中国成人重症患者营养支持指南

中国成人重症患者营养支持指南第一章营养风险筛查与营养状况评估在重症加强治疗病房（ICU）中，营养支持治疗不再是单纯的辅助治疗，而是重症患者综合治疗策略中不可或缺的核心环节。准确识别患者的营养风险，全面评估其营养状况，是制定合理营养支持方案的前提。对于所有入住ICU的成人患者，应在入院24小时内完成营养风险筛查与基础营养状况评估，并在住院过程中定期复评。1.1营养风险筛查工具的选择与应用临床实践中，应首选经过循证医学验证的标准化筛查工具。目前国际及国内主流推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）和重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）。NRS2002适用于一般住院患者，其核心优势在于结合了营养受损状态（体重丢失、膳食摄入、BMI）与疾病严重程度，且能够预测住院患者的临床结局。对于ICU患者，若NRS2002评分≥3分，即提示患者存在高营养风险，需要立即制定营养支持计划。然而，NRS2002在评估重症患者急性疾病严重程度对代谢的影响方面存在局限性。因此，对于危重症患者，推荐联合使用NUTRIC评分（或其修正版mNUTRIC）。该评分系统纳入了年龄、APACHEII评分、SOFA评分、合并症、从入院到ICU的时间以及IL-6水平（修正版包含）等指标。mNUTRIC评分不仅关注营养状态，更强调炎症反应程度。研究表明，mNUTRIC评分≥5分的患者属于高营养风险人群，此类患者若能获得适当的营养支持（特别是早期肠内营养），其临床预后将得到显著改善；而对于低风险患者，过度积极的营养支持可能反而增加代谢负担。1.2营养状况评估的核心指标营养状况评估应涵盖人体测量、生化指标及临床综合判断三个方面。在人体测量方面，体重指数（BMI）是基础指标，但需注意水肿、腹水或体液潴留对实测体重的干扰，建议采用干体重或入院前体重进行计算。上臂围（AC）和三头肌皮褶厚度（TSF）可反映机体脂肪储备，而上臂肌围（AMC）则用于估算骨骼肌量。由于ICU患者常处于卧床状态且难以配合，测量中肱二头肌皮褶厚度可能更具操作性。生化指标中，血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白常被用于评估内脏蛋白水平。但必须明确，这些半衰期较短的蛋白水平受炎症介质影响极大，属于负性急性期反应蛋白。在重症感染或创伤状态下，其水平下降主要反映疾病严重程度而非单纯的营养缺乏。因此，在解读这些指标时，必须结合C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症指标综合分析，避免误导临床决策。近年来，骨骼肌质量的评估日益受到重视。超声测量股四头肌厚度或层厚、CT及MRI分析第三腰椎骨骼肌指数（L3SMI）是较为精准的方法。其中，床旁超声具有无创、可重复、无辐射的优势，更适合ICU动态监测。肌肉功能评估方面，握力测定和医学研究委员会（MRC）评分可用于诊断ICU获得性衰弱（ICU-AW），为判断营养支持的效果提供功能性依据。第二章营养支持途径的选择与时机把握营养支持途径主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。遵循“肠道有功能，且能安全使用时，首选肠内营养”的基本原则，是重症营养支持的金标准。2.1肠内营养的优先地位与启动时机肠内营养不仅能为机体提供营养底物，更重要的是能够维持肠黏膜结构与屏障功能的完整性，调节肠道免疫功能，防止细菌和内毒素移位，从而降低感染性并发症的发生率。关于启动时机，多项高质量随机对照试验（RCT）及荟萃分析证实，对于无法维持自主进食的高营养风险危重症患者，应在入ICU24至48小时内启动早期肠内营养（EEN）。早期肠内营养的定义通常为入ICU24-48小时内通过肠道提供热量。这一策略在改善患者预后、降低感染率及缩短住院时间方面具有显著优势。