儿童过敏性紫癜肾炎管理专家共识（2026版）

儿童过敏性紫癜肾炎管理专家共识（2026版）前言与流行病学特征过敏性紫癜（HSP），即IgA血管炎，是儿童时期最常见的系统性小血管炎。当这种血管炎累及肾脏时，称为过敏性紫癜肾炎（HSPN），是儿科最常见的继发性肾小球疾病之一。作为影响患儿远期预后的关键因素，HSPN的规范化管理至关重要。随着近年来免疫学、病理学及循证医学证据的不断积累，特别是生物制剂在难治性病例中的应用探索，对于本病的认识与治疗策略已发生了显著变化。本共识旨在整合最新临床研究成果，为儿科肾脏病临床医生提供一套科学、规范、可操作的诊疗指导方案，以改善患儿预后，降低终末期肾病（ESRD）的发生风险。流行病学数据显示，HSPN在HSP患儿中的发生率约为20%至80%，差异主要取决于是否常规进行尿常规检查及随访时间的长短。发病高峰年龄集中在6至9岁，男性患儿略多于女性。虽然大多数HSPN患儿表现为自限性病程，但仍有约1%至2%的患儿可能进展为慢性肾脏病（CKD），甚至需要终身肾脏替代治疗。因此，早期识别高危患儿、及时干预病理损伤，是当前管理的核心目标。发病机制与病理生理新见解HSPN的发病机制尚未完全阐明，但目前主流观点认为，这是一种由IgA1免疫复合物介导的免疫紊乱性疾病。异常糖基化的IgA1（Gd-IgA1）是发病的核心环节，这些异常分子不能被肝脏有效清除，进而刺激机体产生针对铰链区的IgG自身抗体，形成循环免疫复合物（CIC）。这些CIC随血流沉积在肾小球系膜区，通过激活补体系统（特别是凝集素途径和旁路途径），诱导炎症因子释放，导致系膜细胞增殖、基质增生及肾小球损伤。遗传易感性在疾病发生中扮演重要角色。全基因组关联研究（GWAS）已发现多个与HSPN易感性相关的基因位点，涉及HLA区域、补体调节因子及炎症介质调控基因。此外，环境触发因素如感染（尤其是A组β溶血性链球菌、幽门螺杆菌）、食物过敏、疫苗接种及昆虫叮咬等，常作为始动因素诱发免疫异常反应。病理诊断与分级标准肾活检病理检查是诊断HSPN的金标准，对于评估病情严重程度、指导治疗方案及判断预后具有不可替代的作用。本共识强烈建议对临床表现为持续蛋白尿（尤其是肾病水平蛋白尿）、伴或不伴肾功能减退的患儿尽早进行肾穿刺活检。病理评估应涵盖光镜、免疫荧光及电镜检查。光镜下主要改变为系膜增生性肾炎，严重者可出现新月体形成、肾小球硬化及小管间质病变。免疫荧光特征为系膜区以IgA为主的颗粒样沉积，常伴有C3和IgG沉积（即“满堂亮”现象）。电镜下可见系膜区电子致密物沉积。为了便于临床沟通和预后判断，本共识继续沿用国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）制定的分级系统，同时建议结合牛津分型（MEST-C）评估慢性化指标。具体病理分级标准如下表所示：病理分级光镜下主要特征临床意义与预后提示I级肾小球轻微病变，无节段性或全球性病变，仅见轻微系膜增生预后良好，多表现为孤立性血尿或轻微蛋白尿II级系膜增生，不伴新月体形成最常见病理类型，多数预后较好，少数可进展III级局灶性（<50%）或弥漫性（≥50%）系膜增生，伴新月体形成（<50%）预后与新月体比例相关，需积极免疫抑制治疗IV级局灶性或弥漫性系膜增生，伴新月体形成（≥50%）病情较重，易进展为急性肾损伤，需强化治疗V级局灶性或弥漫性系膜增生，伴肾小球硬化（>50%）提示慢性化病变，预后较差，多伴不可逆损伤VI级膜性增生性肾小球肾炎较少见，治疗难度大，预后不佳临床分型与表现HSPN的临床表现具有高度异质性，起病形式多样。肾脏症状多出现在皮肤紫癜出现后的2周至2个月内，但也可能发生于紫癜之前或之后数月。临床分型主要依据尿检蛋白尿程度、血尿性质及肾功能状态进行划分，这对治疗方案的选择具有决定性指导意义。1.孤立性血尿型：表现为持续性镜下血尿或发作性肉眼血尿，无蛋白尿或蛋白尿<0.5g/24h，肾功能正常。此型相对良性，但需长期随访。2.孤立性蛋白尿型：蛋白尿水平在0.5g至3.5g/24h之间，无血尿或仅为镜下血尿。此型提示肾小球屏障功能受损，需积极干预以防止进展。3.血尿和蛋白尿型：同时存在血尿和蛋白尿，蛋白尿常为轻中度。若蛋白尿持续存在，往往提示病理活动性病变。4.急性肾炎型：除血尿、蛋白尿外，伴有水肿、高血压、一过性氮质血症或肾功能减退。此型需与急性链球菌感染后肾小球肾炎鉴别。5.肾病综合征型：分为单纯型NS和肾炎型NS。