优势半球及重要脑功能区（如运动区、感觉区），为手术方案制定提供依据，避免损伤重要功能结构。（三）脑电图评估1.头皮EEG：行至少24小时长程视频EEG监测，记录发作间期棘波、尖波、棘慢复合波等癫痫放电，分析放电起源及扩散规律；同步记录发作期视频及EEG，明确发作症状与脑电活动的对应关系。2.颅内电极监测：对于头皮EEG定位不明确、双侧颞叶放电、影像学阴性但临床高度怀疑颞叶癫痫的患者，需行颅内电极植入监测。常用植入方式包括硬膜下电极、深部电极（如海马电极、杏仁核电极），精确确定致痫灶的范围及侧别。（四）神经心理学评估1.记忆力评估：包括言语记忆（如韦氏记忆量表、Rey-Osterrieth复杂图形测验）、视觉记忆，重点评估颞叶内侧相关记忆功能，判断优势半球及手术风险。2.语言功能评估：采用波士顿诊断性失语症检查、汉语失语症检查量表等，明确语言优势半球及语言功能水平。3.执行功能、注意力、情绪评估：采用威斯康星卡片分类测验、Stroop测验、汉密尔顿抑郁/焦虑量表等，全面评估患者认知及心理状态。四、手术方式选择（一）前颞叶切除术（ATL）1.适用范围：单侧颞叶外侧皮质+内侧结构（海马、杏仁核）均参与致痫过程；影像学提示海马硬化合并颞叶外侧皮质病变；颅内电极监测提示致痫灶累及前颞叶广泛区域。2.手术范围：优势半球颞叶切除范围为颞极后4.0~4.5cm，非优势半球为颞极后5.0~5.5cm；切除颞叶外侧皮质及内侧结构（杏仁核、海马前2/3），保留颞中回后部、颞下回后部及枕叶、顶叶连接结构。（二）选择性杏仁核海马切除术（SAH）1.适用范围：致痫灶局限于颞叶内侧结构（海马、杏仁核），影像学提示单纯海马硬化，发作先兆以颞叶内侧症状为主（如胃气上升感、幻嗅），发作期EEG提示放电起源于颞叶内侧，且颞叶外侧皮质无明确致痫放电。2.手术路径：常用经侧脑室颞角入路、经颞中回皮层入路、经蛛网膜下腔入路；通过分离颞叶外侧皮质与内侧结构的蛛网膜间隙，精准切除杏仁核及海马前2/3，保留颞叶外侧皮质功能。（三）颞叶离断术1.适用范围：双侧颞叶癫痫但一侧为主要致痫灶，或单侧颞叶广泛致痫但患者拒绝大范围切除；或因认知功能评估提示大范围切除风险过高者。2.手术方式：切断颞叶与额叶、顶叶、枕叶的纤维连接（如钩束、穹窿、下纵束等），同时可联合选择性杏仁核海马切除术，减少癫痫放电的扩散路径，控制发作。（四）其他手术方式1.病变切除术：对于颞叶结构性病变（如胶质瘤、脑膜瘤、皮质发育不良），在完整切除病变的基础上，根据致痫灶范围，联合前颞叶切除或选择性杏仁核海马切除术。2.神经调控手术：对于不适合开颅手术的患者，可选择迷走神经刺激术（VNS）、脑深部电刺激术（DBS，如海马刺激），作为辅助治疗手段，减少癫痫发作频率。五、手术操作要点（一）麻醉与术中监测1.采用全身麻醉，术中维持稳定的血压、血氧饱和度及脑灌注压；对于语言优势半球手术患者，可在唤醒麻醉下进行术中语言功能监测，避免损伤语言中枢。2.术中脑电图监测：常规行皮层脑电图（ECoG）监测，切除病变或致痫灶后，再次行ECoG检查，确保无残留致痫放电；必要时行深部电极监测，评估海马、杏仁核的放电情况。3.神经导航辅助：利用神经导航系统精确定位致痫灶范围、重要脑功能区及解剖结构，提高手术精准度，减少正常脑组织损伤。（二）前颞叶切除术操作要点1.手术切口：采用颞部弧形切口或翼点入路切口，骨瓣形成后，暴露颞极、颞叶外侧皮质及部分额叶、顶叶下缘。2.