2025年医保基金管理突出问题专项整治工作汇报

2025年医保基金管理突出问题专项整治工作汇报一、总体工作推进情况2025年是“十四五”规划的收官之年，也是医疗保障制度深化改革迈向高质量发展的关键节点。今年以来，我局（或单位名称）深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，严格按照国家医保局关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作的统一安排，坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则，将维护医保基金安全作为首要政治任务。我们聚焦基金监管中的深层次矛盾和突出问题，通过强化数据赋能、完善监管体系、深化部门协同、压实主体责任，在全区（或全市/全县）范围内掀起了一场声势浩大的专项整治行动。专项整治工作开展以来，我们不再局限于传统的翻账本、查病历模式，而是全面构建起“事前提醒、事中预警、事后审核”的全链条智能监管机制。重点针对虚假住院、诱导住院、过度诊疗、分解住院、分解收费、串换药品（医用耗材）、进销存不符以及DRG/DIP支付方式改革下的高套编码等违法违规行为，实施了精准打击。通过飞行检查、自查自纠、复查抽查等多种方式相结合，有效遏制了医保基金支出的不合理增长，净化了医疗保障制度运行环境，守住了人民群众的“救命钱”。截至目前，专项整治行动已累计检查定点医药机构XXX家，处理违法违规机构XXX家，其中解除医保协议XX家，暂停医保结算XX家，追回医保基金及收取违约金共计XXXX万元，行政处罚XX家，向纪检监察机关和司法机关移送线索XX条。一系列强有力的监管举措，不仅形成了强大的震慑效应，更促使定点医药机构主动规范内部管理，行业自律意识显著增强。二、主要工作举措及实施成效（一）强化组织领导，压实各方责任，构建齐抓共管格局为确保专项整治工作落地见效，我们成立了由主要领导任组长的专项整治工作领导小组，制定了详尽的《2025年医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，明确了时间表、路线图和责任人。我们建立了“周调度、月通报、季总结”的工作机制，定期研判形势，解决堵点难点。在责任压实方面，我们强化了属地管理责任和行业监管责任。一方面，与卫健、市场监管、公安等部门建立了常态化的联席会议制度和线索移送机制，打破了部门间的信息壁垒，形成了“一案多查、一案多处”的综合监管合力。另一方面，与所有定点医药机构签订了《医保基金使用诚信承诺书》，督促机构落实自我管理的主体责任，要求其建立健全医保服务、财务、价格、进销存等内部管理制度，从源头上规范医疗服务行为。（二）聚焦数据赋能，实施精准画像，提升智能监管效能面对海量的医保结算数据，传统的“人海战术”已难以适应监管需求。今年，我们重点依托全国统一的医保信息平台，深度挖掘大数据潜力，建立了多维度的大数据筛查模型。1.建立了“虚假住院监控模型”。通过比对住院患者住院期间的护理记录、体温单、费用明细以及医院门禁、餐饮等第三方数据，筛查出“住院不离院”、“挂床住院”、“虚构医疗服务项目”等可疑线索。例如，通过数据分析发现，某医院部分住院患者在住院期间有频繁的门诊购药记录或跨区域出行记录，经现场核查确认为虚假住院。2.完善了“诊疗行为异常分析模型”。针对DRG/DIP支付方式改革，重点开发了“高套编码”、“分解住院”、“低码高编”等监管规则。通过分析医疗机构的病案入组分布、费用结构、住院天数偏离度等指标，精准识别出通过调整病案首页诊断和手术操作来骗取高分值的违规行为。3.强化了“进销存一致性核查模型”。针对定点零售药店和基层医疗机构，重点核查药品耗材的“购、销、存”台账与医保结算数据是否匹配。通过系统自动比对采购数量、库存结余与医保刷卡销售数量，成功查处了一批串换药品、刷卡套现以及通过虚构销售记录骗取基金的案例。（三）深化“三医联动”，开展联合执法，保持高压打击态势我们深刻认识到，医保基金监管不能单打独斗。专项整治期间，我们联合卫健部门开展了“规范诊疗行为”专项行动，重点查处过度检查、过度治疗等行为；联合市场监管部门开展了“药品价格与质量安全”检查，重点查处价格违法和销售假冒伪劣药品行为；联合公安部门开展了“打击欺诈骗保”专项行动，对涉嫌犯罪的案件坚决依法打击。