糖尿病患者自我管理小组工作制度

糖尿病患者自我管理小组工作制度所有参与本小组的成员需为辖区内已确诊的2型糖尿病患者、或需长期居家管理的1型糖尿病患者，入组前需提交近3个月内的血糖检测报告、基础疾病史备案表，由社区卫生服务中心慢病管理医师完成评估，确认无严重心脑肾急性并发症、无精神类疾病无法自主参与活动的情况，即可正式入组，入组后需签署知情同意书，明确个人信息仅用于小组慢病管理服务，不得对外泄露。小组固定每两周开展1次线下集中活动，每次活动时长90分钟，活动地点固定为社区卫生服务中心慢病管理活动室，遇法定节假日或特殊情况需调整时间的，由小组组长提前3天在组员专属微信群内发布通知，所有组员需提前10分钟到场签到，不得无故缺席，若因事无法参与需提前1天向组长请假，全年累计缺席次数不得超过6次，超过者将予以劝退，若连续3次不参与活动且未履行请假手续，视为自动退组。所有组员需按要求完成日常血糖监测，空腹血糖每周至少检测2次，餐后2小时血糖每周至少检测1次，注射胰岛素的组员需每日监测空腹及三餐后2小时血糖，所有监测数据需如实记录在统一发放的血糖管理手册上，每次集中活动时需携带手册交由结对的慢病管理医师核验，若连续2周未按要求完成监测且无合理理由的，由组长进行单独提醒，督促其调整监测习惯。组员需每日记录当日的主食摄入量、高糖高脂食物摄入情况，以及每日运动时长、运动类型，每月末由小组内的健康指导员抽查记录情况，对于记录规范、血糖控制达标的组员，每次集中活动时予以控油壶、控盐勺、低血糖生成指数食材兑换券等小礼品奖励。小组设组长1名、副组长2名，由全体组员每半年投票选举产生，组长需为糖尿病患病史5年以上、血糖控制稳定、沟通能力强的组员，主要负责统筹活动安排、收集组员的诉求、对接社区卫生服务中心的慢病管理团队；2名副组长分别负责活动签到、监测数据统计整理，以及组员日常咨询的初步答复、特殊情况的上报工作。每10名组员设1名互助小组长，负责督促责任范围内的组员完成日常监测、按时参与活动，结对帮扶独居、行动不便的老年组员，每周至少上门或电话随访1次，了解其血糖控制情况，若出现血糖异常波动、身体不适等情况，第一时间上报社区慢病管理医师。每次集中活动需提前确定主题，包括但不限于糖尿病饮食搭配实操、科学运动指导、胰岛素注射规范教学、低血糖应急处理演练、血糖控制经验分享、并发症筛查科普等，每次活动需预留30分钟的答疑交流时间，由驻点的内分泌科医师、营养师现场解答组员的疑问，所有活动内容不得涉及未经医学验证的民间偏方、各类保健品推销，若有组员擅自宣传不实健康信息、推销各类降糖保健品或器械的，第一次予以警告，第二次直接清退，若造成组员健康损害或财产损失的，需承担相应责任。所有组员的个人病史、血糖监测数据、家庭信息等均属于隐私范畴，任何人不得擅自对外泄露，不得在小组微信群内发布其他组员的私人信息，若因故意泄露隐私造成不良影响的，予以清退，情节严重的追究相关责任。小组内的经验分享仅做个体参考，所有治疗方案的调整必须经过主管医师确认，组员不得擅自互相推荐药物、调整用药剂量，若因私自调整治疗方案出现健康问题的，责任由个人承担。每年年末由社区慢病管理团队对所有组员的全年血糖控制情况、活动参与情况、自我管理任务完成情况进行综合评估，对于全年血糖达标率在80%以上、无严重并发症进展、积极参与小组活动的组员，予以续组，并且可优先享受社区免费的眼底筛查、糖化血红蛋白检测等福利；对于全年血糖达标率不足50%、多次不参与活动、不配合管理的组员，予以劝退，若有继续参与意愿的，需重新提交申请，经过医师评估后进入3个月的观察期，观察期内各项任务达标后方可正式续组。对于行动不便、无法到现场参与活动的组员，由互助小组长每月至少上门送教2次，携带相关科普资料、协助完成血糖检测，将其诉求及时反馈给管