皮肤完整性护理评估单

皮肤完整性护理评估单皮肤完整性护理评估是临床护理工作中至关重要的一环，其目的在于通过系统、全面、动态的观察与测量，准确识别患者皮肤现状，预测潜在风险，从而制定并实施个性化的护理干预措施，有效预防压力性损伤、皮肤撕裂伤、医用黏胶相关性皮肤损伤（MARSI）及失禁相关性皮炎（IAD）等并发症的发生。本评估单及相关内容不仅是一份记录工具，更是指导临床护士进行科学评估的标准化操作规范，确保护理工作的连续性与专业性。一、评估目的与基本原则皮肤完整性护理评估的核心目的在于早期识别风险、早期干预，从而降低皮肤并发症的发生率。在临床实践中，皮肤作为人体最大的器官，是抵御外界侵害的第一道防线。当患者因疾病、年龄、治疗手段等因素导致皮肤屏障功能受损时，极易发生各类皮肤损伤。因此，建立标准化的评估体系是保障患者安全的基础。评估工作需遵循以下基本原则：首先，评估必须具有全面性，不仅要关注局部皮肤状况，更要结合患者的整体健康状况，包括营养状况、活动能力、感知觉水平等；其次，评估需具备动态性，患者的病情是变化的，皮肤状况也随之改变，因此需要在入院时、转科时、病情变化时以及班班交接时进行重复评估；再次，评估应注重客观性与量化，尽可能使用统一的测量工具和评分标准，减少主观判断带来的误差；最后，评估必须具有指导性，评估结果应直接关联护理计划的制定，确保干预措施有的放矢。二、评估时机与频率规范为了确保风险控制的及时性，必须严格规定评估的时机与频率。对于所有住院患者，应在入院后2小时内完成首次全面的皮肤完整性评估及Braden评分。此次评估旨在建立基线数据，为后续护理提供对比依据。对于重症监护病房（ICU）、手术、高龄、极度消瘦、肥胖、大便失禁、严重营养不良等高危人群，应作为重点关注对象，提高评估频率。在常规护理中，要求每班次（即每8小时或12小时，视医院排班制度而定）进行一次皮肤交接评估。这种高频率的床边交接能够及时发现新出现的红斑或压痕。当患者病情出现突然变化，如发生低血压休克、意识改变、被迫体位改变，或使用了镇静镇痛药物、血管活性药物时，必须立即增加评估频次。此外，患者在手术后返回病房、转科、或接受长时间手术后，均需重新进行皮肤评估，以确认在转运或手术过程中是否发生了皮肤损伤。对于已存在压力性损伤的患者，至少每天评估一次伤口愈合情况，并记录伤口的大小、深度、渗出液性质等变化。三、患者基本资料与风险评估在填写评估单时，首先需准确记录患者的基本资料，包括姓名、住院号、床号、性别、年龄、诊断、入院时间等。这些信息有助于进行数据统计与追溯。其中，年龄是重要的风险因子，老年人皮肤角质层变薄，皮下脂肪萎缩，再生能力减弱，发生压力性损伤的风险显著增加。诊断信息则提示了特定的风险因素，如糖尿病患者易发生周围神经病变和微循环障碍，脊髓损伤患者存在感觉和运动功能障碍等。风险评估的核心是采用经过信效度检验的量表，其中Braden量表是目前应用最广泛的预测压力性损伤风险的工具。该量表包含六个维度：感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力。评估人员需根据患者的实际情况对每个维度进行打分，总分越低，风险越高。Braden量表各维度详细评估标准如下表所示：评估维度评分评分标准描述与临床特征感觉1完全受限：针对疼痛刺激（如压迫、针刺）无反应，无法表达不适，或因意识障碍、镇静等原因无法感受到疼痛。2重度受限：仅对疼痛刺激有反应，但无法通过言语或肢体动作表达不适，或反应迟钝。3轻度受限：对言语指令有反应，但并非总能感觉到疼痛或不适，或部分肢体有感觉障碍。4无受损：对言语指令反应良好，无感觉缺失，能表达并感觉到所有不适。潮湿1持续潮湿：皮肤长期暴露于汗液、尿液、渗出液中，每次移动患者时床单几乎总是湿润的。