特别是在飞行检查（飞行检查）工作中，我们采取了“四不两直”的方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场），重点聚焦投诉举报多、医保结算数据异常、既往被处罚过的医疗机构。飞行检查不仅查问题，更注重帮带教，现场反馈问题，指导整改，起到了“检查一家、规范一片”的示范效应。（四）紧盯关键领域，深挖隐形变异，破解监管顽疾针对当前监管形势日益复杂、违规手段更加隐蔽的特点，我们将目光投向了容易被忽视的“灰色地带”。1.重点整治血液透析、康复理疗等领域。针对这两个领域费用高、频次多、管理难度大的特点，我们开展了专项审计。通过核查透析记录单、康复评定量表等原始资料，严查虚记次数、串换项目等行为。2.严厉打击医保卡违规支付。针对定点零售药店，重点整治医保个人账户资金用于购买化妆品、生活用品等非医保支付范围商品的行为，以及通过聚拢、代刷等方式套取医保基金的行为。3.规范异地就医直接结算。随着异地就医直接结算的普及，异地就医监管成为新挑战。我们加强了异地就医费用审核，利用国家及省局下发的异地就医可疑线索数据，开展了跨区域协查，严查利用异地就医监管漏洞骗取基金的行为。三、检查发现的主要突出问题通过本次专项整治，虽然总体形势向好，但我们发现，在医保基金管理使用过程中，仍存在一些普遍性、倾向性的突出问题，部分违规行为呈现出手段翻新、隐蔽性强的特点，具体表现在以下几个方面：（一）定点医疗机构存在的违规行为1.诱导住院与虚假住院问题依然存在。部分基层医疗机构特别是民营医院，由于病源不足，采取“包吃包住、免费体检、车接车送、返现回扣”等手段，诱导无住院指征的老年人、轻症患者住院。甚至出现通过伪造医疗文书、虚构医疗服务项目，骗取医保基金的恶劣行为。检查中发现，个别医院存在“同一天出院、同一批人员入院”的循环住院现象，实质上是空挂床位骗取医保定额。2.过度诊疗与过度检查问题屡禁不止。部分医务人员在利益驱动下，违反临床诊疗规范，开展“大处方、大检查”。例如，对普通感冒患者开具CT、核磁共振等高额检查项目；在无明确指征的情况下，开展套餐式检查；将不必要的手术项目分解为多个小项目进行收费。这不仅浪费了医保基金，更增加了患者身体负担。3.DRG/DIP支付方式下的违规行为凸显。随着支付方式改革的深入，违规手段也随之升级。主要表现为：高套编码：故意将病情轻、费用低的病例，通过虚增诊断、虚报并发症与合并症等方式，套用高权重（高分值）病组（病种）进行结算。分解住院：将一次住院分解为两次或多次，以规避次均费用限额或获取更多定额支付。推诿重患：为了控制成本、降低CMI值（病例组合指数），推诿病情重、费用高、亏损的病例，损害了参保患者的权益。4.串换项目与违规收费问题频发。主要表现为将医保目录外的项目串换为目录内项目报销；将低价项目串换为高价项目结算；将美容整形、保健理疗等非医疗项目串换为医疗项目；无医嘱或无实际服务内容进行收费；实际收费数量与提供服务数量不符；只收费不服务或多收费少服务等。（二）定点零售药店存在的违规行为1.串换药品与刷卡套现。部分药店串换药品名称，将保健品、化妆品、日用品等串换为医保药品进行销售；或者与参保人员勾结，利用医保卡购买非药品，甚至直接通过刷卡方式套取现金，并收取一定比例的手续费。2.进销存台账管理混乱。检查发现，部分药店“购、销、存”台账不健全，账实不符。通过虚构药品入库单、销售单，伪造销售记录，骗取医保基金。部分药店为多家无资质的“黑诊所”或个人提供刷卡结算服务，成为骗保链条上的重要一环。3.慢特病管理不规范。部分药店在门诊慢特病结算中，存在超量开药、超适应症开药，甚至通过更改药品批号、重复销售等方式套取基金。（三）医保经办机构及管理层面的薄弱环节1.审核把关不够严格。部分经办人员在日常审核、费用结算、年终考核等环节，责任心不强，业务不精，对明显违规的费用未能及时发现拦截。智能监控系统的应用还不够深入，事前事中监管覆盖面不足，事后审核往往流于形式。2.协议管理执行不到位。对定点医药机构的协议管理存在“重签约、轻管理”现象。对违反协议约定的行为，处理偏软，多以约谈、限期整改为主，解除协议、暂停结算等硬手段使用较少，威慑力不足。3.内控风险防范存在漏洞。经办机构内部在岗位设置、权限管理、财务对账等方面还存在一些风险点，个别经办流程不够透明，存在权力寻租的空间。四、问题产生的原因深度剖析针对上述检查发现的问题，我们进行了深入的原因剖析，主要包括以下几个方面：（一）利益驱动是根本原因在市场经济环境下，部分定点医药机构片面追求经济利益最大化，忽视了医疗服务的公益属性。