腰椎间盘突出诊疗规范

腰椎间盘突出诊疗规范一、概述腰椎间盘突出症是骨科临床常见的脊柱退行性疾病之一，主要是由于腰椎间盘的退变、损伤等因素导致髓核组织突出或脱出，压迫或刺激相邻的神经根、脊髓或马尾神经，从而引起一系列以腰腿痛为主要表现的临床综合征。本病好发于青壮年，男性略多于女性，近年来发病年龄有年轻化趋势。规范的诊疗对于改善患者症状、提高生活质量、预防病情进展具有重要意义。二、定义与病因病理定义：腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出或脱出，压迫或刺激相应节段的神经根、马尾神经所产生的临床症状和体征。病因：1.退变：是根本原因。随着年龄增长，椎间盘水分减少，弹性降低，结构松弛，易发生破裂。2.损伤：积累损伤是椎间盘退变的主要原因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤，故本病与职业有一定关系，驾驶员、办公室职员等长期处于坐位和颠簸状态者多见。3.妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。4.遗传因素：有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。5.发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等，使下腰椎承受异常应力，易发生椎间盘损伤。病理：椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。当纤维环破裂后，髓核可经破裂口突出。根据突出的部位和程度，可分为膨出型、突出型、脱出型、游离型等。突出的髓核组织可压迫神经根，引起神经根水肿、炎症反应，导致神经功能障碍。三、临床表现（一）症状1.腰痛：多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。2.下肢放射痛：典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。3.马尾神经症状：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失禁及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见，但一旦出现，应紧急手术治疗。4.其他：少数患者可出现下肢麻木、发凉、间歇性跛行等症状。（二）体征1.一般体征：腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。压痛及骶棘肌痉挛：大部分患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。2.特殊体征：直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。（三）神经系统表现1.感觉障碍：视受累神经根而定。神经受损初期表现为感觉过敏，以后逐渐出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者少见。2.肌力下降：腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。3.反射异常：踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。四、辅助检查1.X线平片：一般拍摄腰椎正侧位片。可显示腰椎生理前凸减少或消失；椎间隙变窄，可显示病变椎间隙变窄；椎体边缘骨质增生等。X线平片对腰椎间盘突出症的诊断有一定参考价值，但不能直接显示椎间盘突出。2.CT检查：能清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等。对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。3.磁共振成像（MRI）：MRI对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。4.其他：如肌电图、神经传导速度及诱发电位等检查，可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.有腰痛伴下肢放射痛的症状。2.有腰椎侧凸、腰部活动受限、病变间隙压痛、直腿抬高试验及加强试验阳性等体征。3.结合CT、MRI等影像学检查发现有椎间盘突出，且突出的部位、程度与临床症状和体征相符。（二）鉴别诊断1.腰肌劳损：中年人多发，与长期保持一种劳动姿势有关。无明显诱因的慢性疼痛为主要症状，腰痛为酸胀痛，休息后可缓解。在疼痛区有固定压痛点，在压痛点进行叩击，疼痛反而减轻。直腿抬高试验阴性，下肢无神经受累表现。2.第三腰椎横突综合征：主要表现为腰痛，少数可沿骶棘肌向下放射。检查见骶棘肌痉挛，第三腰椎横突尖压痛，无神经受累体征。局部封闭治疗有很好的近期效果。3.梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下缘或穿梨状肌下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可在收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。患者以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息后可缓解。查体可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。4.腰椎管狭窄症：多见于中老年人，是腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄所致马尾和神经根的压迫综合征。临床上以间歇性跛行为主要特征，疼痛性质为酸痛或胀痛，站立、行走时加重，下蹲、坐位时减轻。影像学检查可明确诊断。5.腰椎结核：有结核病史或接触史。常有低热、盗汗、消瘦等全身症状。腰痛持续加重，X线片可见椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。6.脊柱肿瘤：包括原发性和转移性肿瘤。腰痛呈进行性加重，夜间痛明显，可伴有贫血、消瘦等恶病质表现。X线片、CT或MRI可发现椎体骨质破坏。7.盆腔疾病：女性患者应注意有无盆腔炎症、肿瘤等，这些疾病可刺激腰骶神经丛，引起腰骶部疼痛，常伴有妇科症状。六、治疗原则与方法腰椎间盘突出症的治疗应根据患者的病史、症状、体征、影像学检查以及患者的全身情况，制定个体化的治疗方案。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。（一）非手术治疗适用于初次发作、病程较短、症状较轻的患者；休息后症状可自行缓解者；影像学检查无严重突出者。1.卧床休息：急性期应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。2.牵引治疗：采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要在专业医生指导下进行。3.理疗和推拿、按摩：可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。4.药物治疗：非甾体抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸钠等，可减轻局部炎症，缓解疼痛。肌肉松弛剂：如乙哌立松等，可缓解肌肉痉挛。神经营养药物：如维生素B1、B12等，有助于神经功能恢复。脱水剂：如甘露醇，对于急性期神经根水肿明显者，可短期使用。5.硬膜外注射疗法：常用糖皮质激素加利多卡因硬膜外注射，可减轻神经根周围炎症和粘连。（二）手术治疗1.手术指征：腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者。中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应按急诊进行手术。有明显的神经受累表现者。2.手术方法：髓核摘除术：是目前应用最广泛的手术方法，通过手术将突出的髓核组织摘除，解除对神经根的压迫。手术途径包括后路“开窗”、半椎板切除、全椎板切除等。近年来，微创技术如椎间孔镜下髓核摘除术因其创伤小、恢复快等优点，应用越来越广泛。椎间盘融合术：对于伴有腰椎不稳或退行性滑脱的患者，在髓核摘除术后，需要行椎间植骨融合内固定术，以维持脊柱的稳定性。3.术后处理：术后应注意休息，避免过早负重。在医生指导下进行康复锻炼，促进功能恢复。七、康复与预防（一）康复锻炼康复锻炼对于预防复发和促进功能恢复至关重要。应在症状缓解后开始，循序渐进，持之以恒。常用的锻炼方法包括：1.腰背肌功能锻炼：如小燕飞、五点支撑等，增强腰背肌力量，维持脊柱稳定性。2.核心肌群训练：如平板支撑、桥式运动等，提高核心稳定性。3.柔韧性训练：如瑜伽、太极拳等，改善脊柱活动度，缓解肌肉紧张。（二）预防措施1.保持正确的坐姿和站姿：避免长时间弯腰、久坐，定时改变姿势。2.避免腰部过度负重：提重物时应屈膝屈髋，避免弯腰用力。3.加强腰背肌锻炼：增强