基层医疗机构慢性病管理工作规范

基层医疗机构慢性病管理工作规范第一章总则第一条为进一步规范基层医疗卫生机构慢性病管理工作，提高慢性病防治质量和效果，切实保障辖区居民身体健康，根据国家基本公共卫生服务规范及相关慢性病防治指南，结合基层医疗卫生工作实际，制定本规范。第二条本规范适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室。基层医疗卫生机构承担着辖区居民高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等重点慢性病的筛查、随访评估、分类干预、健康体检和健康管理工作。第三条慢性病管理工作应坚持“预防为主、防治结合、重心下沉、分类指导、综合管理”的原则。以控制慢性病危险因素为核心，以健康促进和健康管理为手段，提升慢性病早期发现率和规范管理率，降低并发症发生率和致残率、死亡率。第四条基层医疗机构应将慢性病管理融入家庭医生签约服务，通过医防融合模式，为辖区居民提供连续性、综合性的慢性病防治服务。工作目标包括提高辖区居民慢性病核心知识知晓率、提高35岁以上人群首诊测血压率、提高确诊患者规范管理率和控制率。第二章组织架构与人员职责第五条基层医疗机构应成立慢性病管理领导小组，由机构主要负责人任组长，分管公共卫生的副职任副组长，成员包括全科医生、公共卫生医师、护士、康复师等相关人员。领导小组负责制定本机构慢性病管理工作计划、实施方案、绩效考核办法，并定期组织督导检查。第六条组建家庭医生签约服务团队，团队实行“全科医生+公共卫生医师+护士+乡村医生”的网格化模式。每个团队应明确划分责任区域，实行网格化管理，确保服务覆盖辖区每一户、每一人。第七条全科医生是慢性病管理的主要责任人，负责疾病的诊断、制定治疗方案、开具处方、进行健康评估和分类干预。公共卫生医师（或承担公卫职责的临床医生）负责慢性病的筛查、建档、信息录入、随访数据上报、健康教育和死因监测等工作。护士负责协助开展体格检查、采集实验室标本、生活方式指导及护理干预。乡村医生主要负责协助上级医生开展随访、健康宣教和患者信息通知。第八条所有从事慢性病管理的人员应定期接受上级专业公共卫生机构或医疗机构的业务培训。培训内容涵盖流行病学、诊断标准、治疗规范、药物不良反应监测、沟通技巧、健康管理理论及信息系统操作等，每年培训时间不少于20学时，确保掌握最新的慢性病防治知识与技能。第三章慢性病筛查与发现机制第九条建立多渠道的慢性病筛查机制，重点推进“机会性筛查”与“重点人群筛查”相结合。基层医疗机构应创造“35岁以上人群首诊测血压”制度，凡是35岁以上居民第一次到机构就诊（无论是因慢性病还是急性病），均需测量血压，并记录于门诊日志。第十条在诊疗过程中，对发现的高血压疑似患者，如非同日三次测量血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，应建议转诊至上级医院进行确诊，或在排除干扰因素后由具备资质的全科医生进行确诊。确诊后，需在2周内纳入慢性病管理档案。第十一条建立2型糖尿病高危人群筛查机制。对45岁以上、体重指数（BMI）≥24、有糖尿病家族史、既往有妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史、高血压及血脂异常患者，建议其定期检测空腹血糖和餐后2小时血糖，或进行糖化血红蛋白（HbA1c）检测。第十二条利用国家基本公共卫生服务项目中的老年人健康体检、健康档案更新等服务，主动发现慢性病患者。在体检结果反馈环节，对检出的血压、血糖异常指标者，必须进行复查和追踪，明确诊断后及时纳入管理。第十三条推行慢性病与传染病、妇幼健康等信息的联动。利用预防接种、孕产妇保健等服务的契机，关注儿童及青少年时期的血压、血糖监测，以及孕产妇的血糖筛查，实现全生命周期慢性病风险的早期预警。第四章建档与信息管理规范第十四条基层医疗机构应为确诊的慢性病患者建立规范的健康档案。档案内容应包括个人基本信息、健康体检信息、既往史、家族史、生活方式（吸烟、饮酒、运动、膳食情况）、现患疾病信息、用药情况及随访记录等。第十五条档案建立应遵循“一人一档”原则，确保信息的真实性、完整性和逻辑性。严禁编造健康档案，严禁为了追求考核指标而虚假建档。对于死亡、迁出或失访的患者，应在档案中做好记录，并及时进行分类处理，注销档案或标注迁出状态。第十六条推行电子健康档案的应用，实现慢性病管理信息的动态更新。每次随访、体检、就诊产生的数据，应在服务结束后24小时内录入或同步至区域卫生信息平台。确保电子档案中的血压、血糖、用药等关键数据与纸质记录或实际诊疗记录一致。第十七条加强信息安全与隐私保护。从事慢性病管理的人员必须签署保密协议，严禁将患者个人信息泄露给第三方或用于非医疗目的。