儿童肾病综合征激素治疗专家共识（2026版）

儿童肾病综合征激素治疗专家共识（2026版）前言儿童肾病综合征是儿科肾脏系统中最为常见的临床症候群之一，其病理生理机制复杂，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症。尽管近年来免疫学及分子生物学技术飞速发展，针对足细胞损伤及特定免疫通路的靶向药物不断涌现，但糖皮质激素（以下简称“激素”）作为诱导缓解的核心药物，其地位在过去数十年中未曾动摇。然而，激素治疗在临床应用中仍面临诸多挑战，包括个体差异大、副作用显著、复发率高等问题。为了进一步规范儿童肾病综合征的激素治疗行为，优化临床决策，降低药物不良反应，改善患儿远期预后，专家组基于循证医学证据，结合最新的临床研究成果及实践经验，对既往共识进行了更新与修订，旨在为临床儿科医生提供更具操作性和前瞻性的指导建议。一、诊断与分型标准在启动激素治疗前，明确诊断与精准分型是确保治疗有效性的前提。儿童肾病综合征主要分为原发性、继发性和先天性三大类。本共识主要针对原发性肾病综合征（PNS）的激素治疗策略进行阐述。1.临床诊断标准（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性≥+++，或1周内3次尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥2.0mg/mg（或≥200mg/mmol），或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg。（2）低白蛋白血症：血浆白蛋白≤25g/L。（3）水肿：不同程度的水肿，多为可凹性水肿。（4）高脂血症：血浆胆固醇≥5.7mmol/L，或甘油三酯升高。以上四项中，前两项为诊断必备条件。2.激素敏感与耐药的定义激素治疗反应是判断病情严重程度及制定后续治疗方案的关键依据。（1）激素敏感型肾病综合征（SSNS）：对足量激素治疗[泼尼松2mg/(kg·d)或60mg/(m²·d)]反应良好，表现为治疗4周内尿蛋白转阴（尿蛋白定性≤+）。（2）激素耐药型肾病综合征（SRNS）：足量激素治疗4周后尿蛋白仍未转阴。需注意，部分患儿可能在治疗8周后才缓解，此类患儿被称为“迟发性缓解”，虽属于激素敏感范畴，但往往提示预后较差，需更密切的监测。（3）激素依赖型肾病综合征（SDNS）：对激素治疗敏感，但连续两次减量或停药2周内复发。（4）频复发型肾病综合征（FRNS）：半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。二、糖皮质激素治疗原则与方案激素的治疗策略应遵循“足量、足疗程、缓减量”的原则，根据患儿对激素的初始反应及复发频率进行个体化调整。1.初始诱导缓解治疗对于初诊的PNS患儿，推荐首选泼尼松（或泼尼松龙）口服治疗。（1）剂量与疗程：推荐剂量为泼尼松2mg/(kg·d)（按体表面积计算为60mg/(m²·d)），最大剂量不超过60mg/d。建议每日晨起顿服，以符合人体皮质醇分泌节律，减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的抑制。（2）治疗阶段：前驱治疗：足量激素治疗4周。若4周内尿蛋白转阴，则继续巩固治疗2周，随后进入减量阶段。延迟治疗：若治疗4周后尿蛋白仍未转阴，但临床表现倾向于微小病变型（MCD），且排除继发性因素，可继续足量治疗至6周（甚至8周）。若仍未缓解，则需考虑行肾穿刺活检明确病理类型，并按SRNS处理。2.巩固与减量阶段诱导缓解成功后，不可骤然停药，否则极易导致复发。（1）转换隔日疗法：在足量每日给药4-6周且尿蛋白转阴后，建议将前2日的剂量改为隔日晨起顿服，即“隔日疗法”。例如，原每日服用40mg，可改为隔日服用60mg（即将原2日剂量合并为隔日一次）。（2）减量策略：隔日疗法维持2-4周后，开始缓慢减量。每2-4周减去隔日剂量的5%-10%（或2.5-5mg）。