2026年急危重症护理学习题(含答案)

2026年急危重症护理学习题(含答案)1.患者男性，48岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。入院时心率105次/分，血压85/50mmHg，四肢湿冷，意识模糊。请问：（1）该患者目前最可能出现的并发症是什么？请列出诊断依据。（2）针对该并发症，护士应采取哪些紧急护理措施？答案：（1）最可能出现的并发症是心源性休克。诊断依据：①STEMI是心源性休克的常见病因，心肌大面积坏死导致心输出量急剧下降；②收缩压<90mmHg，且出现四肢湿冷、意识模糊等组织灌注不足的表现；③心率增快（105次/分），是机体对低血压的代偿反应。（2）紧急护理措施：①体位护理：立即将患者置于平卧位，下肢适当抬高15°~30°，以增加回心血量，避免不必要的搬动。②生命体征监测：持续心电监护，每5~10分钟测量一次血压、心率、呼吸，密切观察意识状态、皮肤温度及颜色、尿量变化，记录每小时尿量，若尿量<30ml/h提示肾灌注不足。③氧疗护理：立即给予高流量鼻导管吸氧（4~6L/min），必要时行无创呼吸机辅助通气或气管插管机械通气，维持血氧饱和度>95%，改善组织缺氧。④建立静脉通路：迅速建立2~3条大口径静脉通路，优先选用中心静脉置管，便于快速补液及监测中心静脉压（CVP），CVP目标维持在8~12cmH₂O。⑤用药护理：遵医嘱使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素，使用输液泵严格控制输注速度，观察药物疗效及不良反应，如有无心律失常、局部组织坏死等；遵医嘱静脉输注生理盐水或平衡盐溶液，补充血容量，避免补液过快过多诱发心力衰竭。⑥配合急救：做好紧急PCI或主动脉内球囊反搏（IABP）的术前准备，如备皮、碘过敏试验、告知患者手术相关注意事项，协助医生完成手术操作。⑦心理护理：患者意识模糊缓解后，安抚其紧张情绪，告知治疗进展，增强其信心。2.患者女性，62岁，因“呼吸困难伴咳嗽、咳痰3天，加重1小时”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年。入院时患者端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓，咳大量粉红色泡沫样痰，心率130次/分，呼吸35次/分，血压160/95mmHg，双肺满布湿啰音及哮鸣音。请问：（1）该患者目前最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。（2）护士应立即采取哪些护理措施？答案：（1）最可能的诊断是急性左心衰竭。诊断依据：①有COPD病史，可能存在肺源性心脏病基础，急性诱因下诱发左心衰竭；②典型症状：端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，是急性左心衰竭肺水肿的特征性表现；③体征：口唇发绀、大汗淋漓，心率增快、呼吸急促，双肺满布湿啰音及哮鸣音，血压升高。（2）紧急护理措施：①体位调整：立即协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏前负荷，若患者体力不支，可给予床栏支撑。②氧疗护理：立即给予高流量面罩吸氧（8~10L/min），同时在湿化瓶内加入20%~30%乙醇，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善通气；若血氧饱和度仍低，应立即行气管插管机械通气，采用呼气末正压通气（PEEP）模式。③生命体征监测：持续心电监护，密切监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度变化，观察咳嗽、咳痰情况，记录痰的颜色、性质及量，监测血气分析，了解酸碱平衡状态。④用药护理：遵医嘱快速静脉推注呋塞米20~40mg，观察尿量变化，注意有无电解质紊乱；遵医嘱静脉滴注硝普钠，使用输液泵控制速度，从小剂量开始（10μg/min），根据血压调整剂量，维持收缩压在100~110mmHg，注意避光输注，每6小时更换一次药液；遵医嘱静脉推注吗啡3~5mg，可减轻焦虑、扩张血管，减轻心脏负荷，但需注意观察呼吸抑制不良反应，老年患者应减量；遵医嘱静脉注射毛花苷C（西地兰）0.2~0.4mg，增强心肌收缩力，减慢心率，适用于心房颤动伴快速心室率的患者，注射前需监测心率，若心率<60次/分应暂停注射。⑤呼吸道护理：协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，避免痰液堵塞气道加重呼吸困难。⑥心理护理：陪伴在患者身边，给予心理安慰，缓解其濒死感，避免情绪激动加重心脏负担。⑦病情观察：密切观察患者呼吸困难、咳嗽咳痰情况是否缓解，湿啰音是否减少，心率、血压是否恢复正常，若出现血压下降、意识模糊等情况，提示可能出现心源性休克，应立即报告医生处理。3.患者男性，35岁，因“被刀刺伤腹部20分钟”急诊入院，入院时面色苍白，四肢湿冷，意识淡漠，腹部有一长约5cm的伤口，有鲜血流出，血压70/40mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性。