具备大量蛋白尿（>3.5g/24h或>50mg/kg/d）、低白蛋白血症（<30g/L）、高脂血症和水肿。若伴血尿、高血压或肾功能不全则为肾炎型NS，预后较差。6.急进性肾炎型：起病急骤，肾功能进行性恶化，常伴少尿或无尿，病理上多示大量新月体形成。属于临床急危重症，需立即抢救治疗。此外，部分患儿可伴有肾小管功能障碍，表现为尿糖、尿氨基酸排泄增加或尿浓缩功能下降，提示小管间质受累。治疗原则与一般管理HSPN的治疗原则为：去除诱因、控制免疫炎症、保护肾功能、延缓肾纤维化进展。治疗方案应根据临床分型、病理分级及病程个体化制定。一般治疗是所有患儿管理的基础。首先，应积极寻找并去除可能的过敏原或感染灶，如进行抗幽门螺杆菌治疗、控制链球菌感染等。在急性期，尤其是有明显胃肠道症状或关节肿痛时，应卧床休息，避免剧烈运动。饮食管理方面，对于水肿高血压患儿应适当限盐；对于大量蛋白尿或肾功能不全者，需控制蛋白质摄入量，以优质动物蛋白为主。对症支持治疗至关重要。对于高血压患儿，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），不仅可有效控制血压，还能降低肾小球内压，减少蛋白尿。目标血压应控制在同年龄、性别及身高百分位的第90百分位以下。若伴有高凝状态或高脂血症，应给予抗凝（如双嘧达莫、低分子肝素）及降脂治疗。具体治疗方案与临床路径依据临床分型与病理分级的对应关系，本共识制定了差异化的治疗路径。一、孤立性血尿或孤立性轻度蛋白尿（<1.0g/24h）此类患儿多对应病理I-II级，预后相对良好。治疗重点在于保护肾脏、减少蛋白尿及长期随访，而非过度使用免疫抑制剂。药物治疗：首选ACEI或ARB类药物，如卡托普利、依那普利或氯沙坦等。此类药物可有效降低尿蛋白，即使血压正常也可使用。用药期间需监测血钾和肾功能。抗血小板聚集：可加用双嘧达莫（3-5mg/kg/d），分次口服，以改善肾小球微循环。中医药治疗：可酌情使用具有活血化瘀、益气养肾作用的中成药辅助治疗。随访策略：每3个月复查尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）、肾功能及血压，持续至少3-5年。二、中重度蛋白尿（>1.0g/24h）及非肾病水平蛋白尿伴血尿此类患儿往往存在较明显的系膜增生或节段性硬化，病理多为II-III级，有进展风险。糖皮质激素应用：建议口服泼尼松1.0-1.5mg/kg/d（最大剂量不超过60mg/d），治疗4-6周后评估反应。若尿蛋白转阴，则改为隔日晨顿服，并逐渐减量，总疗程维持在6-9个月。联合免疫抑制剂：若激素依赖、耐药或病理提示有活动性病变（如III级以上），建议联合使用免疫抑制剂。首选环磷酰胺（CTX），可采用冲击疗法（8-12mg/kg/d，连用2天，每2-4周1次，累积量<150mg/kg）或口服疗法（2-2.5mg/kg/d/d）。也可选择霉酚酸酯（MMF）或他克莫司（FK506）。ACEI/ARB联合治疗：在激素治疗基础上，继续使用ACEI/ARB类药物以最大程度降低蛋白尿。三、肾病综合征型（NS）此类患儿病情较重，病理多为IIIb-IV级或V级，是治疗的重点和难点。诱导缓解期：对于病理表现为单纯系膜增生者，可先足量泼尼松口服治疗。若治疗4周无效或病理表现为较多新月体、硬化，建议采用甲泼尼龙冲击治疗。方案为：15-30mg/kg/d（最大量<1.0g/d），连用3天为一疗程，根据病情间隔1-2周进行下一疗程，通常不超过3个疗程，后续改为口服泼尼松序贯治疗。维持缓解期：在激素减量过程中，必须联合免疫抑制剂以维持缓解、防止复发。难治性肾病综合征的处理：对于激素耐药、频繁复发或激素依赖的难治性HSPN-NS，需根据病理类型调整免疫抑制剂方案。若病理以细胞增生为主，CTX或MMF效果较好；若病理伴有明显的血管袢损伤或足细胞病变，钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢素A、他克莫司）可能更为有效。四、急进性肾炎型（RPGN）临床表现为肾功能进行性恶化，病理提示新月体形成（通常>50%），属于肾脏急危重症，需强化治疗以挽救肾功能。强化免疫抑制治疗：推荐“甲泼尼龙冲击+环磷酰胺冲击”方案。甲泼尼龙500-1000mg/d或15-30mg/kg/d，连用3天，随后口服泼尼松序贯。CTX静脉冲击，方法同上，必要时可缩短间隔时间。