肝硬化腹水诊疗专家共识(2025)中国医师协会肝病专业委员会

肝硬化腹水诊疗专家共识(2025)中国医师协会肝病专业委员会一、前言肝硬化腹水是失代偿期肝硬化最常见的并发症之一，其发生率在肝硬化确诊后10年内超过50%，且与患者病死率密切相关，1年病死率约15%，5年病死率高达44%~85%。本共识基于近年来国内外肝硬化腹水诊疗领域的最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，旨在为临床医师提供规范化、个体化的诊疗指导，以提高肝硬化腹水的诊疗水平，改善患者预后。二、定义与流行病学（一）定义肝硬化腹水指由于肝硬化导致门静脉高压、低蛋白血症等多种因素共同作用，引起腹腔内游离液体的异常积聚，是肝硬化进入失代偿期的标志性事件。根据腹水量可分为少量腹水（仅超声或CT可检测到）、中量腹水（腹部查体可发现移动性浊音）和大量腹水（腹部膨隆，可出现脐疝、呼吸困难等症状）。（二）流行病学全球范围内，肝硬化的年发病率约为100/10万~200/10万，其中约50%的肝硬化患者在确诊后10年内出现腹水。我国是肝病大国，乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝硬化的主要病因，约占肝硬化患者的60%~70%，其次为丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）等。近年来，随着NAFLD的发病率上升，其所致肝硬化及腹水的比例也逐年增加。三、诊断流程（一）病史采集详细询问患者的肝病病史（包括病因、病程、既往治疗情况）、腹水出现的时间、进展速度、伴随症状（如腹胀、腹痛、发热、黄疸、呕血、黑便等）、既往史（如心脏病、肾病、结核病史等）、药物史（如长期使用利尿剂、非甾体类抗炎药等）及饮酒史、家族史等。（二）体格检查重点进行腹部查体，包括观察腹部外形、有无腹壁静脉曲张、脐疝，触诊腹部张力、有无压痛及反跳痛，叩诊移动性浊音、肝脾大小，听诊肠鸣音等。同时注意评估患者的营养状态、黄疸情况、蜘蛛痣、肝掌等肝硬化体征，以及有无下肢水肿、呼吸困难等其他系统受累表现。（三）实验室检查血常规：了解白细胞计数、中性粒细胞比例、血红蛋白及血小板计数，评估感染风险及脾功能亢进程度。肝功能：检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）等，评估肝脏合成功能及肝细胞损伤程度。肾功能：检测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素C等，评估肾功能状态，早期发现肝肾综合征（HRS）。电解质：检测血钾、钠、氯、钙等，监测电解质紊乱，尤其是利尿剂治疗期间。腹水常规+生化：包括腹水白细胞计数、分类、总蛋白、白蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）等，鉴别腹水性质（漏出液、渗出液），判断有无自发性细菌性腹膜炎（SBP）。腹水病原学检查：怀疑SBP时，需行腹水细菌培养及药敏试验；怀疑结核性腹膜炎时，可行腹水抗酸染色、结核分枝杆菌培养或结核菌素试验。肿瘤标志物：如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等，协助鉴别癌性腹水。（四）影像学检查腹部超声：作为首选影像学检查，可明确有无腹水、腹水量，评估肝脏形态、大小、回声，门脉内径，脾大小及有无腹腔占位性病变等。腹部CT/MRI：更清晰地显示肝脏及腹腔病变，尤其是怀疑合并肝癌、门静脉血栓时，可进一步明确诊断。胃镜：评估食管胃底静脉曲张程度，判断出血风险，指导后续治疗。（五）诊断标准1.肝硬化诊断明确：结合病史、体格检查、实验室及影像学检查，符合肝硬化诊断标准；2.存在腹腔积液：经腹部超声、CT或腹腔穿刺证实；3.排除其他原因所致腹水：如恶性肿瘤、结核性腹膜炎、心源性腹水、肾源性腹水等。四、治疗方案（一）一般治疗1.休息与活动少量腹水患者可适当活动，中大量腹水或合并并发症者需卧床休息，以增加肾血流量，改善肾功能。