医保基金使用专项整治工作方案(2026年)

医保基金使用专项整治工作方案(2026年)为深入贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，持续保持打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全，保障人民群众合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省关于深化医保制度改革的有关要求，结合当前医保基金监管面临的新形势、新挑战，特制定本专项整治工作方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，把维护医保基金安全作为首要任务。坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则，聚焦医保领域违法违规突出问题，综合运用协议管理、行政监管、司法打击、信用管理等多种手段，深化“三医联动”改革，健全长效监管机制，坚决堵塞监管漏洞，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，促进医疗保障制度健康可持续发展。（二）工作原则1.坚持问题导向。聚焦群众反映强烈的痛点、难点、堵点问题，重点打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为，着力解决医保基金使用中的深层次矛盾。2.坚持数据赋能。强化大数据赋能监管，充分运用智能监控、反欺诈数据模型等信息化手段，实现精准筛查、精准打击，提升监管效能。3.坚持部门协同。加强医保、卫健、公安、市场监管、药监等部门的协调联动，完善行刑衔接、行纪衔接机制，形成监管合力。4.坚持标本兼治。在严厉打击违法违规行为的同时，深入剖析问题根源，完善制度政策，规范医疗服务行为，加强行业自律，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。（三）工作目标通过开展专项整治，实现“四个明显提升”：即医保基金监管能力明显提升，违法违规行为查处力度明显提升，定点医药机构规范使用医保基金意识明显提升，人民群众对医保服务的满意度明显提升。确保2026年度全区（县/市）医保基金检查覆盖率达到100%，实现“发现一批、查处一批、整改一批、规范一批”的整治效果，坚决遏制欺诈骗保高发多发态势，确保医保基金运行安全平稳。二、整治范围与重点内容本次专项整治行动覆盖全区（县/市）所有定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）以及参保人员。重点聚焦医保基金使用金额大、出现异常增长、投诉举报多、过往检查问题频发的机构和领域。（一）针对定点医疗机构的整治重点1.聚焦虚假诊疗与虚假住院。严厉打击诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、擅自销毁病历、处方、检查报告等医学文书及有关资料；虚构医疗服务项目，特别是理疗、康复、中医等非医疗服务项目的虚假记账。2.聚焦过度诊疗与违规收费。查处违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为。重点检查“套餐式”检查、滥用高值耗材、无指征住院等行为。3.聚焦DRG/DIP支付方式改革下的违规行为。针对实施按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费的医疗机构，重点查处高套编码、分解住院、转嫁费用、推诿重患、低码高编、体检住院等利用支付规则套取医保基金的行为。4.聚焦药品耗材进销存不符。严厉打击药品、医用耗材账实不符，通过篡改药品耗材进销存数据骗取医保基金的行为。重点比对医疗机构采购数据、库存数据与医保结算数据，查处“回流药”倒卖骗保行为。5.聚焦重点科室与重点领域。将血液透析、基因检测、康复理疗、精神类疾病治疗、肿瘤放化疗等科室列为重点检查对象，严查此类高费用、长周期治疗领域的骗保行为。（二）针对定点零售药店的整治重点1.聚焦串换药品与刷卡套现。严厉打击串换药品、医用耗材、诊疗项目，将非药品或其他商品串换为医保药品进行结算；利用医保个人账户刷卡购买生活用品、化妆品等非医疗物品；为参保人员利用其享受医保待遇的机会，转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。2.聚焦进销存管理混乱。查处药店不凭处方销售处方药，特别是慢特病药品；通过虚假购进、虚假销售、修改销售数据等方式骗取医保基金；医保药品库存与实际库存严重不符，无法提供真实、完整的购销存记录。