请问：（1）该患者目前的休克类型是什么？请分析其发生机制。（2）护士在急救过程中应注意哪些要点？答案：（1）休克类型为低血容量性休克（失血性休克）。发生机制：腹部刀刺伤导致腹腔内血管破裂或实质性脏器（如肝、脾）破裂，大量血液流失，使有效循环血量急剧减少，组织灌注不足，引起细胞缺氧、代谢紊乱；机体启动代偿机制，交感神经兴奋，心率增快、外周血管收缩，以维持重要脏器灌注，但持续的低灌注会导致多器官功能障碍。（2）急救护理要点：①止血处理：立即用无菌纱布压迫腹部伤口止血，若有活动性出血，可使用止血带或止血钳暂时控制出血，但需记录使用时间，每1小时放松5~10分钟，避免肢体缺血坏死。②快速补液扩容：迅速建立2~3条大口径静脉通路，首选上肢静脉，遵医嘱快速输注生理盐水、平衡盐溶液，必要时输注浓缩红细胞、血浆，补液速度先快后慢，前30分钟可输注1000~1500ml液体，根据血压、CVP调整补液量，若CVP>15cmH₂O提示补液过多，需减慢速度。③生命体征监测：持续心电监护，每5分钟测量一次血压、心率、呼吸，观察意识状态、皮肤温度、尿量，记录每小时尿量，若尿量>30ml/h提示休克改善；监测血常规、血气分析、凝血功能，了解血红蛋白水平、酸碱平衡及凝血状态。④术前准备：立即做好急诊手术准备，包括备皮、留置胃管（胃肠减压，减轻腹胀，避免术中呕吐）、留置导尿管（观察尿量，评估肾灌注）、交叉配血、药物过敏试验，告知患者及家属手术风险并签署知情同意书。⑤体位护理：患者取平卧位，下肢抬高20°~30°，头部略抬高10°~15°，以增加回心血量，同时避免脑缺氧。⑥氧疗护理：给予高流量吸氧（4~6L/min），维持血氧饱和度>95%，改善组织缺氧。⑦病情观察：密切观察腹部症状和体征变化，如腹痛是否加重、腹肌紧张程度有无变化、伤口出血情况，若出现腹胀加重、呕血、便血等，提示腹腔内出血增多，应立即报告医生。⑧保暖护理：用毛毯或热水袋为患者保暖，但避免直接接触皮肤，防止烫伤，避免使用电热毯，以免外周血管扩张加重休克。4.患者女性，28岁，因“口服有机磷农药（敌敌畏）约100ml后恶心、呕吐、呼吸困难1小时”入院。入院时患者意识模糊，瞳孔针尖样大小，流涎，大汗，肌肉震颤，呼吸26次/分，心率90次/分，血压110/70mmHg，双肺可闻及湿啰音。请问：（1）该患者有机磷农药中毒的程度如何？请列出判断依据。（2）护士应采取哪些急救护理措施？答案：（1）中毒程度为重度中毒。判断依据：①口服大剂量敌敌畏（100ml），中毒途径为消化道，吸收迅速；②出现意识模糊等中枢神经系统症状；③瞳孔针尖样大小、流涎、大汗、肌肉震颤等M样和N样症状明显；④双肺闻及湿啰音，提示肺水肿。（2）急救护理措施：①迅速清除毒物：立即给予催吐，若患者意识模糊无法配合催吐，应立即行电动洗胃，洗胃液选用2%碳酸氢钠溶液（敌敌畏禁用高锰酸钾溶液，以免氧化为毒性更强的敌敌畏），洗胃时动作轻柔，每次灌入洗胃液200~300ml，反复冲洗至洗胃液清亮无味为止，洗胃后经胃管注入50%硫酸镁60ml导泻，促进毒物排出；脱去患者污染的衣物，用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发及指甲缝，避免毒物经皮肤再次吸收。②保持呼吸道通畅：患者取侧卧位，头偏向一侧，及时清除口腔及鼻腔分泌物，防止呕吐物窒息，必要时行气管插管，备好呼吸机。③氧疗护理：给予高流量吸氧（4~6L/min），维持血氧饱和度>95%，改善呼吸困难。④用药护理：遵医嘱使用胆碱酯酶复能剂，如氯解磷定，首次剂量1.0~1.5g肌内注射，必要时重复给药，观察肌肉震颤是否缓解；遵医嘱使用阿托品，早期、足量、反复给药，直至出现阿托品化（瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快至90~100次/分、意识模糊转清），阿托品化后逐渐减少剂量或延长给药间隔时间，避免阿托品中毒（瞳孔散大、高热、烦躁不安、抽搐、尿潴留）；用药过程中密切观察患者症状、体征变化，随时调整药物剂量。⑤生命体征监测：持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度变化，观察意识状态、瞳孔大小、皮肤黏膜情况，记录出入量，监测肝肾功能、电解质、胆碱酯酶活力，胆碱酯酶活力<30%提示重度中毒。⑥病情观察：密切观察患者有无肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭等并发症，若出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫样痰提示肺水肿，若出现头痛、呕吐、意识障碍加重提示脑水肿，应立即报告医生处理。⑦心理护理：患者意识清醒后，耐心疏导其情绪，了解中毒原因，给予心理支持，避免再次发生意外。5.患者男性，50岁，因“突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力3小时”入院，既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药。