感染性心内膜炎诊断治疗指南

前言感染性心内膜炎（InfectiveEndocarditis,IE）是一种由微生物感染心脏内膜表面引起的炎症性疾病，常累及心脏瓣膜，也可发生在室间隔缺损、腱索或心壁内膜。其发病率虽不属高发，但病情凶险，若诊治不及时，死亡率较高。近年来，随着人口老龄化、人工瓣膜植入、经导管介入治疗的普及以及静脉药瘾者的增加，IE的流行病学特征和病原体谱也发生了一些变化。本指南旨在综合最新的临床证据和专家共识，为临床医师提供关于IE诊断、治疗和预防的系统性指导，以提高诊疗水平，改善患者预后。一、概述1.1定义与流行病学感染性心内膜炎是指因细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。IE可发生于任何年龄，但以成人多见，男性略多于女性。传统上，IE主要与风湿性心脏瓣膜病相关，但在发达国家，随着风湿性心脏病发病率的下降，以及人工心脏瓣膜、先天性心脏病矫治术后患者的增多，人工瓣膜心内膜炎（PVE）和先天性心脏病相关性IE的比例有所上升。此外，无基础心脏病者发生IE的情况也并不少见，尤其是在老年人群和免疫功能低下者中。静脉药瘾者是IE的一个特殊高危人群，其病原体构成和临床特点有其特殊性。1.2病因与易感因素常见病原体：链球菌（尤其是草绿色链球菌）曾是IE最主要的病原体，但近年来葡萄球菌（尤其是金黄色葡萄球菌）的比例显著增加，已成为部分地区IE的首要致病菌。其他常见病原体包括肠球菌、革兰阴性杆菌（如HACEK组细菌）等。真菌性心内膜炎虽较少见，但病情严重，多发生于长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、静脉药瘾者或有严重基础疾病的患者。易感因素：*心脏基础疾病：如风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病（室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等）、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂伴反流等。*人工心脏瓣膜：无论是机械瓣还是生物瓣，均为IE的高危因素，术后早期（3个月内）风险最高。*经导管介入治疗：如经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣修复/置换术等术后，IE风险亦增加。*静脉药瘾：是右心IE的主要原因。*其他：如长期中心静脉置管、血液透析、糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷状态等。二、诊断IE的诊断需要综合临床表现、实验室检查、影像学检查（尤其是超声心动图）以及微生物学证据进行判断。早期诊断困难，易漏诊和误诊。2.1临床表现IE的临床表现多样，缺乏特异性，主要取决于病原体种类、受累瓣膜类型、感染duration、有无并发症等。全身感染表现：*发热：最常见，多为持续性低热或弛张热，可有寒战、盗汗。老年或免疫功能低下者可能无明显发热。*全身不适、乏力、食欲减退、体重减轻等非特异性症状。心脏表现：*心脏杂音：原有杂音性质改变或出现新的杂音是IE的特征性表现之一，但约15%的患者可无杂音。*心力衰竭：由于瓣膜破坏、穿孔、腱索断裂等导致瓣膜功能不全加重，可出现急性或慢性心力衰竭的症状和体征。*心律失常：如心房颤动、房室传导阻滞等，偶可因心肌脓肿或赘生物累及传导系统所致。栓塞与血管征象：*动脉栓塞：可发生于全身任何部位，如脑、肾、脾、肺、肠系膜动脉、四肢动脉等，引起相应器官缺血、梗死的症状和体征，如脑卒中、腰痛、腹痛、咯血、肢体缺血等。*微血管炎或微血管栓塞表现：如瘀点、Osler结节（指/趾垫处痛性紫红色结节）、Janeway损害（手掌和足底无痛性出血红斑）、Roth斑（视网膜卵圆形出血斑，中心呈白色）等，这些体征虽特异性较高，但现已少见。2.2实验室检查血液检查：*血常规：白细胞计数可升高或正常，中性粒细胞比例增高，可有贫血（多为正细胞正色素性贫血），血小板计数可正常或降低。*炎症标志物：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）几乎均升高，且与疾病活动性相关。*其他：肝肾功能、电解质等检查可了解脏器功能状态及并发症情况。血培养：是诊断IE的基石和最重要的实验室方法，对病原体的确定和指导抗生素治疗至关重要。*采血原则：应在应用抗生素前，寒战高热时采血。*采血量：每次采血10-15ml，成人至少采集3套（每套包括需氧瓶和厌氧瓶），每套间隔至少1小时。