双眼皮整形手术医疗知情同意书

双眼皮整形手术医疗知情同意书本人________（身份证号：________），因自身眼部形态改善需求，拟于________年______月______日在______医疗机构由______医师为我施行双眼皮整形手术，术前我已经经经治医师充分告知手术相关的所有信息，完全理解该手术属于侵入性医疗美容操作，存在相应的手术风险与不确定性，所有医师仅能尽到合理诊疗义务，无法保证获得完全符合预期的完美手术效果，我对所有告知内容均无异议，自愿承担相关风险。我已经如实向医师告知了我的所有既往病史，包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、瘢痕体质、凝血功能障碍、药物过敏史、麻醉过敏史、眼部外伤史、眼部既往手术史，若存在信息隐瞒，我愿意自行承担全部不良后果。我完全知晓该手术可能发生的各类不良情况与并发症：术中可能发生麻醉意外，即使是局部麻醉也可能出现过敏反应、麻药中毒、晕厥、休克甚至死亡；术中可能出现出血不止、周围血管神经损伤，若本身血管条件异常或凝血功能异常可能需要二次止血，手术过程中若发现术前预估之外的解剖结构异常，医师有权根据术中实际情况调整手术方案，对此我完全认可不持异议。术后早期会出现眼部肿胀、淤血、疼痛、睁眼乏力，大部分症状会随时间推移逐渐消退，但也可能出现恢复延迟，术后可能出现切口感染，需要长期清创换药甚至二次清创手术处理；切口愈合后会遗留永久线状瘢痕，瘢痕体质者可能出现明显瘢痕增生、瘢痕疙瘩，长期凸起泛红影响外观，甚至需要多次手术干预也无法完全改善。我知晓我本身双眼的基础条件本身就存在一定程度的不对称，术前设计会存在合理误差，术后恢复过程中也会因为两侧肿胀消退程度不同出现暂时性不对称，大部分会在恢复后逐渐改善，但也可能出现永久性的双侧重睑宽窄不一、弧度不流畅、高低不对称、重睑线过宽、过窄、重睑线提前消失、多层眼皮褶皱、三角眼、上睑凹陷、内眦赘皮矫正不足或矫正过度、露瞳度异常等形态不良问题，若对最终形态不满意，需要在术后半年疤痕组织软化后才能进行二次修复手术，修复手术难度远大于初次手术，效果也无法保证完全符合预期，修复产生的所有费用都需要我自行承担。如果本次手术同时进行上睑提肌调整，我知晓可能出现提肌矫正不足或者矫正过度，矫正不足表现为术后依旧存在上睑下垂、睁肌无力，矫正过度会出现长期闭眼不全，长期闭眼不全可能引发暴露性角膜炎，出现眼睛干涩、畏光、视力下降甚至失明，需要长期药物治疗甚至多次手术调整。我知晓手术操作可能会损伤睑板腺功能，部分患者术后会出现长期眼睛干涩、异物感、干眼症，需要长期使用人工泪液缓解症状；手术切口部位可能出现长期色素沉着，影响眼部外观；术后可能出现长期无法消退的重睑部位肉条感，只能通过修复手术改善。我知晓本次我选择的术式为________（切开/埋线/定点）法双眼皮手术，不同术式存在不同特有风险：埋线法可能出现缝线排异反应、线结发炎外露、松脱下垂，需要取出缝线重新手术，无法保证一次成型；切开法恢复时间更长，术后肿胀可能持续3-6个月，最终形态稳定需要半年到一年，切口疤痕也比其他术式更明显。我已经知晓医师告知的术前术后注意事项，术前一周需要停用阿司匹林、抗凝药、活血化瘀类药物，避开月经期，术前不化妆，术后需要保持切口干燥清洁，忌口辛辣刺激、海鲜烟酒，不揉搓眼部，按医嘱换药拆线、用药，出现不适及时就诊，若我不遵守医嘱引发不良恢复结果，我自行承担全部责任。我已经和医师充分沟通了我期望的双眼皮形态，医师也为我展示了类似基础条件的手术案例，我知晓案例效果仅作参考，我的个人眼部基础条件决定了最终手术效果不可能和案例或者我的心理预期完全一致，我认可医师根据我自身基础条件设计的手术方案，不会因为效果未达到个人心理预期无理追责。我知晓瘢痕恢复、形态稳定需要3-12个月甚至更久，我会耐心等待恢复，不会在恢复未完成时要求修复。我现在神智清楚，具备完全民事行为能力，能够完全理解医师告知我的所有内容，我所有的疑问都已经得到医师的详细解答，不存在任何疑问，我自愿接受本次双眼皮整形手术，自愿承担所有可能发生的风险，若术后出现不良并发症，我同意医师采取一切