围手术期护理常规

围手术期护理常规围手术期护理是指从患者决定接受手术治疗开始，直到术后基本恢复这一阶段的全程护理过程。这一过程不仅涵盖了手术本身，更包括了术前、术中及术后的连续性照护。高质量的围手术期护理是确保手术成功、减少并发症、促进患者快速康复的关键。以下将临床护理实践中的核心常规与操作细节进行详细阐述。第一章术前护理评估与准备术前护理的核心在于全面评估患者的身心状态，最大限度地使患者接近生理状态，以耐受手术创伤，并消除其对手术的恐惧心理。1.1全身状况评估与风险分级在患者入院后，责任护士需第一时间进行全面的护理查体与病史采集。这不仅是基础护理的要求，更是发现潜在风险的重要环节。病史采集重点：护士应详细询问患者的既往病史，重点关注高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、凝血功能障碍等慢性病。同时，必须明确患者是否有药物过敏史，尤其是青霉素、磺胺类药物及碘造影剂过敏史，并在病历夹、床头卡及腕带上做醒目标识。询问既往手术史及麻醉史，了解既往手术中是否出现特殊情况，如恶性高热、苏醒延迟等。体格检查：除常规生命体征测量外，需重点评估患者的营养状况、皮肤完整性以及心肺功能。对于长期卧床患者，需检查骶尾部及足跟等骨隆突处是否有压疮风险。评估患者的义齿、隐形眼镜，并嘱其术前取下，以防止麻醉脱落造成误吸或异物留存。实验室及辅助检查审核：护士需协助医生完善术前检查，包括血常规、尿常规、凝血功能、生化全项、传染病筛查、心电图、胸部X线或CT等。对于高龄或合并心脏病患者，需重点关注超声心动图结果；对于肺功能不全者，需关注肺功能测试指标及血气分析结果。ASA分级评估：护士应熟悉美国麻醉医师协会（ASA）的身体状况分级标准，配合麻醉医生进行评估。ASAIII级及以上患者，往往合并严重的系统性疾病，功能处于代偿边缘，术前需进行更积极的干预与准备。1.2心理护理与健康教育手术作为一种强烈的应激源，会导致患者产生焦虑、恐惧甚至抑郁情绪，这些心理应激会引起体内儿茶酚胺分泌增加，导致血压升高、心率加快，从而增加手术风险。认知干预：护士应采用通俗易懂的语言，向患者及其家属讲解手术的必要性、预期效果、大致过程及术后恢复流程。对于恶性肿瘤患者，需注意保护性医疗制度，根据家属意愿决定是否告知病情真相。针对患者对疼痛、残障、死亡的恐惧，给予针对性的疏导。行为指导：术前指导患者进行适应性训练，包括床上大小便训练、有效咳嗽排痰训练、深呼吸训练以及肢体功能锻炼。对于胸部及上腹部手术，需教会患者保护切口的方法（如用双手或枕头按压切口两侧）以减轻咳嗽疼痛。社会支持系统调动：鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持。良好的家庭支持能显著降低患者的焦虑水平。护士应指导家属在围手术期如何配合医护人员，避免在患者面前流露消极情绪。1.3术前生理准备禁食禁水（NPO）管理：传统的“午夜后禁食禁水”观念已更新，目前提倡基于循证医学的禁食方案。为防止麻醉期间胃内容物反流误吸，术前必须严格执行禁食禁水。一般原则是：术前2小时可饮用清亮液体（如清水、无渣果汁，量不超过400ml）；术前4小时可母乳喂养；术前6小时可进食易消化的固体食物（如面包、牛奶）；术前8小时禁食油腻食物及肉类。对于急诊手术患者，若进食时间不足8小时，均视为饱胃，需按饱胃处理。胃肠道准备：涉及消化道的手术，通常需要进行肠道清洁。根据手术方式不同，可采用口服导泻剂（如聚乙二醇电解质散）或清洁灌肠。护士需密切观察患者排便情况，直至排出物为清水样无渣液体。对于结直肠手术，有时还需术前3天开始口服肠道不吸收抗生素及无渣饮食。术前常规安置胃管，需在麻醉诱导后进行，以减轻患者不适及迷走神经反射。呼吸道准备：吸烟患者术前必须绝对戒烟，至少戒烟2周以上，以改善气道分泌物清除能力。