医学26年：输血不良反应处理要点 查房课件

1输血不良反应的基础概念与分类演讲人输血不良反应的基础概念与分类01输血不良反应的规范处理要点02常见输血不良反应的识别要点03输血不良反应的核心预防要点04目录医学26年：输血不良反应处理要点查房课件各位住院医师、进修医师、实习医师，大家好，今天我们科晨间教学查房的核心内容是输血不良反应的临床处理要点。我从医26年，一直在临床一线工作，见过太多因及时识别、规范处理转危为安的案例，也亲历过因延误识别、处理不当导致的不良预后，输血安全直接关系患者生命安危，而输血不良反应的处理是输血安全的核心环节。今天我们从基础概念到临床实践，循序渐进梳理相关要点。01输血不良反应的基础概念与分类1定义输血不良反应指受血者在输血过程中，或输血结束后一定时间窗内，发生的用原有基础疾病无法解释的新发症状或体征。这里我要特别提醒大家，不要误认为不良反应只发生在输血当时，部分严重不良反应可发生在输血后数天甚至十余天，我2018年曾主管过一例胃肠道肿瘤术后输血的老年患者，输血后第7天复查发现血红蛋白较输血后第2天下降了30g/L，同时出现巩膜黄染，最终确诊为迟发性溶血性输血反应，若非及时排查很容易漏诊，这也是很多年轻医师容易忽略的点。2临床常用分类临床我们通常按照发生时间和发病机制分为两类，便于快速判断：2临床常用分类2.1.1急性输血不良反应指输血开始后24小时以内发生的不良反应，多数起病急骤，病情凶险，需要立即处理。2临床常用分类2.1.2迟发性输血不良反应指输血开始24小时以后发生的不良反应，起病隐匿，容易漏诊。2临床常用分类2.2.1免疫相关性输血不良反应为机体抗原抗体免疫反应介导，是临床最常见、多数病情凶险的类型，主要包括急性溶血性输血反应、迟发性溶血性输血反应、发热性非溶血性输血反应、过敏反应、输血相关急性肺损伤、输血相关移植物抗宿主病等。2临床常用分类2.2.2非免疫相关性输血不良反应为非免疫因素介导，主要包括输血相关循环超负荷、血液细菌污染反应、枸橼酸钠中毒、低体温、高钾血症、输血传播病原体感染等。梳理完基础概念和分类，接下来我们进入临床实践的第一个核心环节：常见输血不良反应的识别要点，只有快速准确识别，才能为后续处理争取时间。02常见输血不良反应的识别要点1急性免疫相关性不良反应识别1.1急性溶血性输血反应这是目前已知死亡率最高的输血不良反应，多数为ABO血型不合导致，我刚参加工作第3年就亲历过一起因标本贴错标签导致的ABO不合输血，患者仅输注10ml红细胞就出现剧烈寒战、腰痛、血压下降，印象极其深刻。识别要点为：多数在输血早期（输注数十毫升血液即可发病）出现寒战、高热、腰部剧痛、血红蛋白尿、伤口不明原因渗血不止，严重者迅速出现低血压休克、DIC；全麻状态下的患者因无法主诉不适，往往仅表现为不明原因的伤口渗血和血压下降，需要特别警惕。1急性免疫相关性不良反应识别1.2发热性非溶血性输血反应这是临床最常见的急性输血不良反应，发生率约1%~3%，多见于反复输血、恶性肿瘤化疗后的患者。识别要点为：输血过程中或输血结束后1~2小时内体温升高≥1℃，排除溶血、细菌污染、患者原有感染等其他致热原因，无溶血相关证据，多数预后良好。1急性免疫相关性不良反应识别1.3输血相关过敏反应根据严重程度分为两级，轻度仅表现为输血过程中出现皮肤瘙痒、散在荨麻疹；重度可快速进展为过敏性休克、喉头水肿，多见于IgA缺乏的患者，识别不难，但进展快，需要警惕。