中国儿童腹泻病诊疗指南

中国儿童腹泻病诊疗指南儿童腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见消化系统综合征，也是造成儿童营养不良和生长发育障碍的主要原因之一。在我国，腹泻病属于小儿常见病中的第二位，仅次于呼吸道感染。为了规范各级医疗机构对儿童腹泻病的诊疗行为，提高治愈率，减少并发症，特制定本详细诊疗指南。本指南旨在为临床医师提供具有循证医学依据的诊疗建议，内容涵盖病因学、临床表现、诊断方法、液体疗法、营养管理、药物治疗及预防策略等多个维度。一、病因学与发病机制儿童腹泻的病因复杂多样，可分为感染性因素和非感染性因素两大类。准确诊断病因是合理治疗的前提。1.感染性因素感染是导致儿童腹泻的主要原因，其中病毒感染尤为突出，细菌、寄生虫和真菌感染相对较少见，但在特定人群或季节中也有重要地位。病毒感染：轮状病毒：是秋冬季婴幼儿腹泻最常见的病原体，曾被称为“秋季腹泻”。经粪-口途径传播，病毒侵入小肠绒毛上皮细胞，导致绒毛变短、脱落，双糖酶活性降低，特别是乳糖酶，因此常引起继发性乳糖不耐受。诺如病毒：全年均可发病，但暴发流行多见于寒冷季节。其传染性强，常在学校、托幼机构引起聚集性疫情。其他病毒：如星状病毒、肠道腺病毒、札如病毒等，也是引起儿童腹泻的病原，但发病率相对较低。细菌感染：产毒性细菌（ETEC）：产生肠毒素，结合小肠上皮细胞受体，激活腺苷酸环化酶或鸟苷酸环化酶，使cAMP或cGMP升高，促进Cl-分泌，抑制Na+吸收，导致分泌性腹泻。大便呈水样，镜检无白细胞。侵袭性细菌：如志贺菌、沙门菌、侵袭性大肠杆菌（EIEC）、弯曲杆菌等。这些细菌直接侵袭肠黏膜，引起炎症、溃疡，大便常呈黏液脓血便，镜检可见大量脓细胞和红细胞。其他：金黄色葡萄球菌可产生肠毒素，常继发于滥用抗生素后的菌群失调。寄生虫感染：常见的有贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴、隐孢子虫等。多见于卫生条件较差的地区或免疫功能低下的儿童。常见的有贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴、隐孢子虫等。多见于卫生条件较差的地区或免疫功能低下的儿童。2.非感染性因素饮食因素：喂养不当是婴幼儿非感染性腹泻的常见原因。如人工喂养儿过早添加辅食、辅食种类过多或过少、突然改变食物种类、不定时喂养等均可引起消化功能紊乱。此外，对食物成分过敏（如牛奶蛋白过敏）或不耐受（如乳糖酶缺乏）也是重要原因。气候因素：腹部受凉可使肠蠕动增加；天气过热使消化液分泌减少，口渴多饮，稀释胃酸，也可诱发消化功能紊乱。过敏因素：部分儿童对特定食物（如牛奶、大豆、鸡蛋、海鲜）产生IgE介导或非IgE介导的过敏反应，表现为腹泻、呕吐、血便等。二、临床分类与临床表现根据病程长短，腹泻可分为急性腹泻、迁延性腹泻和慢性腹泻；根据病情严重程度，可分为轻型、中型和重型；根据大便性状，可分为水样便和黏液脓血便。1.急性腹泻病程在2周以内。起病急，可伴有发热、呕吐、腹痛及不同程度的水、电解质和酸碱平衡紊乱。轻型腹泻：主要是胃肠道症状。食欲不振，偶有呕吐，大便次数增多（每日数次至10余次），呈黄色或黄绿色，稀糊状或蛋花汤样，有酸味，含少量奶瓣或泡沫。全身症状不明显，无明显脱水及电解质紊乱。重型腹泻：除有较重的胃肠道症状外，还有明显的全身中毒症状及水、电解质紊乱。患儿精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热甚至惊厥。大便频繁（每日数十次），多为水样或蛋花汤样，量多，可有少量黏液。常出现脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症等并发症。2.迁延性和慢性腹泻病程在2周至2个月为迁延性腹泻；超过2个月为慢性腹泻。多与营养不良、人工喂养、免疫缺陷或急性期治疗不彻底有关。表现为大便次数和性状不稳定，时轻时重，常伴有营养不良、贫血、多种维生素缺乏和生长发育落后。