但在特定临床情况下需谨慎评估。例如，对于合并休克、未控制的低血容量性休克、严重的肠缺血、肠梗阻或高流量消化道瘘患者，由于肠道灌注不足或运动功能丧失，强行启动肠内营养可能加重肠缺血，甚至诱发肠坏死，此时应暂缓EN，待血流动力学稳定及肠道功能恢复后再逐步启动。2.2肠内营养的实施方式与耐受性监测肠内营养的输注途径主要包括经鼻胃管和经鼻空肠管。对于无高误吸风险的患者，首选经鼻胃管喂养，因其操作简便、并发症少且符合生理状态。然而，对于存在胃排空延迟、幽门梗阻、高误吸风险（如意识障碍、无气道保护反射）或胰腺炎等患者，建议采用经鼻空肠管或空肠造瘘管进行幽门后喂养。输注方式上，建议采用持续泵输注，而非间断推注或重力滴注。持续泵输注能够更平稳地控制输注速度和剂量，有助于血糖管理，减少腹胀、腹泻等不耐受症状的发生。初始输注速度建议控制在20-50mL/h，根据患者耐受情况，每12-24小时递增，直至目标喂养量。耐受性监测是EN实施过程中的关键环节。传统的监测指标包括胃残余量（GRV）。但最新的指南观点认为，不应单纯以GRV绝对值作为暂停EN的唯一标准。除非GRV>500mL且伴有不耐受症状（如腹胀、呕吐），否则不建议常规暂停EN。对于神经重症或镇静患者，甚至可不常规监测GRV。更应关注的是患者的临床症状，如腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻等，以及IAP（腹腔内高压）的变化。2.3肠外营养的适应证与补充性肠外营养当肠道功能完全丧失（如严重的短肠综合征、高位肠瘘）、肠道结构异常或肠道无法利用（如严重的消化道出血、持续呕吐）时，肠外营养成为维持生命的唯一途径。此外，在肠内营养无法满足能量需求时，应启动补充性肠外营养（SPN）。推荐策略为：若患者在入住ICU7天后，通过肠内营养仅能达到目标能量需求的60%以下，应考虑联合SPN。过早（如入ICU3天内）启用全肠外营养（TPN）或过度积极的能量供给，反而可能增加感染风险、加重肝功能损害并延长机械通气时间。因此，SPN的启动应遵循“延迟补充”原则，即在EN努力尝试但仍不足的情况下介入。第三章能量与蛋白质目标的精准设定重症患者的代谢反应极其复杂，呈现为高分解代谢状态。准确计算能量消耗与蛋白质需求，是避免喂养不足（Underfeeding）或过度喂养（Overfeeding）的关键。3.1能量目标的确定方法确定能量需求的方法包括预测公式法和间接测热法（IC）。间接测热法通过测定氧气消耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2），利用Weir公式计算静息能量消耗（REE），被视为能量测定的“金标准”。对于病情复杂、肥胖、严重创伤或呼吸衰竭的患者，强烈推荐在病情稳定后进行间接测热，以指导个体化能量供给。但需注意，测量结果需扣除应激因子和活动因子的影响。在无法开展间接测热的临床环境中，可使用预测公式。目前常用的公式包括Harris-Benedict公式、Mifflin-StJeor公式以及针对危重患者的PennState公式（1998或2010版）。应用预测公式时，建议根据疾病急性期调整系数。一般在ICU急性期，实际供给量通常控制在预测值的70%~80%或按20-25kcal/kg（实际体重或理想体重）供给，以避免过度喂养导致的脂肪沉积和CO2生成过多加重呼吸负担。对于肥胖患者（BMI≥30），不应按实际体重计算热量，而应采用调整体重。建议能量目标设定为11-14kcal/kg（实际体重），或按理想体重计算22-25kcal/kg。对于病态肥胖患者，更应严格控制碳水化合物负荷，以防脂肪肝和高甘油三酯血症。3.2蛋白质需求与供给策略蛋白质是维持组织结构、修复损伤、参与免疫防御的核心物质。重症患者处于严重的负氮平衡状态，蛋白质分解加速，合成减少。因此，与能量供给相比，蛋白质的供给更为关键。一般建议重症患者的蛋白质供给目标为1.2-2.0g/kg/d。