医学26年：CKD神经系统并发症 查房课件

1临床病例导入演讲人2026-05-02

临床病例导入01不同类型CKD神经系统并发症的临床特点与诊断要点02CKD神经系统并发症的流行病学与疾病分类03CKD神经系统并发症的治疗与分层管理04目录

医学26年：CKD神经系统并发症查房课件各位规培医师、进修医师、本科室年轻医师，大家好。今天我们开展教学查房，主题就是慢性肾脏病（CKD）神经系统并发症。我从医26年，上周刚刚主管了一例CKD5期维持性血液透析合并神经系统并发症的患者，整个诊疗过程中我们一开始也走了弯路，这个病例也让我切实感受到，临床工作中我们常常只关注肾功能、电解质、心脑血管事件等指标，很容易忽略CKD对神经系统的早期损伤，漏诊误诊后会显著影响患者的生活质量甚至远期预后。今天我们就从这个病例入手，循序渐进梳理CKD神经系统并发症的全流程诊疗要点。01ONE临床病例导入

1病例基本情况患者男性，52岁，因「发现血糖升高18年，血肌酐升高8年，维持性血液透析3年，间断四肢麻木1年，突发意识不清伴抽搐1次」入院。患者18年前确诊2型糖尿病，8年前发现血肌酐升高，诊断糖尿病肾病CKD4期，3年前进展至CKD5期开始规律维持性血液透析，每周3次，每次4小时；平时血压控制在140-160/80-90mmHg，空腹血糖波动在7-9mmol/L，血糖血压整体达标情况一般。1年前患者开始出现双侧手足末端麻木，偶尔有烧灼感，活动后略缓解，在外院就诊诊断「腰椎间盘突出症」，给予理疗、营养神经等处理无明显好转；1天前在家中起床时突发意识不清，四肢强直抽搐，持续约3分钟自行缓解，遂来我院就诊收入我科。

2入院评估结果2.1体格检查患者生命体征平稳，卧位血压152/88mmHg，立位3分钟后血压126/72mmHg；神清，精神欠佳，记忆力、时间定向力轻度下降，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧肱二头肌反射、膝腱反射对称性减弱，双侧手足末端痛温觉、震动觉减退，病理征未引出。

2入院评估结果2.2辅助检查血红蛋白98g/L，血肌酐782μmol/L，尿素氮26.3mmol/L，血钙2.02mmol/L，血磷1.98mmol/L，全段甲状旁腺素386pg/ml，空腹血糖8.2mmol/L；头颅CT未见明显出血灶，头颅MRI可见多发腔隙性脑梗死，无新发责任病灶；神经传导速度检查提示双侧上下肢周围神经源性损害，感觉神经传导速度较正常值下降30%以上。

3初步诊疗思考患者入院之初我们首先考虑「症状性癫痫，新发脑梗死」，但头颅影像学没有发现对应症状的责任病灶，结合患者长期CKD透析病史、1年的四肢麻木病史、明确的立位血压下降，最终考虑患者为CKD合并中枢+周围+自主神经系统联合病变。这个病例也提醒我们，CKD神经系统并发症往往不是单一受累，早期表现隐匿，识别难度大，需要我们提高警惕。刚才我们通过临床病例建立了初步的感性认识，接下来我们先从整体层面了解CKD神经系统并发症的流行病学特征和疾病分类，为后续的诊疗分析打下基础。02ONECKD神经系统并发症的流行病学与疾病分类

1流行病学特征根据近年我国CKD流行病学调查数据，成人CKD患病率约为10.8%，随着肾功能进行性减退，神经系统并发症的发生率持续升高：CKD1-2期并发症发生率约为10%，CKD3-4期升高至35%~60%，CKD5期终末期肾病患者，神经系统并发症发生率可高达70%~90%。我从医这些年，明显感受到随着我国透析人群逐年增长，CKD患者长期生存率不断提高，神经系统并发症的检出率也在逐年上升，已经成为影响CKD患者生活质量和远期生存的重要公共卫生问题。

2临床疾病分类根据神经系统受累部位的不同，我们临床上将CKD神经系统并发症分为三大类：

2临床疾病分类2.1中枢神经系统并发症指尿毒症毒素、代谢异常、血管损伤等因素累及脑实质、脑血管导致的病变，急重症占比高，风险大。

2临床疾病分类2.2周围神经系统并发症是临床上最常见的类型，累及体神经干，早期漏诊率最高。

2临床疾病分类2.3自主神经系统并发症累及调节内脏功能的自主神经，症状隐匿，对预后影响大，常被临床忽略。了解了整体的流行病学和分类框架之后，接下来我们结合临床实践，逐一讲解不同类型并发症的发病机制、临床表现和诊断要点，这也是我们今天查房的核心内容。03ONE不同类型CKD神经系统并发症的临床特点与诊断要点