*培养时间：常规培养应观察5天，疑为少见病原体或真菌时需延长培养时间。尿液检查：可有镜下血尿、蛋白尿，偶见肉眼血尿（提示肾梗死或免疫复合物性肾炎）。2.3影像学检查超声心动图：是诊断IE的首选影像学方法，具有极高的敏感性和特异性，不仅能发现赘生物，还能评估瓣膜功能、有无瓣周脓肿等并发症。*经胸超声心动图（TTE）：操作简便、无创，可作为初步筛查。对于怀疑IE的患者，应首先进行TTE检查。其对赘生物的检出敏感性约60-75%。*经食道超声心动图（TEE）：对于TTE阴性但高度怀疑IE、人工瓣膜、复杂病例或TTE图像质量不佳者，应行TEE检查。TEE对赘生物（尤其是<5mm的赘生物）、瓣周脓肿、人工瓣瓣周漏等的检出敏感性显著高于TTE，可达90-95%以上。其他影像学检查：*胸部X线：可了解有无心力衰竭、肺部感染、肺栓塞等。*计算机断层扫描（CT）：胸部CT有助于发现肺部病变及脓肿；头颅CT/MRI可用于诊断脑栓塞或脓肿；腹部CT可发现内脏栓塞（如脾、肾梗死）。*磁共振成像（MRI）：对脑、脊髓等软组织病变的诊断价值优于CT。*核素显像：如镓扫描、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDGPET/CT）等，在某些疑难病例（如人工瓣膜心内膜炎、瓣周脓肿）的诊断中可能有辅助价值。2.4Duke诊断标准（修订版）目前国际上广泛采用修订的Duke诊断标准，其敏感性和特异性均较高。主要标准（Majorcriteria）：1.血培养阳性：*两次独立血培养均检出典型IE致病微生物：如草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌（无原发灶）。*或持续性血培养阳性，定义为：*间隔12小时以上采集的血培养检出同一微生物。*或在3套血培养中全部阳性（首次与末次间隔至少1小时），或4套及以上血培养中大多数阳性（首次与末次间隔至少1小时）。*或单次血培养检出伯纳特立克次体或IgG抗体滴度>1:800。2.心内膜受累证据（超声心动图阳性发现）：*赘生物：附着于瓣膜、瓣下结构或心腔内植入物表面的异常回声团块，可活动，与瓣膜反流束无关，或在人工瓣膜上出现无法解释的摆动。*脓肿：瓣膜或瓣环脓肿。*人工瓣膜新出现的部分裂开或瓣周漏。*新出现的瓣膜反流（原有杂音加重或性质改变）。次要标准（Minorcriteria）：1.易患因素：已知的心脏基础疾病、人工心脏瓣膜、静脉药瘾史。2.发热：体温≥38℃。3.血管征象：主要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害。4.免疫征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性。5.微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准，或与IE一致的病原体的血清学证据。6.超声心动图证据：符合IE表现但未达主要标准。确定诊断：*2项主要标准；*或1项主要标准+3项次要标准；*或5项次要标准。可能诊断（PossibleIE）：*1项主要标准+1项次要标准；*或3项次要标准。排除诊断（Rejected）：*临床表现不符合，经抗生素治疗≤4天症状消失，且无手术或尸检证实IE。*经手术或尸检未发现IE的病理证据，且抗生素治疗≤4天症状消失。*有其他明确诊断能解释临床表现，且抗生素治疗≤4天症状消失。三、治疗IE的治疗应采取综合措施，包括抗生素治疗、必要时的外科手术治疗以及支持治疗。治疗原则是早期、足量、足疗程应用敏感抗生素，以彻底清除病原体，防止复发和并发症。3.1治疗原则*早期治疗：一旦怀疑IE，在完成血培养后应立即开始经验性抗生素治疗。*抗生素治疗：是IE治疗的核心。应根据血培养和药敏试验结果选择敏感抗生素。在未获得药敏结果前，应根据临床情况（如社区获得性、院内获得性、人工瓣膜、静脉药瘾者等）进行经验性用药。*剂量充足、疗程够长：抗生素应采用静脉给药，剂量需足够大以保证在心内膜和赘生物中达到有效浓度。疗程通常为4-6周，人工瓣膜心内膜炎或真菌性心内膜炎疗程需更长。*外科治疗：对于有手术指征的患者，应尽早进行外科手术干预，以清除感染灶、修复或置换受损瓣膜、纠正血流动力学异常。*支持治疗：包括休息、营养支持、纠正贫血、控制心力衰竭、处理并发症等。3.2抗生素治疗经验性抗生素治疗：在等待血培养结果期间，应根据患者的具体情况（如是否为天然瓣膜或人工瓣膜、有无静脉药瘾史、发病场所等）选择广谱抗生素联合用药。*天然瓣膜心内膜炎（社区获得性，非静脉药瘾者）：常见病原体为链球菌（包括草绿色链球菌、牛链球菌）和葡萄球菌。