2非常潮湿：皮肤经常（但非每次）潮湿，床单每班至少需要更换一次。3偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，需额外更换床单，但总体上能保持干燥。4很少潮湿：皮肤保持干燥，只需常规更换床单，无明显的出汗或失禁情况。活动力1卧床不起：完全无法自主移动身体，无法独立改变体位。2轮椅受限：活动能力严重受限，无法独立行走，大部分时间需在床上或轮椅上度过。3偶尔行走：白天可以在他人协助或搀扶下行走一段距离，但大部分时间仍卧床或坐轮椅。4经常行走：每天至少在室外行走两次，室内活动频繁，基本不受限。移动力1完全无法移动：无法自主调整身体或肢体位置，完全依赖护士协助翻身。2重度受限：偶尔能轻微调整肢体或身体位置，但无法进行大幅度或有效的体位改变。3轻度受限：能独立进行小幅度的肢体移动，或需少量协助即可频繁翻身。4不受限：能独立进行大幅度、频繁的体位改变，无需协助。营养1极差：从未进食完整的正餐，很少进食超过推荐量的1/3，蛋白质摄入极少，或长期处于禁食、流质饮食状态，且未给予静脉营养支持。2不足：通常仅进食推荐量的1/2，或虽能进食但蛋白质摄入不足，或依赖管饲且未达到目标热量。3适当：能进食大部分正餐，偶尔拒绝进食，或管饲饮食能达到大部分营养需求。4良好：进食完整正餐，从不拒绝，蛋白质摄入充足，或接受全静脉营养支持且指标稳定。摩擦/剪切力1存在问题：身体持续下滑，需频繁大力协助才能复位，或因痉挛、躁动导致皮肤与床单产生显著摩擦。2潜在问题：移动时皮肤与床面有轻微摩擦，或肢体需拖拽移动，部分部位存在剪切力风险。3无明显问题：能独立在床上移动，或协助移动时身体能有效抬起，皮肤与床面无摩擦。根据Braden量表总分，将风险等级划分为：高度风险（总分≤9分）、中度风险（10-12分）、低度风险（13-14分）、无风险（15-18分，部分标准为15-23分）。对于高度风险患者，必须启动预警机制，悬挂警示标识，并实施每2小时一次的翻身计划。四、全身皮肤系统性检查方法全身皮肤检查是评估单中“皮肤状况”栏目的核心内容。检查应在光线充足的环境下进行，评估者需洗手，佩戴手套，视诊结合触诊。检查顺序应遵循从头到脚、从左到右、从前面到背面的原则，确保不遗漏任何隐蔽部位，特别是枕部、耳廓、肩胛骨、骶尾部、髋部、膝关节内外侧、足跟、足踝等骨隆突处。首先检查面部与头部，观察有无苍白、发绀、黄疸、水肿。重点检查枕部，对于长期卧床或被迫仰卧位的患者，枕部是极易被忽视的压力性损伤好发部位。检查耳廓时，需注意耳后褶皱处是否有皮肤破损或压红。颈部检查需注意皮肤皱褶处是否因出汗或分泌物浸渍而发红、破损。检查上肢时，需观察肘部、腕部。对于使用约束带的患者，必须检查约束带边缘及下方的皮肤，观察有无勒痕、水疱或发红。胸部检查需注意乳房下皱褶处，特别是肥胖女性患者，此处易因潮湿和摩擦发生浸渍。腹部检查主要关注手术切口周围皮肤、造口周围皮肤。若患者有留置导尿管，需检查大腿内侧尿管固定处的皮肤，观察有无胶布过敏或黏胶相关性损伤。背部及骶尾部是检查的重中之重。协助患者侧身，充分暴露脊柱、肩胛骨、骶尾部、髂嵴等部位。骶尾部是压力性损伤发生率最高的部位，需仔细观察皮肤颜色、完整性。对于深色皮肤患者，由于红斑不易被肉眼发现，需通过触诊评估皮温、质地硬度的变化，或按压局部观察指压变白性是否改变。下肢检查重点在膝关节、内外踝、足跟。足跟部压力集中，且皮下组织菲薄，极易发生深部组织损伤。检查足跟时需完全抬起足部，避免悬空时足跟承受压力。同时，需检查趾间是否有真菌感染或溃烂。在检查过程中，需特别关注医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）。检查所有接触皮肤的医疗器械，如氧气管面罩、无创呼吸机面罩、颈托、夹板、血氧探头、血压袖带等。