减量速度应个体化，若减量过程中出现尿蛋白波动，应减缓减量速度或暂时维持原剂量。（3）总疗程：总疗程建议至少6个月。对于频复发或激素依赖倾向明显的患儿，总疗程可延长至9-12个月甚至更长。3.复发时的激素治疗复发是PNS治疗中的主要难题。复发时治疗原则与初治相似，但在用药策略上需更灵活。（1）重新诱导：复发后再次给予足量泼尼松[2mg/(kg·d)]治疗，直至尿蛋白转阴后巩固2周，随后转为隔日疗法并逐渐减量。（2）调整剂量：对于在减量过程中复发的患儿，恢复至上一剂量水平或足量，视复发时的激素剂量而定。（3）推注治疗：对于严重水肿或因胃肠道反应导致口服吸收不稳定的患儿，可短期使用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量为15-30mg/(kg·d)，最大剂量不超过1000mg/d，连用3天改为口服足量泼尼松。三、频复发与激素依赖型NS的治疗策略频复发和激素依赖是导致患儿出现激素副作用及远期并发症的主要原因。此类患儿的治疗目标不仅是控制蛋白尿，更是为了减少激素的累积用量。1.重新评估与优化激素减量对于FRNS/SDNS患儿，首先应评估是否存在感染、过敏等诱因，并积极去除。在激素减量策略上，推荐采用更缓慢的“小剂量、长程”减量方案。当激素减量至一定小剂量（如泼尼松隔日0.5-1mg/kg）时，可维持该剂量治疗3-6个月，再尝试极缓慢减量。2.改变激素剂型部分研究提示，长期服用泼尼松的患儿，若转换为甲泼尼龙（美卓乐）隔日服用，可能因其生物利用度及代谢特性的差异，有助于减少复发。甲泼尼松的等效抗炎活性略高于泼尼松，且对HPA轴的抑制可能相对较轻，转换剂量通常按4:5或5:6的比例进行。3.联合免疫抑制剂治疗当出现以下情况时，应尽早联合免疫抑制剂（二线药物）治疗：（1）激素副作用明显（如严重肥胖、高血压、糖耐量异常、生长停滞）。（2）虽未出现明显副作用，但表现为频复发或激素依赖，导致无法顺利减量。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺（CTX）、环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）、霉酚酸酯（MMF）及利妥昔单抗（RTX）等。具体药物的选择需依据患儿既往用药史、病理类型及家庭经济状况综合决定。四、激素耐药型NS的治疗策略SRNS的治疗是临床难点，其病理类型多为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）或系膜增生性肾小球肾炎，对单纯激素治疗反应差。1.病理诊断的重要性凡临床诊断为SRNS的患儿，在条件允许的情况下，均应尽早进行肾穿刺活检术。病理类型不仅有助于判断预后，更是指导选择二线免疫抑制剂的关键依据。2.免疫抑制剂的应用（1）钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）：环孢素A和他克莫司是治疗SRNS的首选药物。环孢素A：起始剂量4-5mg/(kg·d)，分2次口服，维持血药谷浓度（C0）在100-200ng/mL。治疗疗程至少6个月，有效者需缓慢减量，维持治疗1-2年。。他克莫司：起始剂量0.1-0.15mg/(kg·d)，分2次口服，维持血药谷浓度在5-10ng/mL。其肾毒性相对小于环孢素A，且无多毛及牙龈增生等副作用，美观度更好，依从性较高。（2）霉酚酸酯（MMF）：常作为CNI不耐受或无效的替代选择。剂量20-30mg/(kg·d)，分2次口服，最大剂量不超过2g/d。起效较慢，通常需观察3-6个月。（3）利妥昔单抗（RTX）：对于部分SRNS，尤其是CD20阳性或合并有PLA2R抗体阳性的患儿，可尝试使用。推荐方案为375mg/m²体表面积，每周1次，连用4次；或1000mg/次，每2周1次，连用2次。用药前需监测免疫球蛋白水平。3.足量激素的尝试与转换虽然定义为耐药，但部分病理类型如系膜增生性肾炎，延长激素疗程至8-12周仍有可能缓解。