3.几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎：好发于6个月至2岁婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状。病初1-2天常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数多、量多，呈水样或蛋花汤样，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒。本病为自限性疾病，自然病程约3-8天。产毒性大肠杆菌肠炎：多见于夏季。起病急，轻者仅大便次数稍增，重者频繁腹泻，大便呈水样或蛋花汤样，镜检无白细胞。可发生明显的水、电解质平衡紊乱。侵袭性细菌性肠炎：全身中毒症状重，发热高，伴有恶心、呕吐、腹痛、里急后重。大便呈黏液脓血便，有腥臭味。根据临床表现和细菌培养可确诊。抗生素相关性腹泻（AAD）：长期应用广谱抗生素后，肠道菌群失调，难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖并产生毒素，引起伪膜性肠炎。表现为腹泻停药后不缓解，大便呈黄绿色海水样，含有伪膜。三、诊断与鉴别诊断1.诊断依据流行病学史：季节、接触史、喂养史、抗生素使用史。临床表现：大便次数增多、性状改变（稀水、黏液、脓血），伴随症状（发热、呕吐、腹痛、脱水征）。实验室检查：大便常规：是最基础的检查。无或少量白细胞提示病毒性或非侵袭性细菌感染；大量白细胞、脓细胞提示侵袭性细菌感染。大便隐血试验：有助于判断消化道出血。病原学检查：大便培养（细菌）、病毒抗原检测（如轮状病毒、腺病毒）、PCR检测（诺如病毒等）。对于慢性腹泻或迁延性腹泻，需考虑寄生虫检查。2.脱水评估脱水是腹泻最常见的并发症，也是导致死亡的主要原因。临床医生必须准确评估脱水的程度和性质。根据丢失的水分和电解质比例不同，脱水可分为等渗、低渗和高渗性脱水，临床上以等渗性脱水最常见。脱水程度评估表临床表现轻度脱水中度脱水重度脱水失水量占体重比例3%-5%5%-10%>10%精神状态稍差或略烦躁萎靡或烦躁不安昏睡或昏迷，精神萎靡眼窝及前囟稍凹陷明显凹陷深陷，闭眼露睛眼泪有少无口腔黏膜（口唇）稍干干燥极干皮肤弹性正常或稍差差，捏起后回缩慢极差，捏起后回缩很慢（>2秒）尿量略减少明显减少无尿四肢温度温暖稍凉厥冷，发花脉搏正常增快细速，甚至摸不到血压正常正常或稍降下降，甚至休克3.鉴别诊断生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即出现腹泻，大便次数多，呈黄绿色稀便，但食欲好，无呕吐，生长发育不受影响。添加辅食后大便逐渐转为正常。细菌性痢疾：常有流行病学接触史，起病急，全身中毒症状重，大便次数多，量少，呈黏液脓血便，里急后重明显。大便培养可确诊。坏死性小肠结肠炎：多见于早产儿、低出生体重儿。表现为腹胀、呕吐、血便，腹部X线片可见肠壁囊样积气、门静脉积气等特征性表现。过敏性腹泻：有食物过敏史，回避过敏食物后症状缓解，再次接触复发。大便常规多无异常，可有隐血阳性。四、液体疗法液体疗法是治疗小儿腹泻的关键环节，目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体内环境稳定。治疗原则是：预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药。1.预防脱水从患儿腹泻开始，就应给予足够的液体以预防脱水。建议在每次稀水便后补充一定量的液体，直至腹泻停止。年龄<6个月：每次稀水便后50ml；年龄6个月2岁：每次稀水便后100ml；年龄>2岁：每次稀水便后150ml。液体选择：推荐使用口服补液盐（ORS）。目前WHO推荐使用低渗口服补液盐（ORS-III），其渗透压接近血浆，有利于肠黏膜对水钠的吸收，减少粪便量。2.纠正脱水根据脱水程度选择补液方式。