在开展健康宣教、电话随访时，应注意保护患者隐私，避免在公共场合大声谈论患者病情。第五章高血压患者健康管理细则第十八条高血压患者的管理对象为辖区内18岁及以上原发性高血压患者。对于怀疑为继发性高血压的患者，应及时转诊至上级医院进行专科诊治，不宜直接纳入基层常规管理。第十九条随访频率要求：对原发性高血压患者，每年进行至少4次面对面随访，每季度至少1次。根据患者血压控制情况和风险评估，可适当增加随访频次。对于血压控制不满意者，应在2周内主动随访或调整治疗方案后复查。第二十条随访内容必须包含以下核心指标：1.测量血压并评估是否存在危急症状（如头痛、视力模糊、胸闷、心悸等）。2.询问症状及生活方式变化（吸烟、饮酒、运动、摄盐情况）。3.测量体重、心率，计算BMI。4.询问服药依从性及有无药物不良反应。5.了解本次随访期间是否有新发并发症或并存疾病。第二十一条分类干预标准：1.血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg），无药物不良反应，无新发并发症：维持现有治疗方案，预约下一次随访。2.血压控制不满意（收缩压≥140或舒张压≥90mmHg）：查找原因（如依从性差、药物剂量不足、生活方式未改善等），调整药物剂量或更换药物种类，2周内随访。3.出现药物不良反应：处理不良反应，换用不同种类药物，2周内随访。4.出现危急情况或并发症（如脑卒中前兆、急性左心衰等）：立即转诊，并在2周内主动随访转诊情况。第二十二条每年至少为高血压患者进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。同时进行空腹血糖、血脂、肾功能、心电图、尿常规等辅助检查。第二十三条强化高血压患者的降压目标管理。一般高血压患者降压目标为<140/90mmHg；≥65岁老年人的降压目标为<150/90mmHg，如能耐受可进一步降至<140/90mmHg；伴有糖尿病、慢性肾脏病等合并症的患者，根据耐受性可适当降至<130/80mmHg。第六章2型糖尿病患者健康管理细则第二十四条2型糖尿病管理对象为辖区内18岁及以上2型糖尿病患者。对于妊娠期糖尿病或其他类型特殊糖尿病，应转诊至上级专科医院管理。第二十五条随访频率要求：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供至少4次免费空腹血糖检测和4次面对面随访。对于血糖控制不满意者，应在2周内主动随访。第二十六条随访内容核心指标：1.测量空腹血糖和（或）餐后2小时血糖（条件允许时检测糖化血红蛋白）。2.评估是否存在危急情况（如意识模糊、呼气有烂苹果味、深大呼吸等）。3.询问症状（多饮、多食、多尿、视力模糊、手脚麻木等）。4.询问生活方式（饮食控制、运动情况）。5.检查足背动脉搏动，筛查糖尿病足风险。6.询问服药依从性及胰岛素注射情况。第二十七条分类干预标准：1.血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无药物不良反应，无新发并发症：维持现有治疗方案，预约下一次随访。2.血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）：查找原因，调整饮食或运动方案，调整降糖药物剂量或种类，2周内随访。3.出现低血糖反应（心慌、出汗、手抖、饥饿感等）：立即处理，调整药物，教育患者识别与急救。4.出现急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷）或严重慢性并发症：立即转诊，并在2周内随访转诊结果。第二十八条每年至少为2型糖尿病患者进行1次较全面的健康检查。体检内容除常规体格检查外，必须包含眼底检查（筛查视网膜病变）、神经传导速度或尼龙丝触觉试验（筛查周围神经病变）、尿微量白蛋白（筛查早期肾病）、足部检查以及心电图、血脂检测。第二十九条强化综合控制目标。建议糖化血红蛋白控制在<7.0%；对于年轻、病程短、无并发症者，可更严格控制（<6.5%）；对于老年人、低血糖风险高、有严重合并症者，可放宽控制目标（<8.0%甚至更高）。同时需关注血压（<130/80mmHg）和血脂（LDL-C<1.8mmol/L或2.6mmol/L）的达标。第七章慢阻肺及重点慢性病管理规范第三十条慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）管理应纳入基层慢性病管理范畴。对辖区内40岁以上人群，特别是长期吸烟者、有职业粉尘暴露史者，开展肺功能检查筛查。第三十一条对确诊的慢阻肺患者，建立专病档案。每年至少进行1次健康评估，内容包括咳嗽、咳痰、气短等症状评估，急性加重频率评估，肺功能评估（如FEV1预计值）及CAT评分或mMRC评分。