3.聚焦异地购药与统筹账户违规。重点检查纳入门诊统筹管理的定点零售药店，查处其串换诊疗项目、超量开药、超限用药等骗取门诊统筹基金的行为。（三）针对参保人员的整治重点1.聚焦欺诈骗保行为。查处使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金；将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医保待遇。2.聚焦利用医保套取现金。重点打击利用享受门诊慢特病、门诊统筹等医保待遇的机会，转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。建立健全参保人员信用管理制度，对频繁跨区域购药、购药量巨大等异常行为进行重点监控。（四）针对医保经办机构的整治重点1.聚焦内部风险控制。查处经办机构内控管理不健全，违规审核、支付医保基金；对定点医药机构监督检查不力，流于形式；泄露参保人员个人隐私及医保基金使用信息等行为。2.聚焦违规办理手续。查处违规办理参保登记、待遇核定、资格确认、异地就医备案等手续；违规为不符合条件的机构或人员签订定点服务协议或开通医保结算资格。三、实施步骤与时间安排专项整治工作自2026年1月启动，至2026年12月底结束，分为四个阶段进行。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月—3月）1.制定方案。结合本地实际，制定具体实施方案，明确整治重点、责任分工和时间节点。召开专项整治工作会议，进行全面动员部署。2.广泛宣传。利用官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠道，广泛宣传医保基金监管法律法规及专项整治工作要求，公布举报投诉电话，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。3.自查自纠。组织辖区内所有“两定机构”对照整治重点内容，深入开展自查自纠。要求机构建立问题台账，明确整改措施和整改时限，主动退回违规使用的医保基金。对自查自纠认真、整改到位的机构，可依法从轻或减轻处罚；对隐瞒不报、拒不整改的，将依法从重处理。（二）数据筛查与疑点锁定阶段（2026年4月—6月）1.数据采集。全面提取2025年度及2026年上半年医保结算数据、药品耗材采购数据、进销存数据、疾病诊断数据等，建立专项整治数据库。2.模型构建。运用大数据分析技术，针对虚假住院、虚假诊疗、分解住院、高套编码、串换药品、异常购药等违规行为，建立和完善智能监控规则和反欺诈数据模型。3.疑点筛查。对辖区内“两定机构”进行全覆盖数据筛查，生成疑点数据清单。结合投诉举报线索、过往检查记录、日常监管情况，确定重点检查对象和重点检查线索，形成“一机构一清单”的检查方案。（三）联合检查与集中整治阶段（2026年7月—10月）1.现场检查。组建由医保、卫健、市场监管等部门组成的联合检查组，采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式，对重点检查对象开展现场检查。综合运用查阅病历、盘点库存、财务审计、数据比对、询问调查、突击检查等手段，查深查透违规行为。2.飞行检查。配合国家和省级医保部门做好飞行检查工作。对数据筛查中发现问题严重、自查自纠不到位的机构，组织开展市级（县级）飞行检查。3.处理处罚。对检查中发现的违法违规行为，要依法依规进行处理。涉及违反服务协议的，由医保经办机构予以协议处理；涉及行政处罚的，由医保行政部门予以行政处罚；涉嫌犯罪的，及时移送公安机关处理；涉及党员干部、公职人员违纪违法的，及时移送纪检监察机关处理。4.公开曝光。选取一批典型违法违规案例，进行公开曝光，形成强大震慑效应。（四）整改总结与建章立制阶段（2026年11月—12月）1.督促整改。对检查发现的问题，建立整改台账，实行销号管理。督促“两定机构”限期整改，并组织“回头看”，确保整改落实到位。2.总结评估。对专项整治工作进行全面总结评估，分析违法违规行为的特点、规律及深层次原因，评估整治工作成效，查找存在的问题和不足。3.完善机制。针对专项整治中发现的制度漏洞和监管薄弱环节，进一步完善医保基金监管政策制度，优化智能监控系统，健全信用管理体系，完善部门协同联动机制，推动构建长效监管机制。四、工作措施与保障机制（一）强化数据赋能，提升智能监管水平1.升级智能监控系统。依托全国统一的医保信息平台，完善智能审核和监控规则库，将DRG/DIP付费监管、药品耗材进销存监管、门诊统筹监管等纳入智能监控范围，实现事前提醒、事中预警、事后审核的全流程监管。