皮质处理：切开硬脑膜后，行ECoG监测，标记致痫放电区域；沿颞上回、颞中回、颞下回向后分离，保留颞中回后部距颞极5.0cm（非优势半球）或4.5cm（优势半球）的皮质。3.内侧结构切除：打开侧裂池，分离大脑中动脉分支，暴露钩回；沿钩回向后分离，找到颞角，切除杏仁核及海马前2/3，注意保护大脑后动脉、动眼神经、滑车神经等重要结构。4.止血与关颅：彻底止血，生理盐水冲洗术腔，放置引流管（根据术中出血情况选择），逐层缝合硬脑膜、头皮。（三）选择性杏仁核海马切除术操作要点1.经侧脑室颞角入路：在颞中回后部距颞极5cm处造瘘，进入侧脑室颞角，识别脉络丛，沿脉络丛向后找到海马头部，分离并切除杏仁核及海马前2/3，避免损伤丘脑、内囊等结构。2.经蛛网膜下腔入路：分离侧裂池蛛网膜，暴露钩回、海马旁回，通过蛛网膜间隙进入颞叶内侧，精准切除杏仁核及海马，保留颞叶外侧皮质的血供与功能。六、术后管理（一）生命体征监测术后24小时内密切监测意识、瞳孔、血压、心率、呼吸、血氧饱和度；常规行头颅CT复查，排除颅内出血、脑水肿等并发症；根据脑水肿情况，给予甘露醇、呋塞米等脱水药物治疗。（二）抗癫痫药物管理1.术后继续使用术前有效的抗癫痫药物，维持术前剂量，避免突然停药或换药；术后3~6个月根据癫痫发作情况、脑电图结果，逐渐调整药物剂量，必要时减药或停药。2.预防性使用抗癫痫药物：对于手术范围较大、术中脑电监测提示残留放电的患者，可短期联合使用第二种抗癫痫药物，降低术后早期发作风险。（三）神经功能康复1.术后早期鼓励患者在床上进行肢体活动，预防深静脉血栓形成；根据患者神经功能缺损情况（如语言障碍、肢体运动障碍），制定个性化康复方案，包括语言训练、肢体功能训练、认知训练等。2.定期进行神经心理学评估，监测术后认知功能变化，及时调整康复计划，促进神经功能恢复。（四）随访术后1个月、3个月、6个月、1年及每年进行随访，内容包括癫痫发作情况、抗癫痫药物使用情况、神经功能状态、脑电图复查、头颅MRI复查；记录发作频率、发作形式变化，评估手术疗效，及时处理术后并发症。七、并发症处理（一）早期并发症1.颅内出血：术后出现头痛加重、意识障碍、瞳孔不等大等症状，立即行头颅CT检查；少量出血给予脱水、止血药物治疗，大量出血需紧急开颅清除血肿。2.颅内感染：表现为发热、头痛、颈项强直，脑脊液检查白细胞升高；根据脑脊液细菌培养结果选择敏感抗生素，必要时行腰大池引流术。3.脑水肿：术后常规给予脱水药物治疗，严重脑水肿导致颅内压增高时，可联合使用糖皮质激素，或行去骨瓣减压术。4.神经功能缺损：如语言障碍、肢体偏瘫、视野缺损等，给予营养神经药物、康复训练治疗，多数患者可在术后3~6个月内逐渐恢复。（二）晚期并发症1.癫痫复发：术后癫痫复发患者，需重新评估致痫灶，调整抗癫痫药物治疗，必要时考虑二次手术或神经调控治疗。2.认知功能障碍：主要表现为记忆力下降、语言功能减退，给予认知训练、神经营养药物治疗，多数患者症状可逐渐改善。3.精神行为改变：部分患者术后出现焦虑、抑郁、易怒等精神症状，需进行心理干预，必要时给予精神类药物治疗。八、预后评估（一）疗效评估标准疗效等级发作控制情况完全控制术后无癫痫发作（包括先兆发作）显著改善发作频率减少≥90%部分改善发作频率减少50%~89%无效发作频率减少<50%或无变化（二）影响预后的因素1.病因：海马硬化患者手术疗效最佳，完全控制率可达70%~80%；颞叶结构性病变患者，病变完全切除后疗效较好；特发性颞叶癫痫患者疗效相对较差。2.手术方式：选择性杏仁核海马切除术对认知功能影响较小，而前颞叶切除术疗效更确切，但术后认知功能下