第三十二条慢阻肺患者干预措施包括：1.戒烟干预：必须强烈建议患者戒烟，并提供戒烟咨询和辅助治疗。2.稳定期治疗：指导患者规范使用支气管舒张剂和吸入性糖皮质激素，确保患者掌握正确的吸入装置使用方法。3.康复训练：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸及全身性运动训练。4.氧疗指导：对于重度慢阻肺伴低氧血症者，指导家庭氧疗方法。5.急性加重预防：建议接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，避免冷空气刺激。第三十三条冠心病、脑卒中后遗症期等其他慢性病管理，参照高血压、糖尿病管理规范执行。重点在于二级预防（抗血小板、降脂、降压）和康复指导。对脑卒中后遗症患者，重点开展肢体功能康复训练、语言训练和日常生活活动能力训练指导。第八章双向转诊与协同服务第三十四条基层医疗机构应与上级医院建立紧密型双向转诊机制，签订转诊协议，明确转诊流程和责任。设立专人负责转诊管理工作，建立绿色通道，确保患者及时上转和顺利下转。第三十五条上转标准：1.疑难危重病例：血压、血糖经多次调整仍难以控制；出现严重急性并发症（如高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒、严重低血糖昏迷）。2.诊断不明确：基层缺乏检查设备或技术手段，无法明确病因或并发症类型。3.药物不良反应严重或基层基本药物目录内无法满足治疗需求。4.手术治疗指征明确或需要特殊介入治疗。第三十六条下转标准：1.急性期过后，病情稳定，进入恢复期或康复期。2.诊断明确，治疗方案确定，适合在基层执行长期维持治疗和随访。3.仅需常规药物治疗、康复护理及生活方式干预。第三十七条转诊时必须填写《双向转诊单》，详细记录患者病情、治疗经过、辅助检查结果及转诊原因。上转时应带上患者的健康档案摘要；下转时上级医院应提供明确的后续治疗方案和康复建议，基层医生接诊后应及时更新档案并纳入管理。第九章健康教育与健康促进第三十八条针对辖区居民开展全人群健康教育，利用宣传栏、健康讲座、微信公众号、短视频、个体化咨询等多种形式，普及慢性病防治知识。每个机构每季度至少举办1次慢性病专题健康讲座，宣传栏内容每季度至少更新1次。第三十九条健康教育核心信息应包括：慢性病的危害、危险因素（高盐高脂饮食、吸烟、酗酒、缺乏运动）、早期症状识别、定期体检的重要性、规范用药的必要性以及并发症的预防措施。第四十条针对慢性病患者及其家属开展“自我管理小组”活动。由家庭医生团队引导，组织患者分享经验，互相支持，学习自我监测血压、血糖、足部护理、低血糖急救等技能。每个小组每月至少开展1次活动，提升患者的自我管理能力。第四十一条营造支持性环境。基层医疗机构应主动向辖区街道办事处、居委会（村委会）提供建议，推动社区内建设健康步道、健康小屋、健身活动室等支持性设施，推广“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）生活方式。第十章考核与质量控制第四十二条建立内部质量控制制度。机构内部应每月开展一次慢性病管理质量抽查，抽查比例不低于管理人数的5%。重点核查档案的真实性、随访记录的完整性、干预措施的针对性以及数据录入的准确性。第四十三条质量控制指标体系应包含以下维度：1.过程指标：建档率、规范管理率（随访次数达标且记录完整）、随访依从率、健康体检率。2.结果指标：血压控制率、血糖控制率（最近一次随访血压/血糖达标人数占比）、并发症发生率。3.效果指标：患者满意度、慢性病核心知识知晓率。第四十四条实行绩效考核挂钩制度。将慢性病管理工作数量、工作质量、居民满意度作为家庭医生团队及公卫人员绩效考核的重要依据。考核结果直接与基本公共卫生服务项目补助资金分配挂钩，奖优罚劣，严禁搞平均主义。第四十五条对于在慢性病管理工作中弄虚作假、编造数据、服务不力导致严重后果（如群体性低血糖事件、因管理不当导致急危重症未及时转诊）的个人或团队，实行“一票否决”，并依法依规追究相关责任。第十一章信息化与数据利用第四十六条积极推广使用智能辅助诊疗系统和慢病管理APP。利用可穿戴设备（智能血压计、血糖仪）实现患者居家监测数据的自动上传，实时预警异常数值，提高管理效率。第四十七条加强数据分析和利用。基层医疗机构应定期分析辖区慢性病流行趋势、管理率、控制率等数据，形成分析报告。通过数据发现工作中的薄弱环节和高危人群，为调整工作策略、优化资源配置提供科学依据。第四十八条推动电子健康档案向居民开放。在保障信息安全的前提下，通过手机APP、微信公众号等渠道，让居民能够查阅自己的健康档案、随访记录和检查结果，增强居民参与健康管理的主动性和获得感。第十二章附则第四十九条本规范自发布之日起施行。基层医疗机构可根据本规范制定具体的实施