医学26年：急性脑梗死取栓指征 查房课件

1.急性脑梗死取栓的临床背景与发展沿革演讲人01.02.03.04.05.目录急性脑梗死取栓的临床背景与发展沿革急性脑梗死取栓的核心指征体系临床实践中的个体化调整与实战感悟临床常见取栓指征误区辨析总结与展望医学26年：急性脑梗死取栓指征查房课件各位同仁，今天我们围绕急性脑梗死血管内取栓的指征展开查房。作为一名在神经介入领域深耕26年的医生，我经手的取栓病例已超600例，从早期凭经验摸索到如今基于循证医学的精准指征把控，这一路的临床感悟让我深知：取栓指征绝非单一的时间红线，而是一套多维度、个体化的综合评估体系。接下来我将结合指南规范与实战病例，和大家系统梳理这一主题。01急性脑梗死取栓的临床背景与发展沿革1我国急性脑梗死的诊疗现状据《中国卒中中心建设报告2023》数据，我国每年新发脑卒中患者约240万，其中急性缺血性脑卒中占比超80%，而大血管闭塞性脑梗死约占其中的1/5。这类患者若未得到及时干预，致残率、致死率可高达70%以上。过去我们仅靠静脉溶栓治疗，但仅10%-15%的大血管闭塞患者能实现血管再通，直到2015年五大取栓随机对照试验（MRCLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA等）发表，彻底改写了急性脑梗死的诊疗指南，血管内取栓正式成为大血管闭塞性卒中的一线治疗方案。2取栓技术的迭代与指征演变早期取栓仅限定于发病6小时内的前循环大血管闭塞患者，随着影像技术的进步，2018年DAWN与DEFUSE-3试验打破了时间窗的限制，将取栓适应证扩展至发病16-24小时、存在临床-影像不匹配的患者；2023年最新版《中国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南》进一步优化了指征，明确将后循环大血管闭塞、特殊血管病变、老年人群等纳入可评估范围，真正实现了从“时间驱动”到“影像驱动”的转变。02急性脑梗死取栓的核心指征体系1必备基础准入指征这是所有取栓患者必须满足的前提条件，缺一不可。1必备基础准入指征1.1明确的急性大血管闭塞性脑梗死诊断首先需通过临床症状与影像学检查确认：患者需出现急性脑梗死的局灶性神经功能缺损表现（如偏瘫、失语、共济失调等），且NIHSS评分通常≥6分（后循环患者可适当放宽，但需存在明确的后循环缺血症状）。影像学上需证实颅内大血管闭塞，这里的“大血管”特指颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2近端段、基底动脉、椎动脉V4段、大脑后动脉P1段，这类血管闭塞会导致大面积脑组织缺血，单纯药物治疗难以实现有效再通。1必备基础准入指征1.2精准的时间窗分层时间窗是早期取栓指征的核心参考，目前可分为三类：①标准时间窗：发病4.5小时内的前循环大血管闭塞患者，可先予静脉溶栓后桥接取栓，或直接取栓；发病6小时内的前循环患者，无需静脉溶栓可直接行取栓。②扩大时间窗：发病6-16小时的前循环患者，需满足DAWN或DEFUSE-3试验的影像筛选标准；发病16-24小时的患者，仅推荐基于灌注影像证实存在可挽救缺血半暗带的人群。③后循环时间窗：基底动脉或椎动脉V4段闭塞的患者，发病6小时内推荐取栓；6-24小时内若存在临床-影像不匹配（如意识障碍较轻但梗死核心体积小），也可评估取栓。1必备基础准入指征1.3合理的患者一般状况评估需评估患者的基础健康状况与获益风险比：无绝对的年龄上限，但需结合患者的合并症（如严重心衰、终末期肾病、恶性肿瘤等）判断手术耐受性；需控制血压在收缩压180mmHg以下、舒张压100mmHg以下，避免术中出血风险；血糖需维持在2.7-22.2mmol/L之间，避免低血糖或高血糖加重脑损伤。2基于影像筛选的扩展指征这是当前取栓诊疗的核心突破点，不再单纯依赖发病时间，而是通过灌注影像评估缺血半暗带与梗死核心的体积比，判断是否存在可挽救的脑组织。2基于影像筛选的扩展指征2.1前循环扩展指征的具体标准①DAWN试验标准：年龄≥18岁，NIHSS评分≥10分，梗死核心体积≤31ml，缺血半暗带与梗死核心体积比≥1.8，发病时间6-24小时。②DEFUSE-3试验标准：梗死核心体积≤70ml，缺血半暗带体积≥15ml，缺血半暗带与梗死核心体积比≥1.8，发病时间6-16小时。我在2018年曾接诊一例78岁的左侧大脑中动脉M1段闭塞患者，发病17小时，NIHSS评分12分，CTP显示梗死核心24ml、缺血半暗带42ml，符合DEFUSE-3标准，术后血管再通率达92%，患者3个月后mRS评分仅2分，这是我最早体会到影像筛选价值的病例之一。