新生儿气胸超声诊断和超声监测下胸腔穿刺治疗术国际专家共识与建议解读全文

最新：新生儿气胸超声诊断和超声监测下胸腔穿刺治疗术国际专家共识与

建议解读(全文)

气胸(PrlellmOthOraX)是新生儿常见紧急、甚至危害其生命安全的全球性危

重疾病，需要给予快速、准确诊断和及时有效的胸腔穿刺治疗:123,41o长期以

来，气胸的诊断主要依赖胸部X线，程度较重者须在特定穿刺点行胸腔穿刺治疗

术或闭式引流术。近年来，超声已成功用于新生儿肺脏疾病的诊断和鉴别诊断,

甚至在个别开展较好的单位，肺脏超声(lUngultrasound,LUS)已完全替代X线

在新生儿病房内常规开展[5,6]o来自循证医学的证据显示LUS诊断气胸的敏

感性、特异性和准确性均优于传统胸部X线[7],而在超声监测下指导气胸的

胸腔穿刺治疗则更具有突出优势[8,9]o为此，世界重症超声联盟中国联盟、

中国重症超声学院和全国新生儿肺脏超声培训基地共同组织了来自十余个国家

的30余位在肺脏超声领域有较多研究和丰富经验的新生儿、超声和重症医学专

家，经过近2年的反复讨论和修订，于2020年3月正式发布了《新生儿气胸超

声诊断和超声监测下胸腔穿刺治疗术国际专家共识与建议》(简称《共识与建议》)

[10],以有助于对新生儿气胸的更好管理及改善预后。为便于该技术更好地在

国内开展和应用，本文对该《共识与建议》的要点予以简要介绍和解读。

1LUS诊断气胸相关术语[U,12,13]

1.1胸膜线(PleUralline)与肺滑动征(lUngsliding)

胸膜线是由于胸膜与肺表面界面声阻抗差异所形成的强回声反射，在超声下

呈光滑、清晰、规则的线性高回声。当探头与肋骨垂直扫描时，在实时超声下于

胸膜线处可见脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生一种水平方向的相对

滑动，称为肺滑动征(肺滑)。

1.2A线(AMne)

当声束与胸膜垂直时，因混响效应形成多重反射而产生的一种与胸膜线平行

的线性高回声伪像，超声下位于胸膜线下方，呈一系列与之平行的光滑、清晰、

规则的线性高回声，彼此间距相等，回声在肺野内由浅入深逐渐减弱至消失C

1.3B线(BJine)

起始于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部、直达扫描屏幕边缘的

线性高回声伪像，称为B线。

1.4竹节征(bamb。。sign)

在B型超声下，胸膜线与A线均呈光滑、清晰、规则的线性高回声，二者等

间距平行排列，形成一种类似竹节样表现的超声征象，称为竹节征。1.5沙滩征

(SandbeaChSign)与平流层征(StratOSPheresign)

在M型超声下，可见由胸膜线上方波浪线样的线性高回声、胸膜线及胸膜线

下方由肺滑产生的均匀颗粒样点状回声共同形成的一种类似海滨沙滩样表现的

超声征像，称为沙滩征或海岸征(SeaShOresign)。当肺滑消失时，则胸膜线下

方的颗粒样点状回声被一系列平行线所替代，此超声征象称为平流层征或条形码

征(barcodesign)0

1.6肺点(lilngpoint)

在实时超声下，随着肺脏呼吸运动于胸膜线处可见肺滑存在与肺滑消失交替

出现的分界点，称为肺点。可准确定位局灶性气胸1时气体边界所在的位置。

1.7肺岛(SParedareas)

两侧被较多B线包绕、中间至少有一个肋间隙区域内胸膜线与A线清晰显示

的超声征象，称为肺岛。

2仪器准备与调节[11,12,13]

