成人患者营养不良诊断与应用指南(2025版)

成人患者营养不良诊断与应用指南(2025版)一、前言营养不良是成人住院患者常见的并发症，综合医院住院患者发生率达30%-50%，重症监护病房（ICU）患者更是高达60%-80%。其不仅导致伤口愈合延迟、感染风险上升、住院时间延长、医疗费用增加，还会显著降低患者生活质量，甚至提升死亡率。为规范成人患者营养不良的诊断、筛查与干预流程，结合近年国内外最新研究成果与临床实践经验，特制定本指南，为各级医疗机构医护人员、营养师提供科学实用的指导依据。二、术语与定义1.营养不良：指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过剩，引发机体功能与临床结局不良影响的营养状态，本指南主要聚焦能量-蛋白质缺乏型营养不良。2.营养风险：现存或潜在的营养相关因素导致患者出现不良临床结局的风险，需通过标准化工具筛查评估。3.营养不良风险：个体因营养摄入不足、吸收障碍、代谢异常等因素，存在进展为营养不良的可能性。4.肌肉减少症：与增龄相关的进行性、全身性骨骼肌量减少，伴肌肉强度下降或功能减退的综合征，是营养不良的重要表型指标之一。三、营养不良诊断标准本指南推荐采用全球领导人倡议（GlobalLeadershipInitiativeonMalnutrition,GLIM）标准，涵盖表型指标与病因指标两部分，满足至少1项表型指标+1项病因指标即可确诊营养不良。（一）表型指标（满足1项即可）体重下降：过去6个月内体重下降≥5%；或过去12个月内体重下降≥10%（无特殊应激因素）；或急性疾病/应激状态下，过去1个月内体重下降≥5%。低体重指数（BMI）：成人BMI＜18.5kg/m²（亚洲人群标准）；老年患者（≥65岁）BMI＜20.0kg/m²需警惕营养不良风险。肌肉量减少：通过双能X线吸收法（DXA）、生物电阻抗分析法（BIA）或CT/MRI检测，证实骨骼肌量低于同年龄、同性别人群正常值下限（如男性骨骼肌量指数＜7.0kg/m²，女性＜5.5kg/m²）。（二）病因指标（满足1项即可）进食减少或吸收障碍：持续进食减少（较日常摄入量减少≥50%）超过7天；或存在消化系统疾病导致营养吸收障碍（如短肠综合征、慢性胰腺炎、炎症性肠病等）；或因口腔咽喉疾病、神经肌肉病变等导致进食困难。高代谢状态或慢性消耗性疾病：存在急性疾病/应激状态（如严重感染、创伤、手术等）；或患有慢性消耗性疾病（如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、慢性肾功能衰竭等），导致能量消耗增加或营养利用障碍。四、营养不良筛查流程所有成人住院患者应在入院24小时内完成营养筛查，门诊高危患者（如老年、慢性疾病、肿瘤等）应定期筛查，具体流程如下：第一步：初筛：采用快速工具识别高风险人群：营养风险筛查2002（NRS2002）：适用于住院患者，总分≥3分提示存在营养风险，需进一步评估。评分含营养状态受损（0-3分）、疾病严重程度（0-3分）、年龄调整（≥70岁加1分）。营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于社区及住院患者，总分≥2分提示风险。评分含BMI（0-2分）、体重下降（0-1分）、急性疾病进食减少（0-2分）。微型营养评估简表（MNA-SF）：适用于≥65岁老年患者，总分≤11分提示风险。第二步：营养评估：对初筛阳性者全面评估：饮食史、体重变化史、疾病史及治疗史；体格检查：BMI计算、握力测量（男性＜27kg，女性＜16kg提示肌肉量减少）、皮下脂肪厚度测量；实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等（需结合临床解读）；必要时用DXA、BIA检测肌肉量。