强直性脊柱炎诊疗规范要点更新

最新：强直性脊柱炎诊疗规范要点更新

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯能髓关节、脊

柱、脊柱旁软组织及外周关节，常见的临床表现包括早期的能髓关节炎、

附着点炎及晚期的竹节样改变。AS的总体发病率大约0.3%左右。

为了规范AS的诊断和病情评估、实现临床合理用药及提高患者生活质

量的目的，中华医学会风湿学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础

上，制定了《强直性脊柱炎诊疗规范》。

AS的临床表现

1.腰背疼痛

与一般的机械性背痛相反，AS通常表现为炎性背痛。患者可能出现半

夜痛醒、翻身困难，晨起或久坐后起立时下腰部僵硬明显症状，但活动

后减轻。

2.附着点炎

附着点炎是AS的典型特征，表现为附着点疼痛、僵硬和压痛，通常无

明显肿胀。

跟腱附着点炎症时，肿胀可能是突出特征。

除跟腱附着点外，足底筋膜、骸骨、肩部、肋软骨连接、胸骨胸骨柄关

节、胸锁关节及髓上崎等处附着点部位的压痛常提示附着点炎。

3.外周关节受累

常见的脊柱外表现以下肢为主的非对称性关节肿胀、疼痛及活动受限。

多数呈良性病程，预后较好，少见残疾。

部分先出现外周关节受累症状数年后才出现脊柱受累（腰背痛症状。

额关节外关节炎/痛症状多为间歇性，症状较轻。

4.眼部受累

见于25%~35%的AS患者，致残率高。

约94%出现在5年内，单侧多见。表现为腹股沟、腕部疼痛及关节活

动受限，负重体位疼痛加重。

病情进展会导致嵌部屈曲挛缩，早发AS、附着点病变的患者能部受累

可能更严重。

约30%的醺关节受累者最终发生骨性强直,是致残的重要原因。

5.AS关节外表现

葡萄膜炎、银屑病及炎症性肠病。

6.神经系统表现

压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位及马尾综合征（可

引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失）。

7.其它

肺上叶纤维化、主动脉瓣关闭不全及传导障碍和肾淀粉样变及IgA相

关肾病。

一般辅助性检查和诊断性检查

一般辅助性检查：

多数活动性AS急性期患者可出现炎性指标升高，表现为红细胞沉降率

（ESR）t；（:反应蛋白（CRP）to

Schober试验

于双器后上棘连线中点上方垂直距离10cm处做出标记,然后嘱患者

弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度。健康人移动增加距离在

5cm以上，脊柱受累者则增加距离小于4cm。

骨盆按压

患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起靓骼关节疼痛。

Patrick试验

患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置至对侧伸直的膝上。检查者用一只

手下压屈曲的膝（此时貌关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手

压对侧骨盆，可引出对侧舐骼关节疼痛则为阳性。有膝或骰关节病变者

亦不能完成〃4〃字试验。

2、X线：

能器关节X线改变具有确诊意义。

典型舐骼关节炎的X线表现

软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊、骨密度增高、关节融合。

附着点炎的典型X线表现

a.骨质糜烂（骨盆耻骨联合/坐骨结节）

b.邻近骨质的反应性硬化/绒毛状改变

c.新骨形成

脊柱X线片的典型表现

椎体骨质疏松、椎体方形变、椎小关节模糊、椎旁韧带钙化、骨桥形

成。

终末期X线表现

广泛而严重的对称性骨骨桥、"竹节样脊柱"。

3、CT检查:

具有结构性改变（侵蚀、硬化和强直）显示更清晰的优势。

4、核磁检查：

可显示急性炎症性改变和结构损伤改变，更早发现能器关节病变；舐骼

关节向前倾斜，MRI图像冠状斜切面。

分类诊断标准

1、1984年修订的AS纽约标准

下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；一临床

表现

腰椎在前后和侧屈方向活动受限；

胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常参考值；

双侧能髓关节炎n~iv级,或单侧能器关节炎印〜iv级。-x线

如患者符合第4条,并符合第1~3条中的任意1条可诊断AS0

欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）分类标准：

炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并符合下述任意1

项，可诊断SpA:

阳性家族史；

银屑病；

炎症性肠病；

关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；

双侧臀部交替疼痛；

附着点炎；

觎髓关节炎。

3、2009年ASAS中轴型SpA分类标准：

起病年龄＜45岁和腰背痛＞3个月的患者加上符合下述中1项标准：

影像学提示舐器关节炎,加上21个下述SpA特征;

HLA-B27阳性，加上22个下述其他SpA特征。

影像学提示舐髓关节炎：（两条满足一条）

MRI提示舐髓关节活动性（急性）炎症,高度提示与SpA相关的舐器

关节炎

明确的舐骼关节炎影像学改变（根据1984年修订的AS纽约标准）

4、2009年ASAS中轴型SpA分类标准：

SpA特征包括：

炎性背痛；

关节炎；

附着点炎(跟腱)；

眼葡萄膜炎；

指/趾炎;