1急性免疫相关性不良反应识别1.4输血相关急性肺损伤该病曾经临床漏诊率很高，我10年前遇到过一例输注单采血小板后发病的患者，最初误判为急性左心衰，差点延误处理。识别要点为：输血结束后6小时内出现急性进行性呼吸困难，低氧血症，胸部影像学提示双肺弥漫浸润影，无原发心肺疾病，排除心功能不全，中心静脉压通常不升高。2迟发性免疫相关性不良反应识别2.1迟发性溶血性输血反应多由既往输血致敏后再次输血产生二次免疫应答导致，多于输血后3~10天发病，识别要点为：不明原因的发热、贫血加重、巩膜黄染，可出现轻度血红蛋白尿，症状多较急性溶血缓和，但容易漏诊，凡是输血后一周左右出现不明原因血红蛋白下降、黄疸，都要常规排查该病。2迟发性免疫相关性不良反应识别2.2输血相关移植物抗宿主病该病少见但死亡率超过90%，多见于免疫功能缺陷患者、接受近亲输血的患者。识别要点为：输血后1~2周出现不明原因的皮疹、发热、腹泻、肝酶升高、全血细胞减少，需要和药物皮疹、感染性腹泻鉴别。3常见非免疫相关性不良反应识别3.1输血相关循环超负荷多见于老年患者、儿童、原有心功能不全的患者，多因输血速度过快、输血量过大导致。识别要点为：输血后短时间内出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、双肺湿啰音，中心静脉压升高，胸部影像学提示心影增大、肺淤血，和输血相关急性肺损伤的核心区别是容量负荷升高。3常见非免疫相关性不良反应识别3.2血液细菌污染反应多因采血过程中污染、血制品保存不当导致，输入被细菌污染的血制品后，患者可立即出现剧烈寒战高热，快速进展为感染性休克、DIC，即使输注少量血制品也可发病，病情凶险。3常见非免疫相关性不良反应识别3.3枸橼酸钠中毒多见于大量输血（24小时内输注超过自身循环血量的血液）的患者，因枸橼酸钠在肝脏代谢减慢，结合血钙导致低钙血症。识别要点为：大量输血过程中出现口周麻木、手足抽搐、心率增快、QT间期延长，严重者可出现低血压、心律失常。识别是处理的前提，快速准确识别后，规范的处理是改善预后的核心，接下来我们重点梳理不同场景下输血不良反应的处理要点。03输血不良反应的规范处理要点1通用处理原则无论怀疑哪一类输血不良反应，都要第一时间遵循以下通用原则处理：1通用处理原则1.1立即停止输血，保留静脉通路这是第一步，没有任何例外，只要高度怀疑输血相关不良反应，无论病情轻重，都要立即停止输注，更换生理盐水维持静脉通路开放，我见过不少临床医师因患者症状轻微犹豫停输，导致病情进展，这个教训一定要记住。1通用处理原则1.2立即上报并留存标本第一时间通知值班上级医师和输血科，完善患者生命体征记录，保留剩余未输注的血制品、输血管路，一并送输血科进行病因排查，同时抽取患者血标本送输血科复核血型、交叉配血、检测游离血红蛋白。1通用处理原则1.3即刻生命支持立即给予吸氧，持续监测心率、血压、血氧饱和度、尿量，对生命体征不稳定的患者尽快建立第二路静脉通路，为后续用药做好准备。2不同类型不良反应的特殊处理要点2.1急性溶血性输血反应该病进展快死亡率高，需要争分夺秒处理：①抗休克治疗：快速输注晶体液、胶体液扩容纠正低血压，必要时给予血管活性药物维持组织灌注；②防治急性肾损伤：这是改善预后的关键，尽早给予碳酸氢钠碱化尿液，避免血红蛋白结晶堵塞肾小管，在充分扩容基础上给予利尿剂利尿，保证尿量每小时在100ml以上，出现少尿、无尿、高钾血症时，及时启动血液净化治疗；③防治DIC：早期怀疑DIC时尽早给予小剂量肝素干预，存在凝血因子消耗时及时补充冷沉淀、血小板等凝血物质；④严重病例可考虑换血治疗，清除游离抗体和游离血红蛋白。