在医疗收入增长放缓、运营成本上升的压力下，部分机构将医保基金视为“唐僧肉”，通过违法违规手段获取不正当利益。同时，部分参保人员法制观念淡薄，受“医保卡里的钱不花白不花”的错误思想影响，主动配合甚至要求医疗机构违规刷卡，形成了“医患合谋”骗保的恶劣局面。（二）监管能力与监管需求不匹配随着医保覆盖面不断扩大、定点医药机构数量激增、结算数据海量增长，现有的监管力量严重不足。基层医保部门普遍存在人员编制少、专业人才匮乏、执法装备落后等问题。监管手段主要依赖人工审核，大数据挖掘分析能力、智能监控应用水平有待提高，难以应对日益隐蔽化、专业化的欺诈骗保行为。（三）支付政策与考核机制有待完善现行的DRG/DIP支付方式改革虽然取得了积极成效，但在分组规则、权重系数、结算机制等方面仍有优化空间。部分病组（病种）的支付标准与实际临床成本存在偏差，导致医疗机构在执行过程中产生逆向选择行为。同时，部分医疗机构的绩效考核指标仍与业务收入挂钩，变相刺激了科室和医生多开药、多检查。（四）法治意识与行业自律缺失部分医药机构管理人员和医务人员对《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规学习不深、理解不透，对违规行为的法律后果认识不足，缺乏敬畏之心。行业自律组织建设滞后，未能充分发挥自我约束、自我管理的作用，行业内“劣币驱逐良币”现象在一定程度上依然存在。五、下一步工作打算与长效机制建设针对专项整治发现的问题和薄弱环节，2025年下半年及未来一段时间，我们将坚持问题导向、目标导向、结果导向，持续发力，久久为功，重点做好以下工作：（一）持续保持高压打击态势，巩固专项整治成果专项整治工作虽然告一段落，但监管工作永远在路上。我们将对本次检查发现的问题整改情况进行“回头看”，确保问题整改到位、资金追退到位、责任处理到位。对整改不力、敷衍塞责的机构，依法依规从重处理。同时，常态化开展日常巡查、专项检查、飞行检查，对欺诈骗保行为实行“零容忍”，发现一起、查处一起、曝光一起，始终保持高压震慑态势。（二）深化智能监控系统应用，打造智慧医保监管我们将进一步升级改造智能监控系统，全面推广事前提醒、事中预警功能，将监管关口前移。一是丰富智能监控规则库，针对DRG/DIP付费、门诊共济、异地就医等场景，开发更多精准高效的监控规则。二是引入视频监控、人脸识别、生物特征识别等物联网技术，在重点科室、重点环节实现实时监控。三是探索应用人工智能技术，对海量结算数据进行自动筛查，实现监管从“人找事”向“事找人”的转变。（三）完善支付机制与信用体系，强化源头治理1.优化支付方式。动态调整DRG/DIP分组方案和权重费率，建立更加科学合理的协商谈判机制和特例单议机制，引导医疗机构合理诊疗、规范服务。探索开展中医优势病种、按床日付费等多元复合式支付方式，激发医疗机构规范管理的内生动力。2.建立信用管理体系。加快推进医保信用评价体系建设，建立定点医药机构和参保人员医保信用档案。制定量化评价指标，定期开展信用评价，实施分级分类管理。对守信主体给予减少检查频次、优先预付等激励措施；对失信主体采取约谈、增加检查频次、暂停结算等惩戒措施；对严重失信主体实行联合惩戒，让失信者“一处失信、处处受限”。（四）健全多方协同机制，构建社会共治格局1.强化部门联动。进一步完善与卫健、公安、市场监管、纪检监察等部门的线索移送、联合执法、信息共享机制。特别是要加强与公安部门的行刑衔接，对涉嫌欺诈骗保犯罪的案件，坚决移送司法机关，追究刑事责任。2.引入第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术公司等第三方机构参与医保基金监管，利用其专业优势和技术优势，提高监管的专业性和精准性。3.完善举报奖励机制。大力宣传欺诈骗保举报奖励办法，畅通举报渠道，提高奖励标准，严格保护举报人隐私，鼓励社会各界参与监督，营造“人人参与监管、共同维护基金安全”的良好社会氛围。（五）加强队伍建设与宣传引导，筑牢思想防线1.提升监管能力。加强医保监管队伍专业化建设，通过业务培训、岗位练兵、案卷评查等方式，提升监管人员的法律素养、业务能力和执法水平。配齐配强执法装备，保障监管工作经费。2.强化宣传教育。深入开展“医保监管集中宣传月”活动，充分利用传统媒体和新媒体，广泛宣传医保政策法规和欺诈骗保典型案例。加强对定点医药机构管理人员和医务人员的警示教育