轻、中度脱水首选口服补液（ORS）；重度脱水或伴有严重呕吐、腹胀者，需静脉补液。口服补液疗法（ORT）：原理：ORS中含有葡萄糖、钠、钾、氯和枸橼酸盐。利用小肠上皮细胞刷状缘膜上的Na+-葡萄糖偶联转运载体（SGLT1），促进Na+和水的主动吸收。用量：原则上累积损失量应在最初4小时内补足。轻度脱水约50ml/kg，中度脱水约50-100ml/kg。方法：少量多次喂服，每隔2-3分钟喂5-10ml。若患儿出现呕吐，暂停10分钟后再喂，但速度要减慢。若眼睑出现水肿，应停止喂服ORS，改喂白开水或母乳。静脉补液疗法：适用于重度脱水或无法口服补液的患儿。静脉补液需遵循“三定”（定量、定性、定速）、“三先”（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）及“两补”（见尿补钾、惊跳补钙）的原则。第一阶段（扩容阶段）：适用于伴有休克的重度脱水患儿。用2:1等张含钠液（2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠），20ml/kg，于30-60分钟内快速静脉滴注或推注，以迅速扩充血容量，改善微循环。第二阶段（补充累积损失量）：扩容后，根据脱水性质选择液体。等渗性脱水：用1/2张含钠液（如3:2:1液，3份葡萄糖，2份生理盐水，1份1.4%碳酸氢钠）。低渗性脱水：用2/3张含钠液（如4:3:2液）。高渗性脱水：用1/3张含钠液（如6:2:1液）。补液量：总量减去扩容量。速度：在8-12小时内滴完，约8-10ml/(kg·h)。第三阶段（维持补液）：补充生理需要量和继续损失量。液体：1/3-1/5张含钠液。补液量：生理需要量约60-80ml/kg/d，继续损失量按“丢多少补多少”原则估算。速度：在12-16小时内滴完，约5ml/(kg·h)。3.纠正电解质及酸碱平衡紊乱低钾血症：腹泻患儿普遍存在缺钾。但见尿补钾是基本原则，因为钾离子主要经肾脏排泄，若无尿或尿量极少补钾会导致高钾血症致死。每日补钾总量一般为200-300mg/kg（相当于10%氯化钾2-3ml/kg），分次口服或静脉滴注，浓度不宜超过0.3%，滴注速度不宜过快，全日补钾时间不应少于6-8小时。治疗过程中需监测血清钾水平及心电图。代谢性酸中毒：轻度酸中毒经补液后可自行纠正。重度酸中毒（HCO3<12-15mmol/L）或pH<7.2时，需另给碱性溶液。首选碳酸氢钠。无血气分析时可按5%碳酸氢钠5ml/kg提高HCO3-约5mmol/L计算，先给予半量，根据血气分析结果调整。低钙、低镁血症：在补液过程中，若患儿出现抽搐，且排除高热、脑水肿等原因后，应考虑低钙或低镁。可静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg，若无效则考虑低镁，可肌注25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg。五、营养管理与饮食治疗腹泻期间和恢复期，合理的营养支持对促进肠黏膜修复、恢复消化功能、缩短病程至关重要。既往的“饥饿疗法”已被摒弃，目前主张继续饮食。1.继续母乳喂养对于母乳喂养的婴儿，应继续母乳喂养。母乳中含有丰富的免疫因子、易于消化的营养成分以及生长因子，有助于肠道黏膜的修复和腹泻的恢复。除非患儿有严重的呕吐或无法进食，否则不应暂停母乳。2.人工喂养儿年龄<6个月：继续使用配方奶喂养。若腹泻症状加重，可考虑暂时更换为无乳糖或低乳糖配方奶（去乳糖配方奶），因为急性腹泻常伴有继发性乳糖酶缺乏，乳糖无法被消化吸收会加重腹泻。腹泻好转后应逐渐转回原配方奶。年龄≥6个月：继续食用平时习惯的辅食。鼓励进食富含能量、蛋白质和维生素的食物，如粥、面条、鱼泥、肉末、新鲜蔬菜水果泥等。避免油腻、高糖食物。可适当添加富含钾的食物（如香蕉、土豆、橙汁）。3.特殊情况下的饮食调整继发性乳糖不耐受：表现为腹泻迁延不愈，大便常规提示还原糖阳性。此时应暂停含乳糖的乳类，改用无乳糖配方奶或发酵酸奶（酸奶中乳糖已被部分分解），疗程通常1-2周，待腹泻好转后逐渐恢复。