入院时患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力2级，肌张力减低，血压190/115mmHg，心率95次/分，呼吸20次/分。头颅CT提示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml。请问：（1）该患者目前最主要的护理问题有哪些？（2）针对高血压性脑出血患者，护士应采取哪些护理措施？答案：（1）主要护理问题：①急性意识障碍：与脑出血导致脑组织缺血缺氧、颅内压增高有关。②躯体活动障碍：与脑出血引起右侧肢体运动功能受损有关。③有受伤的危险：与意识障碍、肢体无力有关。④潜在并发症：脑疝、上消化道出血、肺部感染、压疮。⑤焦虑/恐惧：与病情突然、担心预后有关。（2）护理措施：①休息与体位护理：绝对卧床休息2~4周，抬高床头15°~30°，以降低颅内压，减轻脑水肿；避免搬动患者，翻身时动作轻柔，采取轴式翻身，避免头部剧烈晃动；保持病房安静，光线柔和，减少探视，避免不良刺激。②颅内压增高护理：密切观察颅内压增高症状，如头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔变化，若出现剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大，提示脑疝先兆，应立即报告医生；遵医嘱使用脱水降颅压药物，如20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每日3~4次，观察药物不良反应，如有无电解质紊乱、肾功能损害；控制液体入量，每日输液量控制在1500~2000ml，避免输液过快过多加重脑水肿。③血压控制护理：遵医嘱使用降压药物，如拉贝洛尔、尼卡地平，将血压控制在140~160/90~100mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足，避免血压过高加重脑出血；每30分钟测量一次血压，根据血压调整药物剂量。④意识与肢体功能护理：密切观察患者意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识障碍程度，记录评分变化；定时协助患者翻身、拍背，每2小时一次，按摩右侧肢体，保持肢体功能位，如肩关节外展50°~70°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°~45°，踝关节保持90°，避免关节僵硬、肌肉萎缩；病情稳定后（发病后24~48小时），协助患者进行被动肢体活动，如伸屈、旋转，逐渐过渡到主动活动。⑤呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时吸痰，清除口腔分泌物，防止误吸；给予氧气吸入（2~3L/min），维持血氧饱和度>95%；定时进行口腔护理，每日2次，预防口腔感染。⑥饮食护理：发病后24~48小时内禁食，待意识清醒、肠鸣音恢复后，给予流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食，选择低盐、低脂、高蛋白、高维生素食物，避免辛辣刺激性食物；若患者昏迷无法经口进食，应留置胃管，鼻饲饮食，每次鼻饲前确认胃管在胃内，鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时，鼻饲后保持半卧位30分钟，防止食物反流。⑦并发症预防护理：预防上消化道出血，遵医嘱使用质子泵抑制剂，如奥美拉唑，观察患者有无呕血、黑便，监测大便潜血试验；预防肺部感染，定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰，必要时给予雾化吸入；预防压疮，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床或减压敷料，定期更换体位；预防尿路感染，留置导尿管时每日进行尿道口护理，夹闭尿管定时开放，训练膀胱功能，尽早拔除导尿管。⑧心理护理：与患者家属沟通，告知病情及治疗方案，缓解家属焦虑情绪；患者意识清醒后，鼓励其积极配合治疗，进行康复训练，增强康复信心。6.患者男性，42岁，因“突发持续性胸痛伴呼吸困难4小时”入院，既往有高脂血症病史5年。入院时患者烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，呼吸30次/分，心率110次/分，血压80/50mmHg，右侧胸廓饱满，呼吸音消失，叩诊呈鼓音。胸部X线提示右侧大量气胸，肺压缩约80%。请问：（1）该患者目前最可能出现的并发症是什么？请列出诊断依据。（2）护士应采取哪些紧急护理措施？答案：（1）最可能出现的并发症是张力性气胸伴休克。诊断依据：①突发持续性胸痛、呼吸困难，右侧胸廓饱满、呼吸音消失、叩诊鼓音，胸部X线提示右侧大量气胸，肺压缩80%；②出现烦躁不安、面色苍白、血压80/50mmHg、心率110次/分等休克表现，张力性气胸时胸膜腔内压力持续升高，压迫肺组织及纵隔，导致静脉回心血量急剧减少，心输出量下降，引起休克。（2）紧急护理措施：①立即排气减压：配合医生在右侧锁骨中线第2肋间进行紧急胸腔穿刺排气，使用大号针头连接橡胶管，末端置于生理盐水瓶内，