2.推广应用人脸识别。在定点医疗机构和定点零售药店推广应用人脸识别技术，实现就医购药身份核验，防止冒名就医和虚假购药。3.建立反欺诈数据模型。针对欺诈骗保行为的新特点、新趋势，不断迭代优化反欺诈数据模型，提高疑点筛查的精准度和效率。建立医保基金运行风险预警机制，对基金支出异常增长、次均费用异常波动等情况及时预警。（二）强化部门联动，形成综合监管合力1.健全联席会议机制。定期召开医保基金监管联席会议，通报工作情况，研究解决重大问题，部署联合检查行动。2.完善行刑衔接机制。加强与公安部门的协作，建立健全案件移送、线索通报、证据移交、联合办案等工作机制，严厉打击欺诈骗保犯罪行为。3.深化行纪衔接机制。加强与纪检监察机关的协作，对涉嫌党员干部、公职人员违纪违法线索，及时移送纪检监察机关处理，依规依纪依法严肃查处。4.加强“三医”联动。加强与卫生健康、市场监管、药监等部门的协作，针对医疗服务行为、药品耗材流通使用等环节存在的突出问题，开展联合整治，规范医疗服务和药品流通秩序。（三）强化社会监督，构建共治共享格局1.完善举报奖励制度。落实和完善欺诈骗保举报奖励制度，提高奖励标准，简化奖励流程，鼓励社会各界参与基金监管。2.聘请社会监督员。从人大代表、政协委员、新闻媒体、参保群众等社会各界中聘请医保基金社会监督员，对“两定机构”使用医保基金情况进行监督。3.加强舆论宣传引导。充分利用各类媒体平台，宣传医保基金监管政策法规，曝光典型案件，解读欺诈骗保危害，引导公众正确认识医保基金，自觉抵制欺诈骗保行为。（四）强化信用管理，实施联合惩戒1.建立信用档案。建立定点医药机构、参保人员、医保医师（药师）等信用档案，记录其医保基金使用违法违规行为。2.实施信用评价。开展医保基金使用信用评价，根据评价结果实施分级分类监管。3.推行联合惩戒。依法依规实施失信联合惩戒，对严重失信的“两定机构”及相关责任人，按规定纳入失信名单，实施联合惩戒，提高失信成本。五、组织保障与工作要求（一）加强组织领导成立医保基金使用专项整治工作领导小组，由医保局主要领导任组长，分管领导任副组长，相关科室负责人及相关部门业务骨干为成员。领导小组下设办公室，负责专项整治工作的日常组织协调、信息收集、情况通报等工作。各相关部门要高度重视，明确责任分工，确保专项整治工作有序推进。（二）压实工作责任医保部门要牵头抓总，负责统筹协调、数据筛查、案件查处等工作；卫生健康部门负责规范医疗机构和医务人员医疗服务行为；市场监管部门负责查处药品、医疗器械价格违法行为和虚假宣传等行为；公安部门负责查处涉嫌欺诈骗保的犯罪案件；纪检监察机关负责查处涉嫌违纪违法的公职人员。各部门要密切配合，形成齐抓共管的工作格局。（三）严格依法行政严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，规范执法程序，统一执法标准，文明执法、公正执法。坚持处罚与教育相结合，既要对违法违规行为进行严厉打击，又要引导“两定机构”规范管理、诚信经营。要严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，确保执法行为合法有效。（四）严肃工作纪律专项整治工作人员要严格遵守工作纪律和廉洁自律各项规定，不得泄露检查信息和举报人信息，不得利用检查之便谋取私利，不得接受被检查对象的宴请和礼品。对在专项整治工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规严肃追究责任。（五）加强督导考核将专项整治工作纳入年度绩效考核范围，加强对专项整治工作的督导检查。领导小组办公室将定期通报工作进展情况，对工作不力、进展缓慢、效果不佳的单位和个人进行通报批评，并责令限期整改。对在专项整治工作中表现突出的单位和个人，给予表扬和奖励。（六）做好信息报送建立专项整治工作信息报送制度，各相关部门要指定专人负责信息报送工作，定期向领导小组办公室报送工作进展、典型案例、存在问题及工作建议等信息。重大情况要随时报告，确保信息畅通、反应迅速。专项整治工作时间紧、任务重、要求高。各相关部门要切实增强责任感和使命感，以高度负责的态度、务实有力的举措，扎实开展好专项整治各项工作，坚决维护医保基金安全，向党和人民交出一份满意的答卷。附件：2026年医保基金使用专项整治工作领导小组名单及职责分工职务姓名部门及职务工作职责组长XXX医保局党组书记、局长负责专项整治工作全面领导，统筹协调重大事项。副组长XXX医保局党组成员、副局长负责专项整治工作组织实施，督促检查工作进度。副组长XXX卫健委副主任负责协调规范医疗机构诊疗行为，配合做好医疗领域检查。副组长XXX市场监管局副局长负责协