学生健康随访调查问卷

学生健康随访调查问卷学生基本信息1.姓名：____________________2.性别：□男□女3.年龄：______岁4.所在年级：□小学一年级□小学二年级□小学三年级□小学四年级□小学五年级□小学六年级□初中一年级□初中二年级□初中三年级□高中一年级□高中二年级□高中三年级5.所在学校：____________________6.班级：____________________7.联系方式（家长电话）：____________________身体健康状况一般健康状况1.您在过去一个月内是否生过病？□是□否如果是，请说明疾病名称：____________________2.您是否有慢性疾病（如哮喘、糖尿病、心脏病等）？□是□否如果是，请说明疾病名称及患病时长：____________________3.您是否有过敏史（如食物过敏、药物过敏、花粉过敏等）？□是□否如果是，请说明过敏原及过敏症状：____________________身体发育情况1.您目前的身高是______厘米，体重是______公斤。2.您认为自己的身体发育情况与同龄人相比：□发育过快□发育正常□发育迟缓3.近一年来，您的身高增长了______厘米，体重增长了______公斤。视力情况1.您是否近视？□是□否如果是，近视度数是：左眼______度，右眼______度。2.您上次视力检查是什么时候？□最近一个月内□最近三个月内□最近半年内□超过半年3.您平时是否注意用眼卫生，如保持正确的读写姿势、控制用眼时间等？□是，一直很注意□偶尔会注意□不太注意口腔健康情况1.您是否有龋齿（蛀牙）？□是□否如果是，有几颗龋齿？______颗2.您每天刷牙的次数是：□0次□1次□2次□3次及以上3.您是否定期去看牙医进行口腔检查？□是，每年至少一次□偶尔去□几乎不去心理健康状况情绪状态1.在过去一周内，您感到开心快乐的天数大约有：□01天□23天□45天□67天2.您是否经常感到焦虑或紧张？□是，经常□偶尔会□很少□几乎没有如果是，主要是在什么情况下会感到焦虑或紧张？（可多选）□考试前□与同学相处不融洽□被老师批评□家庭矛盾□其他（请说明）____________________3.您是否有过情绪低落、对什么都不感兴趣的情况？□是，经常□偶尔会□很少□几乎没有如果是，这种情况一般会持续多久？□几天□一周左右□半个月左右□一个月以上心理压力1.您觉得目前学习压力大吗？□非常大□比较大□一般□比较小□非常小2.您主要通过什么方式来缓解心理压力？（可多选）□听音乐□运动□和朋友聊天□玩游戏□睡觉□其他（请说明）____________________3.您是否认为学校或家庭给您带来了额外的心理压力？□是□否如果是，请说明主要来自哪些方面：____________________人际关系1.您在学校里有几个关系比较好的朋友？□0个□12个□35个□5个以上2.您与同学之间相处是否融洽？□非常融洽□比较融洽□一般□不太融洽□非常不融洽如果不太融洽，主要原因是什么？（可多选）□性格不合□利益冲突□沟通不畅□其他（请说明）____________________3.您是否愿意主动与老师交流？□非常愿意□比较愿意□一般□不太愿意□非常不愿意心理调适能力1.当您遇到困难或挫折时，您通常会：□自己积极想办法解决□向老师、家长或朋友寻求帮助□消极对待，等待问题自行解决□其他（请说明）____________________2.您是否参加过学校或社会举办的心理健康教育活动？□是□否如果是，您觉得这些活动对您是否有帮助？□非常有帮助□比较有帮助□一般□不太有帮助□没有帮助生活习惯饮食情况1.您每天吃早餐的情况是：□每天都吃□经常吃□偶尔吃□几乎不吃2.您平时是否喜欢吃零食？□非常喜欢□比较喜欢□一般□不太喜欢□非常不喜欢如果喜欢，您经常吃的零食有哪些？（可多选）□薯片□糖果□巧克力□饼干□水果干□其他（请说明）____________________3.您每天喝牛奶或奶制品的情况是：□每天都喝□经常喝□偶尔喝□几乎不喝4.您是否有挑食或偏食的习惯？□是，挑食很严重□是，有一些挑食□否，不挑食睡眠情况1.您每天晚上睡觉的时间大约是：□8点9点□9点10点□10点11点□11点以后2.您每天早上起床的时间大约是：□6点7点□7点8点□8点以后3.您每天的睡眠时间大约是：□小于7小时□78小时□89小时□9小时以上4.