银屑病；

克罗恩病/溃疡性结肠炎；

对NSAIDs反应良好；

SpA家族史;

HLA-B27阳性;

CRP升高。

5、2011年ASAS外周型SpA分类标准：

无炎性背痛、存在外周关节炎、附着点炎或指/趾炎任一项，加上下述

其一，可确诊为外周型SpA。

(1)下述任意一项SpA临床特征：

①葡萄膜炎

②银屑病

③克罗恩病/溃疡性结肠炎

④前驱感染

⑤HLA-B27阳性

⑥影像学提示能器关节炎

(2)下述至少两项SpA临床特征：

①关节炎

②附着点炎

③指(趾)炎

④炎性背痛既往史

⑤SpA家族史

治疗方案

1、治疗目标

缓解症状和体征：应达到临床缓解或低疾病活动度。ASAS建议：

ASDAS<2.1分，最好<1.3分，消除/最大程度减轻症状，如背痛、晨

僵和疲劳。

恢复躯体功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活

动能力和工作能力。

防止关节损伤：防止累及骸及中轴新骨形成、骨性强直和脊柱变形。

防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。

提高生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。

2、治疗方案

AS尚无根治方法，建议非药物+药物+手术=综合治疗。

01、非药物治疗：

患者教育不可缺少：长期计划应包括患者的社会心理和康复的需要。

保持正确站立/坐位姿势：稍硬的床垫，仰卧位睡眠。矮枕头，胸/颈椎

受累应停用枕头。

合理坚持体育锻炼：推荐每天进行关节活动度训练/牵拉练习；每周进

行3次中等强度有氧训练，每次30min;每周进行至少2次包含全身

大肌肉群的肌肉力量训练

物理治疗：对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。

戒烟：吸烟是功能预后不良危险因素之一。

02、药物治疗：

01、NSAIDs:

可迅速改善症状，对/晚期AS症状治疗均为首选。

种类繁多，疗效大致相当。

不良反应多见胃肠不适，少数可引起溃疡。

选用一种NSAIDs,通常需用最大剂量,不建议使用之2种NSAIDso

持续规则使用稳定剂量至少2周，评估疗效。2~4周疗效不明显，应

改用其他不同类别的NSAIDso

通常建议在当前药物治疗剂量下较长时间持续使用应监测药物不良反

应并及时调整。

02、生物DMARDs:

目前可供选择的生物DMARDs:肿瘤坏死因子（TNF）a抑制剂、白细

胞介素（IL）・17抑制剂

应用生物DMARDs指征：应用至少2种NSAIDs治疗超过4周，

症状仍未缓解和/或出现不良反应，ASDAS>2.1/Bath强直性脊柱炎

疾病活动指数（BASDAI）>4O

主要TNF抑制剂用法用量：

依那西普：25mg,每周2次（间隔72-96h）或50mg每周1次，

皮下注射。

英夫利西单抗：首剂5mg/kg,d2w/d6w/以后每6w各给予1次相

同剂量，静脉注射（输注时间22h）。

阿达木单抗：40mg,每2周1次，皮下注射。

TNF抑制剂不良反应：

主要的不良反应为输液反应或注射部位反应。

机会感染增加，常见呼吸道感染和结核/HBV等。

脱髓鞘病、狼疮样综合征及心衰加重罕见。

治疗前结核筛查可降低治疗相关的结核发病率。

要定期复查血常规、尿常规、肝肾功能等。

启动治疗前：

在开始生物DMARDs治疗前，需筛查肺结核、乙型肝炎病毒（HBV）、

丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）（在高危人群中），

并治疗潜伏性结核及预防性治疗慢性乙型肝炎病毒感染。

生物DMARDs药物效果评估：

评估时间：治疗至少12周

评估标准：AASDAS>1.1分;ABASDAI>2.0,如未达标，应平衡潜在

风险和获益，与患者共同决定是否继续进行DMARDs治疗。

注意：一种TNFi失败，换第二种生物DMARDs，可能有效，疗效水平可

能低于第一种，需重新评估治疗指征是否正确。对第一种TNFi治疗无反

应,换用另一种类止-17抑制剂可能更加合理。

生物DMARDs减停：

如果患者病情持续缓解，可考虑减量。

完全停用有高比例的复发，建议非常缓慢减量，并维持病情缓解。

可通过减少药物剂量或延长用药间隔来完成减量，尚无证据显示哪种方

法更好。

03、传统合成DMARDs:

目前未证实传统合成DMARDs对AS的中轴病变有效，但可尝试，

①柳氮磺毗咤：

可改善AS外周关节炎。

推荐用量为每日2.0g,分2~3次口服，维持1~3年，不建议增加剂

量。

起效缓慢,抗炎作用较弱，可选用1种起效快的NSAIDs与其并用。

不良反应包括消化、皮疹、血c减少、头痛/晕、男性精子减少（停药

可恢复）。

磺胺类药物过敏者禁用。

②其他传统合成DMARDs药物：

沙利度胺：

可显著改善部分难治性AS男性患者的临床症状、ESR和CRP。

初始剂量50mg/晚，每