可选用青霉素类（如青霉素G或氨苄西林）联合氨基糖苷类，或头孢曲松联合氨基糖苷类；对青霉素过敏者，可选用万古霉素联合庆大霉素。*人工瓣膜心内膜炎或院内获得性/复杂IE：葡萄球菌（尤其是耐甲氧西林葡萄球菌）、革兰阴性杆菌比例增高。可选用万古霉素（或利奈唑胺）联合利福平，再联合一种氨基糖苷类或广谱头孢菌素。*静脉药瘾者右心IE：常见病原体为金黄色葡萄球菌（多为甲氧西林敏感株）。可选用耐酶青霉素（如苯唑西林）或头孢唑林。针对性抗生素治疗：根据血培养和药敏试验结果调整抗生素方案。*链球菌：敏感株首选青霉素G或氨苄西林，可联合氨基糖苷类（疗程短者）。青霉素耐药株或对青霉素过敏者，选用万古霉素或头孢曲松。*葡萄球菌：甲氧西林敏感株（MSSA）选用耐酶青霉素（如苯唑西林、氯唑西林）或头孢类；甲氧西林耐药株（MRSA）选用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素。人工瓣膜感染常需联合利福平。*肠球菌：需联合用药，如青霉素G或氨苄西林联合氨基糖苷类（需监测肾功能），耐药者选用万古霉素联合氨基糖苷类，或根据药敏选择其他药物。*革兰阴性杆菌：根据药敏结果选用敏感的广谱头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类或喹诺酮类等。HACEK组细菌对头孢曲松敏感。*真菌：常用两性霉素B联合氟胞嘧啶，或氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净等新型抗真菌药物。疗程需更长，常需外科手术切除感染灶。3.3外科手术治疗外科手术的目的是清除赘生物及感染组织、修复或置换受损瓣膜、解除瓣周梗阻、引流脓肿、纠正严重的血流动力学异常，从而降低死亡率和复发率。手术指征：*绝对手术指征：*严重瓣膜功能不全导致的顽固性心力衰竭或血流动力学不稳定。*虽经充分抗生素治疗，仍持续存在菌血症或反复发热，提示感染难以控制。*感染扩散至瓣周组织，形成瓣周脓肿、瘘管、假性动脉瘤或心脏传导阻滞。*大型、活动度大的赘生物（尤其是>10mm），有较高栓塞风险或已发生严重栓塞事件。*真菌性心内膜炎（药物治疗效果差，复发率高）。*人工瓣膜心内膜炎，尤其是瓣膜功能障碍、瓣周漏、瓣周脓肿或保守治疗无效者。*相对手术指征：*赘生物较大（>10mm），存在较高栓塞风险但尚未发生栓塞。*抗生素治疗后赘生物无缩小甚至增大。*金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等难治性细菌引起的天然瓣膜心内膜炎，药物治疗效果不佳。*复发性IE。手术时机的选择应个体化，由心内科、心外科、感染科等多学科团队共同评估决定。对于病情危重、血流动力学不稳定者，应进行急诊手术（24-48小时内）；对于病情相对稳定但有明确手术指征者，可在抗生素治疗数天后，待感染控制、患者一般状况改善后再行手术（亚急诊手术）。3.4并发症的处理IE可引起多种严重并发症，如心力衰竭、心律失常、栓塞（脑、肾、脾、肺等）、感染性动脉瘤、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎等。应密切监测，及时发现并处理。例如，脑栓塞患者需评估抗凝治疗的风险与获益；心力衰竭患者需积极利尿、扩血管，必要时使用正性肌力药物或机械循环支持。四、预防IE的预防主要针对具有高危因素的人群，在进行可能引起菌血症的操作前，应用抗生素预防。近年来，由于IE的发病率与口腔操作的相关性并不如以往认为的那么密切，且过度使用抗生素存在风险，国际上对IE预防指南进行了修订，更强调对高危人群的针对性预防。4.1预防对象（高危人群）根据最新指南，以下人群在接受特定侵入性操作时需考虑抗生素预防：*人工心脏瓣膜（包括经导管植入的人工瓣膜）。*既往有感染性心内膜炎病史者。*先天性心脏病（CHD）患者：*未经手术修复或姑息治疗的紫绀型CHD，包括姑息性分流或造瘘术。*经手术或介入治疗后6个月内，使用人工材料或装置（如补片、封堵器）进行的先天性心脏缺陷修复术。*先天性心脏缺陷修复后仍残留血流动力学异常（如残余分流或瓣膜反流）。*心脏移植后发生心脏瓣膜病（如瓣膜反流）者。4.2需预防的操作主要是涉及牙龈组织、牙根尖周区域或穿破口腔黏膜的牙科操作。对于其他非牙科侵入性操作（如呼吸道、胃肠道、泌尿道），除非操作涉及已感染的组织，否则不推荐常规预防性使用抗生素以预防IE。4.3预防用药方案应在操作前30-60分钟（最迟不超过操作开始时）给予单次剂量的抗生素。*标准方案（对青霉素不过敏者）：阿莫西林或氨苄西林，口服或静脉给药。*对青霉素过敏者：可选用克林霉素口服或静脉给药，或头孢氨苄口服，或阿奇霉素/克拉霉素口服。具体药物选