肾内科透析治疗技术规范与操作规程

肾内科透析治疗技术规范与操作规程每次透析开始前先核对患者姓名、透析号、透析方案，测量生命体征、体重，评估干体重调整情况，询问患者近期有无出血、发热、胸闷等不适，检查血管通路状态，自体动静脉内瘘需触摸震颤、听诊血管杂音，观察内瘘部位有无红肿、硬结、破损，中心静脉留置导管需打开敷料，观察导管出口有无渗血、红肿、异常分泌物，确认导管固定情况。准备透析耗材，核对透析器、体外循环管路的有效期、包装完整性，确认无破损、无霉变后开启连接，启动预冲程序，用生理盐水排净透析器和管路内的空气，预冲过程中轻轻敲打透析器，排尽微气泡，避免透析器排气不全导致空气栓塞。根据患者凝血功能、出血风险选择抗凝方案，无明显出血风险者，普通肝素按首剂量0.3-0.5mg/kg静脉推注，追加5-10mg/h维持，透析结束前30分钟停止给药；低分子肝素按60-80IU/kg透析前一次性静脉推注，4小时透析无需追加；存在活动性出血、出血高风险者采用无肝素抗凝，透析前用肝素生理盐水浸泡透析器和管路30分钟，再用生理盐水冲净，透析过程中每15-30分钟用100-200ml生理盐水冲洗管路，观察透析器有无凝血迹象，调整血流速度避免凝血。穿刺自体动静脉内瘘时，动脉穿刺点需距离内瘘吻合口至少3cm，动静脉穿刺点间距至少5cm，避免同一部位反复穿刺，穿刺成功后妥善固定针头，严格无菌操作连接体外循环管路，连接过程中避免污染接头，排尽管路残端空气后夹紧夹子。引血时初始血流速度设置为50-100ml/min，观察患者有无头晕、心慌等不适，监测血压无明显下降后，逐渐将血流速度调整至目标值，一般患者为200-300ml/min，根据患者血管条件、心功能情况个体化调整，随后开启透析液循环，透析液流量设置为500ml/min，透析液温度控制在36.5-37℃，合并透析中低血压、高热患者可适当调低或调高温度，血钠浓度根据患者血压、透析中并发症情况设置为135-140mmol/L，血钙浓度根据患者血清钙水平设置为1.25-1.5mmol/L。超滤量根据患者干体重、水肿程度、心功能计算，单次超滤量一般不超过干体重的5%，严重水钠潴留患者可适当增加超滤量。透析过程中每30分钟监测一次患者血压、心率、呼吸，询问患者有无不适，观察体外循环管路有无渗血，监测静脉压、跨膜压变化，若短时间内跨膜压异常升高，提示透析器凝血，轻度凝血可加快冲管频率，严重凝血需立即更换透析器及管路。患者透析中出现肌肉痉挛，多提示脱水过多或低钠，需立即减慢超滤速度，输注10%氯化钠或生理盐水纠正，出现头晕、出冷汗、血压下降等低血压表现，立即取头低脚高位，停止超滤，快速输注生理盐水100-200ml，若血压不回升可给予高渗葡萄糖或升压药物，必要时提前终止透析。透析达到预定治疗时间后，准备回血操作，回血前关闭肝素追加泵，夹闭动脉端管路，开启生理盐水通路，以100ml/min的速度将体外循环血液回输至患者体内，回血过程中全程观察管路，避免空气进入体内，血液完全回输后夹闭静脉端管路，拔除穿刺针，自体动静脉内瘘穿刺点采用弹力绷带加压止血，压力以穿刺点不出血且能触及内瘘震颤为宜，告知患者压迫1-2小时后逐渐松解绷带，避免压迫时间过长导致内瘘闭塞；中心静脉导管透析后，按导管容积注入肝素盐水封管，导管接口采用碘伏消毒后覆盖无菌敷料，妥善固定。透析结束后再次测量患者体重、血压，核对实际超滤量，记录所有透析参数，按规范处理医疗废物，对透析机进行消毒处理。腹膜透析操作全程严格遵循无菌原则，换液前操作者洗手、佩戴口罩，协助患者取舒适体位，检查腹透液有效期、包装完整性，观察腹透液性状有无浑浊、絮状物，将腹透液加温至37℃左右，避免直接加热导致蛋白变性。打开腹透液外袋，连接引流管路，碘伏消毒外接短管接头，消毒时间不少于15秒，消毒后连接引流管，打开管路开关，引流出腹腔内留存的透析液，观察引流液性状、引流量，确认引流通畅，引流完成后夹闭引流端，打开入液端开关，将新腹透液全部注入腹腔，注液完成后夹闭近端管路，分离外接短管，旋紧新的碘伏帽，妥善固定腹透管路。持续不卧床腹膜透析常规每日更换3-4次透析液，白天留腹时间4-6小时，夜间留腹8-10小时，根据患者腹膜转运功能调整方案，高转运腹膜特性患者缩短留腹时间，增加换液频率，低转运腹膜特性患者适当延长留腹时间，必要时联合血液透析治疗。腹膜透析导管出口处常规每周换药1-2次，采用碘伏消毒出口周围皮肤，覆盖无菌敷料，保持出口处干燥清洁，洗澡时采用保护套避免沾水，若出口出现红肿、疼痛、异常分泌物，及时送检分泌物培养，给予局部换药和全身抗感染治疗。每日观察透出液性状，若透出液浑浊，伴随腹痛、发热，高度怀疑腹膜炎，立即留取透出液做常规检查和细菌培养，初始经验性给予腹腔注射广谱抗生素，待培养结果出来后调整抗生素方案，感染控制不佳时及时拔管改血液透析。引流不畅时首先排查原因，若为导管移位可指导患者改变体位、适当活动，排空膀胱，若为纤维蛋白块堵塞导管，可给予尿激酶注入导管保留2小时后溶栓，若为大网膜包裹导管，保守治疗无效时手术调整导管位置。患者容量管理需指导每日晨起空腹测量体重，准确记录24小时出入量，根据体重变化、水肿程度调整透析液葡萄糖浓度，容量负荷过重者适当增加高浓度腹透液的使用，容量不足者减少高糖透析液用量。每1-3个月定期监测患者肾功能、电解质、血常规、血清白蛋白、甲状旁腺素、钙磷水平，评估营养状态和透析充分性，根据评估结果调整透析处方，每3个月完善腹膜平衡试验，评估腹膜转运功能，及时调整留腹时间和透析剂量。长期维持性透析患者常规干体重每2周评估一次，合并营养不良、容量变化大的患者每周评估，避免干体重设置过低导致过度脱水，诱发低血压、内瘘闭塞，设置过高导致容量负荷过重，诱发高血压、心力衰竭。对于透析中出现溶血反应，立即终止透析，夹闭体外管路，禁止回输管路内血液，给予高流量吸氧，监测血钾水平，及时处理高钾血症，给予碳酸氢钠碱化尿液，保护肾功能，必要时行血液净化治疗清除游离血红蛋白。出现透析器过敏反应，轻者给予抗组胺