对于高分解代谢患者，如大面积烧伤、严重创伤、多发伤、大手术后及重症胰腺炎患者，蛋白质需求量更高，建议达到2.0-2.5g/kg/d。对于肥胖患者，蛋白质目标应按理想体重计算，建议为1.2-1.5g/kg（理想体重）/d，甚至更高，以保留瘦体组织。监测蛋白质供给的充分性较为困难。氮平衡测定受尿液收集完整性的影响较大。在临床实践中，可结合前白蛋白（需排除炎症干扰）、尿素氮生成率以及肌酐身高指数等指标进行综合判断。值得注意的是，一旦血流动力学稳定，应尽早达到目标蛋白量，低蛋白血症的纠正往往需要持续的高蛋白供给。第四章特殊疾病状态的营养支持策略不同病因导致的重症患者，其代谢特点存在显著差异，需制定针对性的营养支持方案。4.1脓毒症与感染性休克脓毒症患者机体释放大量炎症介质，导致胰岛素抵抗、蛋白质极速分解和微循环障碍。对于脓毒症及感染性休克患者，营养支持的核心在于“允许性低喂养”与“逐步达标”。在复苏的最初6-12小时（低灌注期），若血流动力学不稳定，应暂停肠内营养，以免加重肠道缺血。一旦液体复苏完成，血管活性药物减量或稳定，应立即启动低剂量肠内营养（如10-20mL/h），并根据耐受性逐步增加。能量供给建议初期控制在15-20kcal/kg/d左右，避免因过度喂养加重代谢紊乱。蛋白质供给应相对充足，建议1.2-2.0g/kg/d。关于药理营养素的补充，目前的证据不支持常规使用高剂量鱼油（Omega-3多不饱和脂肪酸）或抗氧化维生素，但在某些特定配方中，适量的Omega-3和抗氧化剂可能通过调节炎症反应获益。4.2创伤与围手术期患者严重创伤（如颅脑损伤、多发伤、烧伤）患者处于极度高代谢状态，能量消耗可达到静息能量消耗的1.5-2.0倍。此类患者应尽早（24-48小时内）启动肠内营养。对于颅脑损伤患者，常伴有胃瘫，此时应耐心尝试幽门后喂养。能量目标可按25-30kcal/kg/d供给，蛋白质目标可高达2.0g/kg/d以上。谷氨酰胺是创伤患者的重要条件必需氨基酸，对于烧伤面积超过20%或创伤严重度评分（ISS）较高的患者，补充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）有助于维护肠道屏障和改善氮平衡。围手术期患者应遵循加速康复外科（ERAS）理念。对于无肠道梗阻的腹部手术患者，术前不建议长时间禁食，术前2小时可口服清亮碳水化合物饮品。术后应尽早（术后数小时内）恢复经口进食或肠内营养，这有助于促进胃肠动力恢复，降低感染风险。4.3重症胰腺炎重症急性胰腺炎（SAP）患者早期常出现剧烈腹痛、腹胀和肠麻痹。传统的“胰腺休息”理论（即完全禁食水）已被挑战。目前的证据表明，对于SAP患者，若能够耐受，应尽早启动肠内营养。首选途径是经鼻空肠管行幽门后喂养，以避免食物刺激胃酸和胰液分泌，减轻胰腺负担。若患者能够耐受鼻胃管喂养且无胃排空障碍，鼻胃管途径也是可接受的。配方选择上，推荐使用要素膳或半要素膳（低脂、易消化），因其对胰腺外分泌的刺激较小。能量目标应循序渐进，初期维持低剂量，逐步过渡至全量。4.4慢性危重症慢性危重症是指那些在ICU住院时间延长（>14天），持续存在器官功能障碍且依赖生命支持的患者。此类患者进入长期持续炎症反应、免疫抑制和分解代谢综合征（PICS）阶段。此类患者往往伴有严重的肌肉萎缩和虚弱。营养支持的重点在于纠正负氮平衡，促进蛋白质合成。由于活动量减少，能量需求通常较低，需避免高糖高脂的过度喂养。蛋白质供给应保持高水平（1.2-1.5g/kg/d）。同时，应重视维生素D、硒、锌等微量元素的补充，并积极进行早期康复活动，配合营养支持以改善肌肉功能。第五章特殊营养素的应用与药理营养某些特定营养素不仅提供能量，还具有调节免疫、炎症和氧化应激的药理作用，被称为药理营养素。其应用需根据患者病理生理状态精准选择。5.1免疫营养素免疫营养素主要包括精氨酸、谷氨酰胺、Omega-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA）和核苷酸。