2.饮食管理限制钠盐摄入，每日钠摄入量应控制在2000mg（相当于5g食盐）以内，避免食用腌制食品、酱菜等高钠食物；限制液体摄入，当血钠<125mmol/L时，每日液体摄入量应控制在1000~1500ml。同时保证充足的热量摄入（每日25~35kcal/kg），适量补充优质蛋白质（1.0~1.2g/kg·d），若合并肝性脑病则需适当限制蛋白质摄入。3.营养支持对于营养不良的患者，可给予肠内营养支持，必要时补充复方氨基酸、维生素及矿物质，以改善营养状态，提高机体免疫力。（二）一线治疗1.利尿剂治疗利尿剂是肝硬化腹水的基础治疗药物，常用药物包括螺内酯和呋塞米，两者联合使用可提高疗效，减少不良反应。初始剂量为螺内酯40mg/d+呋塞米20mg/d，根据患者体重、尿量及电解质情况逐渐调整剂量，最大剂量不超过螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d。治疗期间需密切监测体重变化（每日体重减轻0.5~1.0kg为宜）、24小时尿量、电解质及肾功能。2.白蛋白输注对于低蛋白血症（ALB<30g/L）、大量腹腔穿刺放液（LVP）后、合并SBP或HRS的患者，需输注白蛋白，推荐剂量为10~20g/次，每周2~3次，以提高胶体渗透压，减少腹水形成，改善肾功能。（三）二线治疗1.大量腹腔穿刺放液（LVP）适用于中大量腹水患者，尤其是利尿剂治疗无效或不耐受者。每次放液量不超过5000ml，放液后立即输注白蛋白（每放液1000ml输注白蛋白8~10g），以预防循环功能障碍。对于顽固性腹水患者，可考虑重复LVP或留置腹腔引流管。2.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）适用于顽固性腹水、反复LVP无效或合并难治性静脉曲张出血的患者。TIPS可有效降低门静脉压力，减少腹水生成，但可能增加肝性脑病的发生风险，术前需严格评估患者的肝功能及脑功能状态。（四）三线治疗1.肝移植是肝硬化腹水最根本的治疗方法，适用于终末期肝硬化患者，尤其是合并顽固性腹水、HRS、反复SBP等并发症的患者。肝移植可显著提高患者的长期生存率，5年生存率可达70%~80%。2.新型治疗方法近年来，干细胞治疗、血管活性药物（如特利加压素）、新型利尿剂（如托伐普坦）等在肝硬化腹水的治疗中显示出一定的疗效，但仍需更多循证医学证据支持其临床应用。五、特殊情况处理（一）顽固性腹水顽固性腹水指对限制钠盐摄入和大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d）治疗无效，或治疗性腹腔穿刺放液后短期内复发的腹水。治疗方案包括重复LVP联合白蛋白输注、TIPS、肝移植，同时可考虑使用血管活性药物（如特利加压素）改善肾功能。（二）自发性细菌性腹膜炎（SBP）SBP指肝硬化腹水患者腹腔内发生的自发性细菌感染，诊断标准为腹水白细胞计数>250×10^6/L，中性粒细胞比例>50%，或腹水细菌培养阳性。治疗首选第三代头孢菌素（如头孢噻肟），疗程5~7天，同时输注白蛋白（第1天1.5g/kg，第3天1.0g/kg）以降低病死率。（三）肝肾综合征（HRS）HRS指肝硬化患者在无明确肾损伤病因的情况下出现的急性肾功能衰竭，分为1型（快速进展型）和2型（缓慢进展型）。治疗包括血管活性药物（特利加压素联合白蛋白）、TIPS，必要时行肝移植。1型HRS患者可考虑行肾脏替代治疗（如血液透析）过渡至肝移植。（四）肝性胸水肝性胸水指肝硬化患者出现的胸腔积液，多发生于右侧胸腔。治疗方法包括限制钠盐摄入、利尿剂治疗、胸腔穿刺抽液，严重者可考虑TIPS或胸腹腔分流术。六、随访与监测（一）随访频率治疗初期（1~2周）每周随访1次，病情稳定后每2~4周随访1次，出现并发症或病情变化时及时就诊。（二）监测指标随访期间需监测体重、腹围、24小时尿量、肝功能、肾功能、电解质、血常规、腹水常规及生化（必要时）等指标，评估治疗效果，及时调整治疗方案。（三）患者教育向患者及家属普及肝硬化腹水的相关知识，指导其进行饮食管理、体重监测，告知利尿剂的使用方法及不良反