我亲历的那例ABO不合病例就是遵循上述流程处理，最终患者抢救成功，没有遗留肾功能损伤。2不同类型不良反应的特殊处理要点2.2发热性非溶血性输血反应首先完善相关检查排除急性溶血、细菌污染反应后，体温超过38.5℃给予退热药物对症处理，寒战发作时注意保暖，多数症状可在1~2小时内缓解，不需要特殊后续处理。2不同类型不良反应的特殊处理要点2.3过敏反应轻度过敏仅表现为荨麻疹、瘙痒者，可减慢输血速度，给予抗组胺药物或糖皮质激素对症处理，症状缓解后可继续输注；重度过敏出现过敏性休克、喉头水肿者，立即停止输血，第一时间肌注肾上腺素，给予糖皮质激素、抗组胺药物，喉头水肿严重者尽早行气管切开，同时积极抗休克治疗。2不同类型不良反应的特殊处理要点2.4输血相关急性肺损伤该病无特效治疗，以呼吸支持为主，立即停止输血，给予高流量吸氧，低氧血症无法纠正者尽早行气管插管机械通气，维持氧合，多数患者经支持治疗3~7天后肺损伤可完全恢复，需要注意的是不要误判为心衰过度使用利尿剂，避免加重循环不稳定。2不同类型不良反应的特殊处理要点2.5输血相关循环超负荷立即停止输血，嘱患者取半坐位，给予吸氧，快速给予利尿剂、扩血管药物降低容量负荷，合并心功能不全者给予强心药物，严重病例可考虑静脉放血减少循环血量，改善症状。2不同类型不良反应的特殊处理要点2.6迟发性溶血性输血反应症状轻微、血红蛋白下降不明显者，仅需密切监测血常规、肝肾功能、凝血功能即可，贫血严重者输注交叉配血相合的红细胞，少数发生严重溶血的患者按照急性溶血性输血反应处理。2不同类型不良反应的特殊处理要点2.7细菌污染反应立即停止输血，尽早经验性应用广谱大剂量抗生素，同时抽取患者血培养和剩余血制品行细菌培养，积极抗休克治疗，防治DIC和多器官功能衰竭。2不同类型不良反应的特殊处理要点2.8枸橼酸钠中毒立即给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙静脉推注补充钙剂，大量输血时常规每输注1000ml枸橼酸钠保存的血液，补充1g葡萄糖酸钙，用药后监测血钙水平调整剂量。处理是补救手段，临床工作中我们始终要坚持防大于治的原则，通过规范的预防措施，从源头降低输血不良反应的发生风险。04输血不良反应的核心预防要点1严格把控输血指征这是最根本的预防措施，临床工作中要严格遵循成分输血原则，能不输就不输，能少输就少输，缺什么补什么，避免不必要的异体血液暴露，从源头降低不良反应风险。2严格落实核心核对制度ABO血型不合溶血绝大多数是人为差错导致，因此采血、配血、发血、输血各个环节都要严格落实三查七对，每一步都要双人核对，杜绝标本错贴、发血错发、输血错输的人为差错。3高危患者个体化预处理对既往有输血不良反应史的患者，输血前可预先给予抗组胺药物、糖皮质激素预防，反复发生发热性非溶血性反应的患者输注去白细胞血制品，IgA缺乏患者输注洗涤红细胞。4特殊人群调整输血方案老年、心功能不全患者输血时减慢输注速度，小剂量分次输注，避免循环超负荷；大量输血时常规预防性补充钙剂，监测电解质和凝血功能；免疫功能缺陷、需要输注近亲血液的患者，输注辐照血液制品，预防输血相关移植物抗宿主病。今天我们从基础概念、识别要点、处理规范到预防措施，系统梳理了输血不良反应的临床处理要点，这也是我从医26年一线临床经验的总结。输血