1中枢神经系统并发症1.1.1尿毒症脑病是CKD5期最常见的急重症中枢并发症，发病机制为尿毒症中小分子毒素（如尿素、胍类、酚类）蓄积破坏血脑屏障，同时合并水电解质酸碱平衡紊乱、脑微循环炎症反应、内皮功能损伤，多因素共同致病。临床表现早期非常不特异，常表现为乏力、记忆力减退、注意力不集中、睡眠障碍，很容易被患者和家属甚至医师误认为是「年纪大了」「休息不好」，就像我们今天这个病例，早期异常信号完全被忽略；随着毒素进一步蓄积，会进展出现精神症状（烦躁、幻觉、情感淡漠）、扑翼样震颤，严重者出现癫痫发作、昏迷，我们这个患者就是以癫痫发作为首发入院表现，这点要特别警惕。

1中枢神经系统并发症1.1.2透析相关脑病分为急性和慢性两类：急性最常见的是透析失衡综合征，多发生于首次透析、透析间期体重增长过多、短时间快速透析的患者，发病机制为透析后血液毒素快速下降，脑组织与血液间形成渗透压梯度差导致脑水肿，临床表现为透析中或透析结束后即刻出现头痛、恶心呕吐，严重者出现意识障碍、抽搐；慢性透析脑病过去多见于长期使用含铝透析液和铝基磷结合剂的患者，表现为进行性痴呆、语言障碍、肌阵挛，现在随着低铝透析液和非铝磷结合剂的普及，已经非常少见，但临床上仍不能完全排除。

1中枢神经系统并发症1.1.3脑血管事件CKD患者发生缺血性脑卒中、脑出血的风险是正常人群的2~3倍，主要原因为CKD患者长期高血压、血管钙化、凝血功能异常、内皮损伤，我临床上每年都会遇到3~5例CKD5期患者突发脑出血，很多患者因为凝血功能异常，出血量进展快，预后很差，所以对于CKD患者，严格控制血压达标，是预防脑血管事件的核心。

1中枢神经系统并发症1.1.4癫痫发作除了尿毒症脑病本身可以诱发癫痫，低钙血症、低钠血症、高钾血症、低血糖都可以诱发CKD患者癫痫发作，临床上遇到不明原因癫痫的中老年患者，一定要常规筛查肾功能，避免漏诊基础CKD。

1中枢神经系统并发症1.2中枢神经系统并发症的诊断思路核心原则是「先排除，后诊断」：首先通过头颅CT、MRI等检查排除原发性脑血管病、颅内占位、感染性脑病等原发神经系统疾病，再结合CKD病史、肾功能水平、透析史综合判断，避免误诊误治。

2周围神经系统并发症2.1发病机制CKD周围神经病变是多因素共同作用的结果：除了尿毒症毒素对神经的直接损伤，还包括微循环障碍导致神经缺血缺氧、糖尿病肾病患者糖毒性的叠加损伤、继发性甲旁亢钙磷沉积损伤神经、维生素B12缺乏、慢性炎症反应共同参与。我临床观察发现，糖尿病肾病合并CKD的患者，周围神经病变发生时间更早，症状更重，这也印证了糖毒性和尿毒性的叠加损伤效应。

2周围神经系统并发症2.2临床特点最常见的是远端对称性多发性周围神经病，早期表现就是双侧手足末端麻木、刺痛、烧灼感，症状下肢重于上肢、远端重于近端，夜间症状加重，很多患者早期都会像我们这个病例一样，被误诊为腰椎间盘突出症、颈椎病，耽误了最佳干预时机；随着病情进展，会出现感觉减退、肌力下降、行走不稳，甚至远端肌肉萎缩。除了多发性周围神经病，长期透析患者还容易出现单神经病，最常见的就是腕管综合征，主要因为长期透析导致β2微球蛋白蓄积，淀粉样变性压迫正中神经，表现为单侧或双侧手部麻木、疼痛，夜间加重，握力下降。我之前有个透析12年的患者，双侧腕管综合征已经出现大鱼际肌萎缩，后来做了神经减压手术才缓解，所以对于长期透析患者出现手麻，一定要警惕这个疾病，不能笼统归为周围神经病。