2.1探头选择与消毒

与成人使用低频凸阵探头不同，新生儿肺脏超声检查宜选择频率在10.0MHZ

以上的高频线阵探头;每次检查前后均应对探头和操作者的手部进行消毒，以防

止院内或交叉感染；检查感染性或传染性疾病患儿时尤应注意。

2.2仪器预设与调节

虽然LUS已被国内外医护人员广泛接受和认可，但仍系一项新技术，目前的

超声仪器中尚没有预先设置好适合肺脏检查的预设条件。因此，操作者可以先选

择适合小器官(如甲状腺)检查的条件，扫描深度调整至4s5cm。把聚焦点数目

调整为1~2个，并使之靠近胸膜处，因为A线是由胸膜线反射形成的伪像，当

聚焦点靠近胸膜时，不但胸膜线显示清晰，A线显示也较为清晰；除胸膜绩口A

线外，B线也是LUS检查需要重点观察的超声征象之一，选择基波成像可以使

A线和B线显示更为清晰。

3患儿体位与肺脏分区

3.1患儿体位

实施LUS检查或胸腔穿刺术时，可置患儿于任何便于操作而又能保证患儿

安全的体位，如仰卧、侧卧或俯卧位等。可适当抬高患儿上半身，以便于发现气

胸和实施胸腔穿刺术。操作过程中尽可能保持患儿安静，但并不建议给婴儿使用

镇静剂，必要时可以使用安慰奶嘴。

3.2肺脏分区

通常采用6区或12区分区法。即以腋前线和腋后线为界，把每侧肺脏分成

前胸、侧胸（腋下）和背部3个区域，两侧肺脏即被分成6个区域；再以两侧乳

头连线为界，把肺脏分成上下两个肺野，从而双侧肺脏被分成12个区域。分区的

目的是为了提醒操作者在进行LUS检查时应严谨规范、全面细致，以防止遗漏

或误诊，对怀疑气胸者尤为重要。

4检查程序

4.1B型超声扫查

是肺部疾病包括气胸诊断最重要的扫查模式。首先将探头与肋骨垂直进行垂

直扫描，然后将探头旋转90。沿着肋间隙进行平行扫描。观察胸膜线、A线和B

线是否存在，同时在实时超声下观察是否存在肺滑和肺点。无论垂直或平行扫描,

均遵循从上到下、从内到外的顺序。其中垂直扫查最重要，但平行扫查往往更有

助于发现轻-中度气胸时的肺点。

4.2M型超声扫查

通常，B型超声即可对气胸作出明确诊断。但初学或经验不足者或在B型超

声下难以定论时，可在完成B型超声扫查后，借助M型超声进一步确诊。在进

行M型超声检查时，宜将取样线置于在B型超声下肺滑消失的部位或者可疑肺

点的部位进行扫查。

5新生儿正常LUS表现

新生儿正常肺脏在B型超声下呈竹节征（胸膜线与A线均呈光滑、清晰、规

则的线性高回声，二者等间距平行排列，A线回声在肺野内由浅入深逐渐减弱至

最后消失），在M型超声下呈沙滩征，实时超声下肺滑存在（图I）。生后3~7

d以内的新生儿可见少许B线，7d以后仍见B线属不正常。

图1

新生儿正常肺脏超声表现

需要注意的是，气胸在B型超声下也表现为竹节征，因此，仅靠竹节征不能

认定为肺脏正常。同样,只要肺滑存在（如正常、肺水肿、肺实变等），肺脏在

M型超声下即表现为沙滩征，因此，M型超声下呈沙滩征也不能认定为正常。需

要上述判定正常的各种超声征象均存在，才能认为正常。

6气胸的超声诊断

我们长期临床应用经验和来自循证医学的研究证据，均表明超声诊断气胸较

传统胸部X线更为准确可靠[7,14,15]oLUS诊断气胸的敏感性高达

91%,而传统胸部X线仅为39.8%〜50.4%[7,14];以胸部CT检查为“金

标准”的对照研究（动物实验），结果也显示在诊断轻度或少量气胸方面LUS显

著优于X线[15]o因此，建议用LUS替代X线，常规用于新生儿气胸

的诊断和鉴别诊断［5］。其中，最需与气胸鉴别的疾病是肺大泡，后者肺滑并

不消失，据此可与气胸鉴别［16］o

LUS诊断气胸，主要依据以下征象：（1）肺滑消失：实时超声下而滑消失

是LUS诊断气胸最重要的征象，如存在可基本除外气胸。（2）存在胸膜线与A

线：否则，可基本除外气胸。（3）无B线：如存在，也可基本排除气胸。（4）

肺点：是较具特异性的气胸超声征象，实时超声下存在肺点则提示为轻-中度气

胸；否则可能为重度气胸。（5）M型超声：通常情况下，B型超声就能够对气

胸作出明确诊断，必要时可行M型超声进一步确认，如在M型超声下呈现平流

层征或可见肺点，则可进一步确认为气胸。简而言之，即在B型超声下呈竹节

征、M型超声下呈平流层征、实时超声下肺滑消失即可确诊气胸；如存在肺点则

多为轻-中度气胸、否则可能为重度气胸（圄2、=3）。读者也可参照气胸超声诊

断流程图所提供的流程进行诊断（图4）。

图2

气胸的超声表现

图3

气胸的超声表现

Ms展二■

不存在VttlXW

aHtfxMppA-HE除降气.