牛奶蛋白过敏：若怀疑腹泻由牛奶蛋白过敏引起，应回避牛奶蛋白，改用深度水解配方奶（eHF）或氨基酸配方奶（AAF）。六、药物治疗药物治疗应遵循“合理、安全、有效”的原则。病毒性腹泻及非侵袭性细菌性腹泻以对症支持治疗为主，滥用抗生素不仅无效，反而会加重肠道菌群紊乱，延长病程。1.微生态制剂（益生菌）益生菌通过调节肠道菌群平衡，拮抗致病菌，增强肠道屏障功能，促进消化吸收。常用制剂：布拉氏酵母菌（散）、鼠李糖乳杆菌（LGG）、双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌等。用法：尽早使用，疗程视病情而定，急性腹泻一般建议服用至症状消失后数天。布拉氏酵母菌对急性水样腹泻效果较好，且不易被抗生素灭活。2.肠黏膜保护剂肠黏膜保护剂能吸附病原体和毒素，保护肠黏膜，并促进黏膜修复。蒙脱石散：是常用的肠黏膜保护剂。不进入血液循环，安全度高。用法：建议两餐之间空腹服用，急性腹泻首剂加倍。服用时需注意将药物倒入50ml温水中摇匀服用，以保证药物在肠道内的均匀分布。3.补锌治疗世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）推荐，急性腹泻患儿应常规补锌。锌能维持肠道黏膜的完整性，促进肠黏膜再生，增强免疫功能，缩短腹泻病程。剂量：6个月以下：每日10mg（元素锌）。6个月以下：每日10mg（元素锌）。6个月及以上：每日20mg（元素锌）。6个月及以上：每日20mg（元素锌）。疗程：持续补充10-14天。即使腹泻停止，也应完成疗程，以改善食欲和预防未来2-3个月内腹泻复发。4.抗生素治疗抗生素仅用于侵袭性细菌感染（如痢疾、伤寒、沙门氏菌感染等）及重症腹泻合并败血症等情况。对于水样便腹泻（多为病毒或产毒性细菌引起），不推荐使用抗生素。指征：大便呈黏液脓血便，镜检有大量白细胞、脓细胞。大便呈黏液脓血便，镜检有大量白细胞、脓细胞。血培养阳性。血培养阳性。合并有败血症、新生儿、早产儿、免疫功能低下者。合并有败血症、新生儿、早产儿、免疫功能低下者。药物选择：志贺菌：首选第三代头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟），或敏感的阿莫西林克拉维酸钾。沙门氏菌：轻症不予抗生素，重症（如<3个月婴儿、免疫缺陷者）可用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类（儿童慎用）。大肠杆菌：根据药敏结果选择，常用头孢菌素类、阿米卡星等。艰难梭菌：停用相关抗生素，口服甲硝唑或万古霉素。疗程：一般3-5天，特殊病原体（如伤寒）需延长疗程。5.抗分泌药物此类药物通过抑制肠道分泌减少腹泻量，如消旋卡多曲（脑啡肽酶抑制剂）。它能保护内源性脑啡肽免受降解，从而延长其作用时间，减少水电解质过度分泌。适用于急性水样腹泻，但不作为常规使用，仅用于严重腹泻且补液治疗效果不佳时。6.其他对症药物止吐药：严重呕吐可导致脱水，影响口服补液。可酌情使用昂丹司琼，单次静脉注射或口服。避免使用多潘立酮、甲氧氯普胺等可能引起锥体外系反应的药物。退热药：体温超过38.5℃时可给予布洛芬或对乙酰氨基酚，但需注意避免过量使用引起出汗过多加重脱水。禁用药物：禁止使用阿片类止泻药（如洛哌丁胺、复方地芬诺酯），因为这类药物抑制肠蠕动，可延缓致病菌及毒素排出，加重病情，甚至诱发中毒性巨结肠。七、特殊类型腹泻的处理1.迁延性和慢性腹泻治疗较为困难，需综合管理。寻找病因：详细询问病史，进行全面的实验室检查，包括免疫功能、过敏原、消化道内镜等，明确病因。营养支持：纠正营养不良是治疗的关键。对于严重营养不良患儿，可给予要素饮食或静脉营养。微生态疗法：长期服用益生菌调节菌群。中医药治疗：中医在调理脾胃、治疗慢性腹泻方面有一定优势，可辨证施治。2.抗生素相关性腹泻（AAD）停用相关抗生素：轻症停用抗生素后多可自愈。补充益生菌：选用布拉氏酵母菌、双歧杆菌等。甲硝唑或万古霉素：适用于确诊为艰难梭菌感