2基于影像筛选的扩展指征2.2后循环大血管闭塞的特殊指征后循环梗死的致残率更高，且早期症状易与眩晕混淆，因此指征可适当放宽：基底动脉闭塞患者即使发病超过24小时，若CT或MRI证实存在可逆的缺血半暗带，且患者意识状态尚可，也可尝试取栓；椎动脉V4段闭塞导致的小脑、脑干梗死，若存在明显的神经功能缺损进展，也应尽早评估取栓。2基于影像筛选的扩展指征2.3特殊病变类型的取栓指征①串联病变：颈内动脉颅外段+颅内段闭塞，需先处理颅外段病变再行颅内取栓，或同期处理两处病变。②静脉溶栓失败后的补救取栓：rt-PA静脉溶栓后症状无改善，复查影像证实大血管闭塞，可立即行补救取栓。③小血管闭塞的例外：如大脑中动脉M2段远端、穿支动脉闭塞，若导致的神经功能缺损严重（如优势半球运动区梗死），也可考虑取栓，但需严格评估获益风险。0102033禁忌证的精准识别需严格区分绝对禁忌证与相对禁忌证，避免不必要的手术风险：3禁忌证的精准识别3.1绝对禁忌证近3个月内有颅内出血、颅脑外伤史；近2周内有大型手术、消化道大出血史；近1周内有无法压迫止血的动脉穿刺史；血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L且未纠正；收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg且经药物治疗无法控制；患者或家属明确拒绝手术。3禁忌证的精准识别3.2相对禁忌证年龄>90岁且合并严重基础疾病；近3个月内有缺血性脑卒中病史但梗死灶较小；正在服用抗凝药物且INR>1.7；血小板计数<100×10^9/L；梗死核心体积过大（前循环>70ml、后循环>100ml），预计术后出血风险远大于获益。03临床实践中的个体化调整与实战感悟1突破传统认知的个体化病例去年我接诊了一例52岁的基底动脉闭塞患者，发病22小时，入院时GCS评分8分，处于浅昏迷状态，家属一开始因发病时间过长拒绝手术。但我们复查CTP显示脑干梗死核心仅18ml，缺血半暗带体积达65ml，符合后循环扩展指征，最终说服家属行取栓治疗，术后血管再通率达100%，患者1周后意识恢复，3个月后mRS评分3分，能够自主行走。这让我意识到，后循环梗死的时间窗限制远不如前循环严格，只要存在可挽救的半暗带，就应积极评估。2需谨慎规避的手术风险有一例68岁的患者，发病8小时，NIHSS评分18分，左侧大脑中动脉M1段闭塞，但CT显示梗死核心体积已达85ml，我们评估后认为即使血管再通，也会出现严重的脑水肿与脑疝，最终选择保守治疗，患者术后mRS评分5分。这提醒我们，梗死核心体积是判断取栓获益的核心指标之一，过大的梗死核心会让手术得不偿失。3特殊人群的取栓考量对于80岁以上的老年患者，我们需综合评估其认知功能、合并症与预期寿命，例如一位85岁的脑梗死后遗症患者，此次发病为右侧大脑中动脉M1段闭塞，NIHSS评分10分，梗死核心22ml，缺血半暗带38ml，符合取栓指征，术后患者恢复良好，能够恢复到发病前的生活自理能力；但如果是一位95岁的晚期肺癌患者，即使符合取栓指征，手术获益可能远低于保守治疗的生活质量，此时应优先选择保守治疗。04临床常见取栓指征误区辨析1误区一：时间窗是绝对红线很多年轻医生仍认为发病超过6小时就不能取栓，但随着影像技术的进步，扩大时间窗的取栓已被大量临床试验证实有效，只要存在可挽救的缺血半暗带，即使发病超过24小时，也可尝试取栓。2误区二：NIHSS评分决定一切NIHSS评分仅能反映临床症状的严重程度，不能单独作为取栓指征的判断标准，例如一位NIHSS评分5分的患者，若为优势半球M2段近端闭塞，会导致严重的上肢运动障碍，也应考虑取栓；而一位NIHSS评分15分的患者，若梗死核心体积过大，取栓获益也会大打折扣。3误区三：后循环梗死无需取栓后循环梗死的致残率远高于前循环，且早期症状易被忽视，很多患者就诊时已错过6小时时间窗，但只要存在可挽救的半暗带，仍可通过取栓获得良好预后，因此后循环大血管闭塞的患者应优先完善影像评估，而非直接放弃治疗。05总结与展望1取栓指征的核心内涵回顾回到今天的主题——急性脑梗死取栓指征，其核心绝非单一的发病时间或NIHSS评分，而是一套以“获益最大化、风险最小化”为原则的多维度评估体系：首先需确认急性大血管闭塞的诊断，其次结合发病时间、灌注影像评估缺血半暗带与梗死核心的比例，再结合患者的基础健康状况、合并症与家属意愿，最终做出个体化的判断。这也是我26年来从临床实践中总结出的最核心感悟。2未来取栓诊疗的发展方向随着AI影像辅助诊断