评估器械佩戴时间、松紧度，下方皮肤是否有与器械形状一致的压痕或损伤。五、局部伤口与皮损详细评估当发现患者存在皮肤破损、压力性损伤、皮肤撕裂或其他皮损时，需在评估单的“局部伤口评估”栏目进行详细记录。这不仅仅是描述伤口的存在，更是为了监测愈合趋势和调整治疗方案。1.伤口部位与数量明确记录伤口的具体解剖部位，如“骶尾部”、“左足跟外缘”、“右耳廓后”。若有多处伤口，应逐一编号描述，如“伤口1：骶尾部；伤口2：左外踝”。2.伤口测量采用“厘米制”测量法，通常用无菌棉棒作为测量工具。长（宽）：按照身体头-脚方向测量最长径为长，垂直于长径的最宽径为宽。记录格式为“长cm×宽cm”。深：使用无菌探针或棉棒垂直插入伤口最深处，测量棉棒上有刻度部分。注意不要施压于伤口底部。潜行与窦道：潜行指伤口边缘下方皮肤与皮下组织的分离，通常在伤口边缘呈口袋状；窦道指深入体内组织的通道。记录时需使用时钟法描述方向，如“3点方向有2cm潜行”，“6点方向有3cm窦道”。3.伤口基底部组织类型采用百分比描述伤口床中各类组织的比例，总和为100%。红色：包括上皮组织和肉芽组织。肉芽组织呈牛肉红样，颗粒状，易出血，是愈合的迹象。黄色：包括腐肉（松散、粘附的纤维性组织）和slough。需描述腐肉的附着程度（松散、粘附、紧密）。黑色：坏死组织，即焦痂，通常呈黑色或棕褐色，坚硬干燥。其他：如骨骼、肌腱、肌肉外露等。4.渗出液评估量：描述为少量（干燥或微湿，覆盖<25%敷料）、中量（湿润，覆盖25%-75%敷料）、大量（浸透，覆盖>75%敷料）。性状：浆液性（清亮）、血性（红色）、脓性（黄白或黄绿，浑浊）。气味：描述为无味、异味、恶臭味。注意区分伤口气味与敷料或消毒液的气味。5.伤口边缘与周围皮肤边缘：描述为内卷、卷曲、增厚、菲薄、不规则等。周围皮肤：观察是否有浸渍（发白、皱褶）、红斑、皮温升高或降低、硬结、色素沉着。浸渍常提示渗出液管理不当或大小便失禁未及时处理。6.疼痛评估询问并记录患者在休息、翻身、换药时的疼痛程度。推荐使用数字评分法（NRS）或面部表情疼痛量表。记录疼痛的性质，如刺痛、烧灼痛、钝痛。六、压力性损伤分期与鉴别诊断准确的压力性损伤分期是制定治疗方案的依据。根据NPIAP（国家压力性损伤咨询委员会）的最新指南，压力性损伤分为以下几期。在评估单中，必须明确选择对应的分期。1.1期压力性损伤指压不变白红斑，皮肤完整。在骨隆突处皮肤出现局限性指压不变白红斑，深色皮肤可能表现为颜色改变或局部皮温、硬度、感觉的改变。此期表明皮肤有损伤风险，需立即解除压力。2.2期压力性损伤部分皮层缺失。表现为真皮层暴露，伤口床呈粉红色或红色，无腐肉或淤泥。也可表现为完整或破裂的血清性水疱。此期不应描述为皮肤撕裂伤、胶带烧伤、会阴皮炎或浸渍。3.3期压力性损伤全层皮肤缺失。可见皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱或肌肉尚未外露。可能有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。此期易发生窦道或潜行。4.4期压力性损伤全层组织缺失。伴有骨骼、肌腱或肌肉外露。伤口床可能覆盖腐肉或焦痂。此期常伴有潜行或窦道，极易发生骨髓炎。5.不可分期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，被腐肉或焦痂覆盖。只有当去除足够的腐肉和焦痂，暴露出伤口床底部后，才能进行真正的分期（3期或4期）。若是足跟部的焦痂，若稳定（干燥、附着、无红斑、无波动感），则不应去除。6.深部组织损伤（DTI）局部皮肤完整，但颜色改变为紫色或栗色，或伴有充血的水疱。此损伤是由于皮下组织受到压力或剪切力损伤所致。