因此，若无禁忌症，可适当延长足量激素使用时间，或联合甲泼尼龙冲击治疗（每次15-30mg/kg，连用3天为一疗程，视情况间隔1-2周重复1-2个疗程）后再转为口服。五、免疫抑制剂的联合应用与监测在激素治疗效果不佳或副作用显著时，联合使用免疫抑制剂是“激素节约”策略的核心。1.环磷酰胺（CTX）CTX是治疗FRNS/SDNS的经典药物，价格低廉，疗效确切。（1）用法：推荐口服疗法，2-2.5mg/(kg·d)，分2-3次服用，疗程8-12周，累积剂量不超过200-300mg/kg。也可采用静脉冲击疗法，8-10mg/(kg·d)，每2周连用2天，总剂量≤150mg/kg。（2）监测：主要副作用为骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺损害及远期致癌风险。用药期间需每周监测血常规，鼓励多饮水，监测尿常规。青春期男孩及有生育需求的患儿应慎用，或优先选择其他生殖毒性较小的药物。2.钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI：CsA/FK506）（1）监测：除血药浓度监测外，最需关注的是肾毒性。长期使用可能导致肾间质纤维化及肾小管萎缩。建议每3-6个月监测血肌酐及尿常规。若血肌酐较基础值升高超过30%，应及时减量或停药。（2）其他副作用：包括高血压、高血糖、高钾血症、低镁血症、多毛（CsA）、震颤等。需定期监测血压、电解质及血糖。3.霉酚酸酯（MMF）（1）监测：主要副作用为胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）及感染风险增加。偶有白细胞减少。建议用药初期每2周监测血常规及肝功能，稳定后可延长至每月1次。（2）优势：无明显的肾毒性及性腺毒性，适用于需长期维持治疗的患儿。4.利妥昔单抗（RTX）（1）监测：主要副作用为输注反应（如发热、寒战、皮疹）及严重感染（如肺炎）。用药前可预先使用抗组胺药及退热药预防输注反应。长期使用可导致低丙种球蛋白血症，需定期监测IgG水平，若IgG<3g/L，应暂停用药并给予静脉丙种球蛋白支持。下表为常用免疫抑制剂在儿童肾病综合征中的应用参数对比：药物名称常用剂量给药途径推荐疗程关键监测指标主要副作用环磷酰胺(CTX)2-2.5mg/(kg·d)口服8-12周血常规、尿常规骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺损害环孢素A(CsA)4-5mg/(kg·d)口服6-12个月以上血药浓度(C0)、肾功能肾毒性、高血压、多毛、牙龈增生他克莫司(FK506)0.1-0.15mg/(kg·d)口服6-12个月以上血药浓度(C0)、肾功能肾毒性、高血糖、震颤霉酚酸酯(MMF)20-30mg/(kg·d)口服6-12个月以上血常规、肝功能胃肠道反应、感染利妥昔单抗(RTX)375mg/m²/次静脉滴注视病情而定CD20+细胞计数、IgG水平输注反应、严重感染六、药物不良反应的监测与管理长期使用激素及免疫抑制剂，对儿童的生长发育、代谢及免疫系统均有显著影响。规范的不良反应管理是保障治疗安全性的基石。1.激素相关不良反应（1）库欣样体貌与肥胖：激素导致脂肪重新分布及食欲增加。管理重点在于饮食控制（低盐、低脂、低热量）及适度运动。建议患儿每日进行中等强度运动（如慢跑、游泳）30分钟以上。（2）生长抑制：激素对生长激素轴有抑制作用。对于长期服用小剂量激素的患儿，建议每3-6个月监测身高、体重及身高标准差积分（SDS）。若生长速度明显迟缓（<4cm/年），需请儿科内分泌科会诊，评估是否需调整激素方案或使用重组人生长激素（rhGH）治疗。（3）骨质疏松与骨坏死：激素抑制成骨细胞，增加破骨细胞活性，导致骨质疏松，甚至股骨头坏死（罕见但严重）。建议补充钙剂（500-800mg/d）及活性维生素D（如骨化三醇0.25μg/d）。若患儿出现髋关节或膝关节疼痛，应立即行MRI检查排除骨坏死。