第三步：确诊分级：依据GLIM标准确诊并分级：轻度营养不良：满足1项表型+1项病因，无明显症状，体重下降5%-10%，BMI≥17.0kg/m²（亚洲人群）；中度营养不良：体重下降10%-20%，BMI16.0-16.9kg/m²，或肌肉量减少伴轻度功能障碍；重度营养不良：体重下降≥20%，BMI＜16.0kg/m²，或肌肉量减少伴严重功能障碍（如活动能力丧失、吞咽困难等）。五、营养不良干预策略遵循“早期、个体化、多学科协作”原则，根据严重程度、胃肠道功能及疾病状态选择干预方式，目标是满足能量与营养素需求，改善营养状态。（一）干预目标1.能量需求：轻度营养不良25-30kcal/kg·d；中度至重度初始20-25kcal/kg·d，逐步增至30-35kcal/2.蛋白质需求：所有患者1.2-1.5g/kg·d；重症、手术及老年患者增至1.5-2.0g/3.微量营养素：常规补充维生素（维生素D、B族）及矿物质（铁、锌、硒），尤其吸收障碍或慢性消耗性疾病患者。（二）干预方式营养教育与饮食指导：适用于轻度或风险患者，营养师制定个性化方案：选择高能量、高蛋白质食物（全脂牛奶、坚果、肉类、豆制品等）；分餐制，每日5-6餐，增加餐间零食；采用炖、煮、蒸等烹饪方式，避免油炸、辛辣食物。口服营养补充（ONS）：经口进食无法满足60%能量需求超3-5天时启动，选择整蛋白型或短肽型制剂，每日400-600kcal，分2-3次服用，持续至经口进食达标。肠内营养（EN）：适用于经口/ONS无法满足需求且胃肠道功能存在者：喂养途径：短期（＜4周）经鼻胃管/鼻肠管；长期（＞4周）或胃排空障碍者用经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。制剂选择：按胃肠道功能选整蛋白型、短肽型或要素型；糖尿病患者选低糖制剂；肾功能不全者选低蛋白、低磷制剂。喂养原则：初始20-30ml/h，逐步增至80-120ml/h，持续泵入，避免一次性大量输注引发胃肠道不良反应。肠外营养（PN）：适用于胃肠道功能丧失、EN禁忌/不耐受，或EN无法满足60%能量需求超7天者：输注途径：短期（＜2周）选外周静脉；长期（＞2周）或高渗溶液用中心静脉（PICC）。制剂组成：含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、矿物质及电解质，按需调整配比。监测指标：定期测血糖、血脂、肝肾功能、电解质，避免代谢并发症。（三）并发症预防胃肠道并发症：EN时缓慢递增速度，调整制剂渗透压，必要时加胃肠动力药或益生菌，预防腹胀、腹泻、呕吐。代谢并发症：PN时控制葡萄糖输注速度（≤5mg/kg·感染并发症：严格无菌操作，定期更换管路，避免导管相关性感染。六、特殊人群营养不良的诊断与干预（一）老年患者（≥65岁）1.诊断特点：肌肉量减少、体重丢失隐匿，结合MNA-SF、握力、BMI判断，BMI＜20.0kg/m²需警惕。2.干预特点：优先ONS或经口进食，蛋白质1.2-1.5g/kg·（二）肿瘤患者1.诊断特点：因肿瘤消耗、进食减少、治疗不良反应（放化疗致恶心呕吐、口腔黏膜炎）高发营养不良，确诊后立即筛查，每2-4周重评。2.干预特点：早期启动ONS，能量25-30kcal/kg·d，蛋白质1.5-2.0g/（三）重症患者1.诊断特点：高代谢状态消耗迅速，入院24-48小时内用NRS2002或NUTRIC评分，≥5分提示高风险。2.干预特点：血流动力学稳定后（24-48小时内）尽早EN，初始10-15kcal/kg·d，逐步增至20-25kcal/（四）消化系统疾病患者1.诊断特点：因吸收障碍、进食减少高发营养不良，重点评估胃肠道功能与营养吸收情况。2.干预特点：按胃肠道残留功能选制剂（短肠综合征选要素型或短肽型）；炎症性肠病活动期用EN诱导缓解；补充脂溶性维生素（A、D、E、K）及矿物质（钙、镁、锌）。七、质量控制与持续改进1.多学科协作（MDT）：建立医师、营养师、护士、药师组成的团队，负责筛查、评估、干预及随访，确保规范与个体化。2.定期监测与评估：每周至少1次营养评