皮肤在变黑之前可能先出现不易察觉的疼痛、坚硬、松软、潮湿或皮温改变。DTI会迅速演变为真正的全层皮肤损伤，需高度警惕。在评估时，需注意与失禁相关性皮炎（IAD）、皮肤撕裂伤（STAR）、浸润性脱皮等进行鉴别。IAD通常发生在会阴、臀沟等与排泄物接触的部位，呈边界不清的弥漫性红斑，无坏死组织；皮肤撕裂伤通常因剪切力导致，呈皮瓣状撕裂，可分层。七、特殊类型皮肤损伤评估除了压力性损伤，评估单还应涵盖其他常见皮肤问题的评估，以确保护理的全面性。1.医用黏胶相关性皮肤损伤（MARSI）指在使用医用黏胶产品去除后，皮肤出现红斑、水疱、大疱、撕裂或浸渍等现象。评估时应记录黏胶的种类（如胶布、敷料、电极片）、使用时间、拆除方法。观察皮肤是否出现表皮剥脱（皮肤剥离，像擦伤一样）或皮肤撕裂（皮瓣状撕裂）。对于老年人及婴幼儿，皮肤角质层脆弱，极易发生MARSI，需评估是否需要使用硅酮敷料或皮肤保护剂。2.失禁相关性皮炎（IAD）由于皮肤长期暴露于粪便或尿液中导致的皮肤炎症。评估范围包括会阴、臀部、腹股沟、大腿内侧等。评估时应使用IAD分级工具：0级：无红斑。1级：皮肤红斑、边界不清，可伴有皮温升高、硬结。2级：皮肤红斑伴表皮缺失、糜烂或渗出。3级：皮肤深部溃疡，伴有真菌感染可能。评估时需区分失禁类型（大便失禁、尿失禁、双失禁），频率及失禁后的清洁方式。3.皮肤撕裂伤（STAR）多见于老年人，因钝性外力或剪切力导致皮肤层分离。评估时应使用STAR分级系统：1级：皮瓣可被重新复位，覆盖皮肤床，颜色正常或偏深。2级：皮瓣可被重新复位，但颜色苍白、暗红或紫色。3级：皮瓣完全缺失，皮肤床暴露。需记录撕裂的方向（通常为纵行或L型）及皮瓣颜色。八、护理干预计划与措施落实评估的最终目的是为了干预。评估单中必须包含基于评估结果制定的护理计划，以及措施的落实情况记录。1.预防性干预措施对于高风险但皮肤完整的患者，核心干预措施包括：翻身与体位管理：严格执行翻身计划，一般每2小时翻身一次，必要时使用30度侧卧位（避免90度侧卧直接压迫股骨粗隆）。建立翻身记录卡，记录翻身时间、体位、皮肤状况。使用翻身辅助器具，如翻身床、三角垫等，避免拖拽。支撑面选择：根据Braden评分选择合适的支撑装置。高风险患者应使用动态减压床垫（如交替压力气垫床）；极度高危或已存在多处压疮者，可考虑使用高级动态支撑面。低风险患者可使用泡沫床垫或凝胶床垫。营养支持：联合营养师进行评估。对于存在营养不良风险的患者，建议增加蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/d），补充维生素和微量元素。对于无法经口进食者，尽早启动肠内或肠外营养。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免使用碱性肥皂。对于易出汗部位，使用温和的润肤剂保护皮肤屏障。对于失禁患者，实施清洁、润肤、隔离（CRT）三部曲，使用皮肤保护膜或隔离霜。健康教育：对患者及家属进行压疮预防知识宣教，指导其协助翻身、观察皮肤变化、营养摄入等。2.治疗性干预措施对于已存在皮肤损伤的患者，措施包括：伤口清创：根据伤口情况选择自溶性清创、机械性清创或外科清创，去除坏死组织和腐肉，促进愈合。敷料选择：遵循湿性愈合原则。根据伤口渗出液量、颜色、是否存在感染选择合适敷料。干燥或少量渗出的1期、DTI：使用透明薄膜、水胶体敷料保护。干燥或少量渗出的1期、DTI：使用透明薄膜、水胶体敷料保护。少量至中量渗出的2期、浅表伤口：使用水胶体、泡沫敷料。少量至中量渗出的2期、浅表伤口：使用水胶体、泡沫敷料。大量渗出的深部伤口：使用藻酸盐敷料、亲水纤维敷料配合泡沫敷料二级敷料。大量渗出的深部伤口：使用藻酸盐敷料、亲水纤维敷料配合泡沫敷料二级敷料。存在感染或异味：使用