（4）高血压与糖代谢异常：激素引起水钠潴留及胰岛素抵抗。需定期监测血压及空腹血糖。若血压持续升高，需加用降压药（如ACEI或ARB类，不仅降压还能降低蛋白尿）。若出现糖耐量异常或糖尿病，需请内分泌科协助管理，必要时改用胰岛素治疗或停用激素。（5）感染风险：激素抑制免疫功能，极易发生感染。常见感染包括呼吸道感染、皮肤感染、水痘及带状疱疹病毒感染。应教育家长避免带患儿去人群密集场所，一旦接触水痘患者，应在72小时内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）。2.消化系统并发症激素可增加胃酸分泌，损伤胃黏膜，诱发应激性溃疡或消化道出血。对于有消化道溃疡史或因水肿出现明显胃肠道症状的患儿，建议常规加用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂护胃治疗。七、支持治疗与综合管理单纯依赖免疫抑制治疗而忽视支持治疗，往往难以获得理想的临床结局。综合管理贯穿疾病全程。1.饮食管理（1）蛋白质摄入：鉴于大量蛋白尿丢失，传统观点主张高蛋白饮食，但现代证据表明，高蛋白饮食可能增加肾小球滤过率及肾小管重吸收负担，加重蛋白尿。推荐给予适量优质蛋白饮食（1.5-2.0g/(kg·d)），以鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白为主。(2)低盐饮食：水肿明显时，食盐摄入量应控制在1-2g/d，避免食用腌制食品及加工食品。（3）脂质摄入：限制高胆固醇及饱和脂肪酸摄入，增加不饱和脂肪酸比例。2.利尿消肿治疗严重水肿、胸腹水或伴有呼吸困难、急迫尿时，需使用利尿剂。（1）噻嗪类及袢利尿剂：氢氯噻嗪或呋塞米。由于NS时肾小管转运机制受损，利尿剂反应差，往往需要大剂量。呋塞米可从1-2mg/(kg·d)开始，静脉或口服，必要时联合使用。（2）白蛋白输注：仅当严重低白蛋白血症（<15-20g/L）伴严重利尿剂抵抗或危及生命的浆膜腔积液时使用。输注后立即给予呋塞米（1-2mg/kg）静脉推注，以增强利尿效果。频繁输注白蛋白不仅可能导致肾小管损伤（蛋白超负荷肾病），还可能延长病程，故不推荐常规使用。3.抗凝治疗NS患儿常存在高凝状态（低抗凝、高凝因子、高血脂），易发生深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）。高危人群（血浆白蛋白<20g/L、Fib>6g/L、AT-III活性<70%或已发生血栓者）应进行预防性抗凝。首选低分子肝素皮下注射，或口服华法林（需监测INR）。4.血管紧张素转换酶抑制剂/受体拮抗剂（ACEI/ARB）的应用除降压作用外，ACEI（如依那普利）和ARB（如氯沙坦）能通过改变肾小球血流动力学降低肾小球内压，从而减少蛋白尿。对于伴有高血压或少量蛋白尿的患儿，无论是否使用激素，均可加用ACEI/ARB。使用初期需密切监测血钾及肾功能。八、随访与预后评估1.随访频率（1）诱导期：每周随访1次，监测尿常规、尿蛋白/肌酐比值、血压及体重。（2）减量期：每2-4周随访1次。（3）维持期及停药后：每1-3个月随访1次。2.随访内容（1）实验室检查：尿常规、尿蛋白/肌酐比值、血常规、肝肾功能、血脂、电解质、血糖。（2）药物监测：使用CNI或MMF时需监测血药浓度；使用CTX时监测血常规。（3）生长发育监测：身高、体重、BMI、性发育情况（青春期）。（4）副作用评估：库欣征表现、骨密度（必要时）、眼科检查（长期使用激素需警惕白内障及青光眼）。3.预后评估大多数SSNS患儿预后良好，进入青春期后复发率明显降低。影响预后的不良因素包括：（1）激素耐药，尤其是FSGS病理类型。（2）确诊时年龄较大（>10岁）或较小（<1岁）。（3）伴有血尿或高血压。（4）肾活检提示慢性化指标（如肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化）评分较高。对于这部分高危患儿，应制定更积极的随访计划，