您晚上睡眠质量如何？□非常好，一觉到天亮□比较好，偶尔会醒□一般，经常会醒□比较差，很难入睡□非常差，失眠严重运动情况1.您每周参加体育锻炼的次数是：□0次□12次□34次□5次及以上2.您每次体育锻炼的时间大约是：□小于30分钟□3060分钟□6090分钟□90分钟以上3.您喜欢的体育活动有哪些？（可多选）□跑步□篮球□足球□羽毛球□乒乓球□游泳□其他（请说明）____________________4.学校是否有组织足够的体育活动和课程？□是，非常充足□是，比较充足□一般□不太充足□非常不充足手机和网络使用情况1.您每天使用手机或平板等电子设备的时间大约是：□小于1小时□12小时□23小时□3小时以上2.您使用电子设备主要是做什么？（可多选）□学习□玩游戏□看视频□聊天□其他（请说明）____________________3.您是否会因为沉迷手机或网络而影响学习或休息？□是，经常会□偶尔会□很少□几乎不会学校卫生环境与保障学校环境卫生1.您觉得学校教室的卫生状况如何？□非常干净整洁□比较干净整洁□一般□不太干净整洁□非常脏乱差2.学校的食堂卫生情况怎么样？□非常好，让人放心□比较好，基本满意□一般，还可以接受□不太好，存在卫生隐患□非常差，难以接受3.学校的公共厕所卫生状况是否良好？□是，一直很干净□偶尔会有异味或不干净□经常有异味或不干净□非常脏，无法正常使用学校卫生设施1.学校是否配备了足够的洗手设施，且有洗手液或肥皂供应？□是，完全满足需求□基本满足需求□不太够□几乎没有2.学校是否有医务室，且有专业的校医值班？□有，设施和人员都很完善□有医务室，但人员或设备不足□只有简单的医疗用品，没有校医□没有医务室3.学校的体育设施是否符合卫生和安全标准？□是，完全符合□基本符合□部分不符合□大部分不符合学校健康教育1.学校是否开设了健康教育课程？□是□否如果是，课程内容主要涉及哪些方面？（可多选）□生理卫生知识□心理健康知识□食品安全知识□传染病预防知识□其他（请说明）____________________2.学校是否会定期开展卫生宣传活动，如张贴海报、举办讲座等？□是，经常开展□偶尔开展□很少开展□几乎没有开展3.您通过学校的健康教育活动学到了多少有用的健康知识？□非常多□比较多□一般□比较少□几乎没有家庭健康环境与支持家庭卫生环境1.您家里的居住环境是否干净整洁？□非常干净整洁□比较干净整洁□一般□不太干净整洁□非常脏乱差2.您家里是否经常通风换气？□是，每天都通风□经常通风□偶尔通风□很少通风3.您家里是否有垃圾分类的习惯？□是，严格分类□有一些分类，但不严格□几乎不分类家庭健康观念1.您的父母是否重视您的健康状况？□非常重视，经常关注□比较重视，偶尔询问□一般，不太在意□不太重视2.您的父母是否会督促您养成良好的生活习惯，如按时作息、合理饮食等？□是，经常督促□偶尔督促□很少督促□几乎不督促3.您的家庭是否有定期进行健康体检的习惯？□是，每年都会体检□偶尔会体检□几乎不体检家庭健康支持1.当您生病时，您的父母会：□及时带您去医院看病□先给您吃一些常用药，观察情况□不太在意，让您自己扛过去□其他（请说明）____________________2.您的父母是否会为您提供营养均衡的饮食？□是，每天都精心搭配□比较注意饮食搭配□一般，能吃饱就行□不太在意饮食营养3.您的父母是否会鼓励您参加体育锻炼？□是，经常鼓励并陪同□偶尔鼓励□很少鼓励□几乎不鼓励对学生健康管理的意见和建议1.您认为学校在学生健康管理方面还需要做哪些改进？2.您希望家长在关注您的健康方面做出哪些改变或提供哪些支持？3.您对提高自己的健康水平有什么具体的计划或想法？疫情相关健康情况（如果处于疫情期间）疫苗接种情况1.您是否接种了新冠疫苗？□是，已完成全程接种□是，接种了部分剂次□否，未接种如果未接种，原因是什么？（可多选）□身体原因不适合接种□家长不同意□担心疫苗副作用□其他（请说明）____________________疫情防控措施遵守情况1.您在学校是否会全程佩戴口罩？□是，一直都戴□大部分时间戴□偶尔不戴□经常不戴2.您是否会按照要求进行洗手和消毒？□是，严格按照要求□基本能做到□偶尔会忘记□很少做到3.您是否有过被要求居家隔离或健康监测的情况？□是□否如果是，隔离或监测的原因是什么？____________________疫情对学习和生活的影响1.疫情是否对您的学习造成了影响？□是，影响很大□是