气胸超声诊断流程图[10,11]

7气胸程度的判定

LUS诊断气胸简单易学，但若要准确判断气胸的程度则有一定困难。

要结合特定体位、根据气胸的超声表现判断气胸程度：⑴轻度气胸：仰卧位时,

气胸的超声征象仅存在于前胸部；肺滑消失的范围小于整个肺野的50%;容易发

现肺点；如存在肺岛，则更肯定为轻度气胸（圜2、=5）;（2）中度气胸：仰卧

位时，在前胸和侧胸部位均可见气胸的超声征象，肺滑消

失的范围超过整个肺野的50%;能够发现肺点（圄§；（3）重度气胸：在前

胸、腋下和背部均可发现气胸的超声征象，所有部位肺滑消失，没有肺点（图3）。

图5

轻度气胸的超声表现

图6

中度气胸的超声表现[10]

在实际工作中需要注意，超声下发现肺岛时应注意轻度气胸的可能；但肺岛

并非气胸的特异性征象，故发现肺岛不能肯定气胸的诊断，中间胸膜线与A线清

晰显示的区域也可能为正常。此时，需要在实时超声下观察是否存在肺滑，如肺

滑存在则可能为正常，否则可能为气胸。此外，当超声发现肺岛并确认为气胸时，

在超声影像上存在两个肺点，但并非双肺点(doublelungpoint)。双肺点是由于

病变程度或性质不同，在肺脏的上下肺野之间所形成的一个鲜明分界点口刀。因

此，肺点与双肺点有着本质的不同，二者是在实际工作中经常被误解的概念，需

要注意区别(图Z:双肺点)。

图7

双肺点

8超声监测下气胸胸腔穿刺治疗术

8.1胸腔穿刺术指征

本《共识与建议》胸腔穿刺术的指征如下：Q）重度气胸：需要立即实施胸

腔穿刺术；⑵中度气胸：应尽快实施胸腔穿刺术；（3）轻度气胸：通常不需要

行胸腔穿刺术，可待其自然吸收”旦如原发病较重、患儿呼吸困难明显或进行，

性加重，则可行胸腔穿刺术。对于具体气胸患儿，尤其是轻度气胸者是否需要实

施胸腔穿刺术、采取何种形式的引流（如简易胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术）及

引流持续时间,不同医师会有不同观点口8],因此，结合患儿的临床表现即呼吸

困难程度进行决策非常重要。《共识与建议》推荐穿刺时，宜首选静脉留置针行

简易胸腔穿刺术；如简易胸腔穿刺术后气胸反复发生，则可能为张力性气胸或原

发病较重，可改为持续胸腔闭式弓I;林。

8.2确定最佳穿刺点和患儿体位

气胸确诊后，选择在超声引导下呈以下表现的部位为穿刺点：（l）B型超声

下胸膜线和A线清晰显示的肋间隙；（2）M型超声下呈平流层征的肋间隙；（3）

实时超声下肺滑消失的肋间隙。根据确定的穿刺点位置，将患儿置于合适体位如

仰卧、侧卧或俯卧位，可适当抬高上半身以利于气体引流。

成功实施胸腔穿刺术的关键步骤是准确诊断气胸的存在和准确确定穿刺点位

置"操作者应熟练掌握肺脏疾病超声诊断、尤^是气胸超声诊断技术和熟练掌握

胸腔穿刺技术。在超声监测下的胸腔穿刺术，与传统依赖X线诊断时代的特定体

位、特定穿刺点（如仰卧位、锁骨中线第2肋间隙）的穿刺有显著不同；在超声

监测下的胸腔穿刺没有固定的体位和穿刺点，患儿可以仰卧、侧卧或者俯卧，穿

刺点可以是气体所在的任何最佳位置。穿刺过程中应注意无菌操作，穿刺前局部

消毒、戴无菌手套、必要时铺无菌

孔巾。穿刺术中需有一名助手协助并应给予患儿心电监护，严密观察患儿生命体

征及经皮血氧饱和度变化直至气体完全抽出；穿刺抽气速度应保持匀速，不可过

快以免引起血流动力学的剧烈波动。穿刺后立即复查LUS了解穿刺效果和肺复

张情况，如超声显示气体完全吸收、肺脏完全复张，可停止穿刺或及时拔除引流

管而少有需要夹闭引流管继续观察的情况，此与以往在X线监测下的拔管流程

有明显不同。

较之传统胸部X线检查，LUS诊断气胸更为准确可靠，且使患儿避免了反

复暴露于射线