血浆置换（PE）：对于伴有抗GBM抗体阳性或严重肺出血、且药物治疗反应不佳者，应尽早进行血浆置换，以清除循环免疫复合物及炎性介质。通常每次置换血浆量40-50ml/kg，每日或隔日1次，连续5-7次。肾脏替代治疗：对于药物治疗无效且已达到尿毒症标准的患儿，应适时开始透析治疗，为肾功能恢复争取时间。免疫抑制剂的个体化应用与监测免疫抑制剂的应用是控制HSPN病情进展的关键，但不同药物具有不同的药理特性、适应症及不良反应，需严格掌握指征并进行精细化监测。环磷酰胺（CTX）：作为经典的烷化剂，对于控制新月体性肾炎及难治性蛋白尿疗效确切。主要副作用包括骨髓抑制、肝功能损害、出血性膀胱炎、性腺抑制及远期致癌风险。使用期间必须严密监测血常规、肝肾功能，鼓励多饮水以预防出血性膀胱炎。对于青春期后的患儿，应充分告知对生育能力的潜在影响。霉酚酸酯（MMF）：选择性抑制T和B淋巴细胞增殖，副作用相对较轻，无肝肾毒性及性腺毒性。常用剂量为20-30mg/kg/d，分2次口服。主要不良反应为胃肠道反应（恶心、腹泻）、感染风险增加及白细胞减少。适用于长期维持治疗及不能耐受CTX者。钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）：包括环孢素A（CsA）和他克莫司（FK506）。通过抑制钙神经素信号通路，稳定足细胞骨架，减少蛋白尿。CsA起始剂量4-5mg/kg/d，FK506起始剂量0.1-0.15mg/kg/d，需监测血药浓度（CsA谷浓度100-200ng/ml，FK506谷浓度5-10ng/ml）。需警惕肾毒性、高血压、高尿酸血症及多毛等副作用。雷公藤多苷：作为一种中药免疫抑制剂，具有抗炎及免疫抑制作用，常用于轻中度蛋白尿的治疗。剂量为1-1.5mg/kg/d，分3次口服。需严格监测性腺抑制（尤其是男性患儿）及肝功能，疗程不宜超过3-6个月。新型生物制剂与靶向治疗（2026版更新亮点）随着精准医疗的发展，生物制剂在儿童HSPN，特别是难治性病例中的应用日益受到重视。本共识根据最新的循证医学证据，对生物制剂的应用提出了推荐意见。利妥昔单抗（RTX）：一种抗CD20单克隆抗体，通过耗竭B细胞，减少异常IgA1的生成。对于常规免疫抑制剂治疗无效的难治性HSPN，尤其是表现为大量蛋白尿或病理伴有较多新月体的患儿，利妥昔单抗显示出良好的疗效。推荐方案为375mg/m²/次，每周1次，连用4周；或按体表面积375mg/m²，每2周1次，连用2次。用药前需筛查乙型肝炎、结核等感染指标。那他珠单抗：针对α4整合素的单抗，可阻断炎性细胞向血管壁及组织的迁移。有病例报告显示其在难治性HSPN中有效，但目前尚缺乏大规模RCT研究，建议仅用于多线治疗失败的临床试验或超说明书用药。补体抑制剂：鉴于补体旁路途径及凝集素途径在HSPN发病中的关键作用，针对补体C5（如依库珠单抗）或补体B因子的抑制剂正在临床试验阶段，初步结果显示其对控制严重的血管炎损伤有效，未来有望成为治疗重症HSPN的新选择。糖皮质激素受体调节剂：新型激素制剂如地夫可特，具有更强的抗炎活性及更少的HPA轴抑制副作用，在部分替代传统激素方面展现出潜力，但目前在儿童HSPN中的应用数据尚在积累中。中西医结合治疗策略中西医结合治疗在我国儿童HSPN管理中具有独特优势。中医认为本病多属“血证”、“尿血”、“水肿”范畴，病机多为风热伤络、湿热瘀阻或脾肾亏虚。在急性期，多以清热解毒、凉血止血为主，常用方剂如犀角地黄汤加减，可辅助控制皮肤紫癜及血尿。在慢性期或蛋白尿持续阶段，多以益气活血、健脾补肾为法，常用黄芪、丹参、益母草、金樱子等药物。现代药理研究证实，活血化瘀类中药可改善肾脏微循环，调节免疫，促进纤维蛋白溶解，减轻肾小球硬化。本共识建议，在规范西医治疗的基础上，可根据患儿证型加用中药辅助治疗，但需注意避免使用具有肾毒性的中草药成分，并定期监测肝肾功能。随访管理与预后评估HSPN是一种慢性、易复发性疾病，长期的规范化随访是改善远期预后的关键环节。随访内容应包括临床症状、尿检、肾功能、血压及药物副作用监测。随访频率建议：确诊后前6个月，每月复查1次；病情稳定后，每3个月复查1次；3年后可延长至每6个月复查1次。随访项目应包括尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、24小时尿蛋白定量（必要时）、血常规、肝肾功能、血脂、凝血功能及免疫指标。预后评估需结合临床与病理。起病时表现为肾病综合征、高血压、肾功能不全，以及病理上表现为大