2周围神经系统并发症2.3诊断要点对于CKD3期以上的患者，只要出现对称的远端肢体感觉异常，就要高度怀疑本病。神经传导速度检查是诊断亚临床病变的金标准，很多没有症状的CKD患者，神经传导速度已经可以发现感觉传导速度减慢，所以我们临床上对于CKD3期以上的患者，查体的时候一定要常规检查四肢末梢感觉、腱反射，早期发现异常信号。

3自主神经系统并发症3.1临床特点自主神经系统并发症可以累及心血管、消化、泌尿生殖多个系统，最常见的表现是体位性低血压，就是我们这个病例看到的，立位收缩压比卧位下降超过20mmHg，很多患者表现为起床时头晕、黑朦，透析患者更容易出现透析中反复发作的低血压；此外还会出现静息心率增快、心率变异性下降、胃排空延迟、便秘腹泻交替、性功能障碍等表现，因为症状比较隐匿，临床上经常被忽略。

3自主神经系统并发症3.2临床意义这里我要特别强调，自主神经系统病变是CKD患者发生心源性猝死的独立危险因素，心率变异性下降提示自主神经功能紊乱，猝死风险会升高2~3倍，所以我们一定要重视这个并发症，不能只关注患者的主观不适。刚才我们系统梳理了不同类型CKD神经系统并发症的临床特点和诊断要点，明确诊断之后，临床应该如何进行规范的治疗和长期管理，接下来我们就来讲这部分临床实用内容。04ONECKD神经系统并发症的治疗与分层管理

1基础疾病的分层管理，这是所有治疗的核心基础1.1非透析CKD患者核心目标是延缓肾功能进展，严格达标管理血压、血糖、血脂，纠正贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、电解质紊乱等代谢异常。我一直跟我们组的年轻医生说，并发症的预防远重于治疗，早期把各项指标控制达标，就能大大降低神经系统并发症的发生风险。

1基础疾病的分层管理，这是所有治疗的核心基础1.2透析患者核心是充分透析，规律充分透析可以有效清除中小分子毒素；对于长期透析的患者，采用高通量透析联合定期血液灌流，可以有效清除β2微球蛋白等大分子毒素，降低周围神经病变和淀粉样变的发生风险。我们中心近10年来对透析超过5年的患者常规安排每月2次血液灌流，随访数据显示，症状性周围神经病变的发生率比10年前下降了18%，患者的生活质量明显提高。

2不同类型并发症的靶向治疗2.1中枢神经系统并发症对于尿毒症脑病出现癫痫发作、意识障碍的患者，首先要给予紧急血液透析治疗，快速清除毒素，纠正水电酸碱紊乱；控制癫痫发作首选苯二氮卓类药物，避免使用经肾脏排泄、容易蓄积的抗癫痫药物；对于透析失衡综合征，重点在于预防，首次透析采用小剂量、短时间、低血流量，高钠透析可以有效降低发生率；对于脑血管事件，按照脑血管病指南规范处理，同时注意调整透析方案和抗凝方案，避免出血或血栓风险加重。

2不同类型并发症的靶向治疗2.2周围神经系统并发症首先给予营养神经、改善症状治疗，常规补充甲钴胺、维生素B1，糖尿病肾病患者可以加用α硫辛酸改善氧化应激；对于疼痛症状明显的患者，首选普瑞巴林、加巴喷丁对症止痛，注意根据肾功能调整药物剂量，避免药物蓄积；对于严重的腕管综合征，保守治疗无效的要尽早行外科神经减压手术，避免出现肌肉萎缩等不可逆损伤。

2不同类型并发症的靶向治疗2.3自主神经系统并发症对于体位性低血压，首先指导患者改变体位时减慢速度，避免长时间站立，严重者可以穿弹力袜，必要时给予米多君口服升高血压；平时注意控制透析间期体重增长，避免透析中脱水过多加重低血压。

3早期筛查与长期随访我们推荐对于所有CKD3期及以上的患者，每年进行一次神经系统并发症筛查，有糖尿病、继发性甲旁亢的高危人群每半年筛查一次；筛查内容包括病史采集、神经系统体格检查，必要时行神经传导速度、心率变异性、头颅影像学检查，做到早期发现、早期干预。刚才我们从病例引入，系统梳理了CKD神经系统并发症的流行病学、分类、临床特点、诊断以及治疗管理的全部要点，接下来我们对今天的内容做一个总结。总结今