对于择期大手术患者，术前使用含免疫营养素的肠内营养制剂可显著降低术后感染率。但对于严重脓毒症及感染性休克患者，使用高剂量的精氨酸和n-3PUFA可能存在争议，部分研究提示可能增加死亡率。因此，推荐在创伤、大手术及非感染性危重症患者中使用免疫增强型EN配方，而在严重感染患者中应谨慎使用，避免加重炎症风暴。5.2谷氨酰胺谷氨酰胺是肠道黏膜细胞和免疫细胞的主要能量来源。在应激状态下，血浆谷氨酰胺水平显著下降。对于烧伤、创伤及大手术后患者，补充谷氨酰胺（经静脉或肠内）显示出明确的获益。然而，对于合并肝肾功能衰竭或休克的重症患者，补充外源性谷氨酰胺未能改善预后，甚至可能有害。因此，需严格筛选适用人群。5.3Omega-3多不饱和脂肪酸n-3PUFA（鱼油）具有竞争性抑制花生四烯酸代谢，减少促炎介质生成的作用。在ARDS及严重肺损伤患者中，静脉补充鱼油可能有助于改善氧合指数，缩短机械通气时间。在肠内营养中，使用富含鱼油的制剂对调节炎症反应有益。但需注意剂量与比例，n-3/n-6的比例应适宜。5.4益生菌与合生元益生菌有助于调节肠道菌群平衡，减少致病菌定植。对于肝性脑病患者，特定的益生菌和合生元可降低血氨水平，改善肝性脑病分级。在预防呼吸机相关性肺炎（VAP）和艰难梭菌感染方面，益生菌也有一定潜力。但对于免疫力严重低下的患者（如粒细胞缺乏），使用益生菌需警惕益生菌移位导致败血症的风险。第六章并发症的监测与处理营养支持过程中可能发生多种代谢及机械性并发症，需密切监测并及时处理。6.1再喂养综合征再喂养综合征（RFS）是长期禁食或严重营养不良患者，在重新开始营养喂养后出现的严重电解质紊乱（低磷、低钾、低镁）及液体潴留，进而导致心律失常、呼吸衰竭甚至死亡。对于存在高营养风险且营养不良的患者，启动营养支持前必须纠正电解质紊乱。喂养初期应采取“低热量、慢速度”策略，起始能量控制在目标量的10%-20%，持续数天后再逐步增加。在此期间，需每日监测血磷、钾、镁水平，并积极补充。一旦发生RFS，应立即暂停或减慢喂养速度，静脉补充磷、钾、镁，并适当补充硫胺素（维生素B1）。6.2高血糖与低血糖应激性高血糖在ICU极为常见。肠内或肠外营养均可引起血糖波动。强化胰岛素治疗（目标血糖4.4-6.1mmol/L）已被证实会增加低血糖风险且未显著改善预后。目前推荐的目标血糖范围为7.8-10.0mmol/L，甚至更宽（<11.1mmol/L）。实施营养支持时，应配合胰岛素泵入或皮下注射来控制血糖。对于肠内营养，建议使用专用的糖尿病配方（低糖指数、高单不饱和脂肪酸含量）。对于肠外营养，应增加胰岛素加入营养袋中（需注意胰岛素在袋中的吸附性和稳定性）。同时，必须密切监测血糖频率，避免发生无症状性低血糖，其危害往往高于高血糖。6.3喂养不耐受与腹泻喂养不耐受是中断EN的主要原因。除前述的胃残余量问题外，腹泻是最常见的症状。鉴别腹泻的原因至关重要。原因包括：营养液污染、营养液渗透压过高、输注速度过快、患者对脂肪或乳糖不耐受、低蛋白血症导致肠水肿、以及滥用抗生素导致的肠道菌群失调。处理策略包括：调整输注速度和温度、更换配方（如从高整蛋白配方转为短肽配方或要素膳，或降低脂肪含量）、应用止泻药、停用引起腹泻的药物。若怀疑感染性腹泻，应进行大便培养并针对性治疗。值得注意的是，大便不成形但量少且次数不多的“湿便”，并不一定需要停止EN。6.4脂肪超载与肝功能损害长期全肠外营养或过量脂肪乳输注，可能导致脂肪超载综合征，表现为高甘油三酯血症、发热、黄疸、肝脾肿大及凝血功能障碍。监测血脂至关重要，若甘油三酯>5.65mmol/L（500mg/dL），应暂停或减量脂肪乳输注。肠外营养相关的肝胆并发症（PNALD）主要表现为肝酶升高、胆汁淤积和脂肪肝。预防措施包括：尽早启动肠内营养、避免过度喂养、合理调整葡萄糖与脂肪的比例（糖脂比通常为60:40至50:50）、循环输注PN而非24小时持续输注。一旦出现肝功能异常，应首先排查感染、药物等其他因素，并优化PN配方。第七章营养支持的组织管理与流程优化高质量的营养支