对于有慢性支气管炎或肺气肿患者，术前给予雾化吸入，稀释痰液，并遵医嘱使用抗生素控制肺部感染。指导患者练习深呼吸（腹式呼吸）和有效咳嗽：患者深吸气后，屏气片刻，然后用力进行爆发性咳嗽，将痰液咳出。皮肤准备（备皮）：传统的剃毛备皮法因容易造成皮肤微小损伤，增加感染风险，已逐渐被剪毛法或脱毛剂取代。备皮范围应足够大，通常包括切口周围15-20cm的区域。对于腹腔镜手术，需特别注意脐孔的清洁，可用石蜡油棉签软化清除脐内污垢，再进行酒精消毒，严防脐部感染。备皮完毕后，协助患者沐浴、剪指（趾）甲，更换清洁病员服。1.4合并症的特殊准备高血压患者：术前需规律服用降压药，避免因停药导致血压反跳。一般建议术前将血压控制在160/100mmHg以下。对于服用利血平等长效降压药的患者，术中可能发生严重低血压，需提前告知麻醉医生。糖尿病患者：术前需将血糖控制在轻度升高状态（空腹7.0-10.0mmolg/L），以防低血糖发生。停用口服降糖药，改用胰岛素皮下或静脉注射，并根据血糖监测结果及时调整剂量。抗凝药物管理：对于长期服用阿司匹林、华法林等抗凝或抗血小板药物的患者，需评估停药风险。一般择期手术需术前停用阿司匹林7-10天，华法林3-5天，并监测国际标准化比值（INR）。对于高血栓风险患者（如近期植入冠脉支架），需请心内科会诊，评估是否需要肝素桥接治疗。第二章术中护理配合与安全管理术中护理的重点在于保障患者安全、维持生命体征平稳、配合手术团队以及预防术中并发症。2.1安全核查与体位安置手术安全核查（Time-out）：在麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前，必须严格执行《手术安全核查制度》。由麻醉医生、手术医生和巡回护士共同核对患者姓名、床号、住院号、手术方式、手术部位及标识，并确认手术器械、纱布及植入物准备到位。这一环节是防止开错患者、开错部位等严重医疗事故的最后一道防线。手术体位安置：正确的体位是手术顺利进行的保障，同时需最大程度地保护患者生理功能，避免压疮、神经损伤和关节挛缩。仰卧位：最常用。需在膝下垫软枕以放松腹肌，足跟部置悬空垫或凝胶垫以预防压疮。头部不可过度后仰，以免损伤颈椎。侧卧位：常用于胸科、肾科手术。需固定牢固，腋下垫软枕保护臂丛神经，下侧肢体伸直，上侧肢体屈曲固定，两腿之间夹软枕保护骨隆突处。截石位：用于妇科、泌尿科及肛肠手术。摆放时需将双腿缓慢抬起，避免因剧烈移动引起体位性低血压或关节损伤。腘窝处必须垫厚海绵垫，防止压迫腘窝血管和腓总神经。俯卧位：用于脊柱手术。此体位对呼吸循环影响大，需特别注意胸腹部悬空，保证膈肌运动，同时避免眼球受压导致失明。2.2静脉通路与液体管理静脉通路建立：术前应建立至少一条通畅的静脉通路，通常选择上肢粗大静脉，避开关节。对于重大、出血风险高的手术，需建立中心静脉通路（CVP）或两条以上大口径外周静脉通路，以便快速输血补液。液体管理：巡回护士需密切观察输液速度和量，配合麻醉医生进行液体治疗。术中需维持水电解质平衡，补充生理需要量、累计损失量及第三间隙丢失量。对于失血性休克患者，需遵医嘱快速输注平衡盐溶液、羟乙基淀粉等，并启动大量输血方案（红细胞:血浆:血小板按比例输注）。2.3术中无菌技术与器械管理无菌监督：洗手护士负责器械台的整理与无菌传递，巡回护士负责监督无菌操作。所有手术人员需严格执行外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。无菌区的范围应明确，一旦怀疑或发现无菌物品被污染，必须立即更换或重新处理。器械清点：在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后及皮肤缝合后，洗手护士与巡回护士必须共同清点所有器械、纱布、缝针、纱垫等物品，确保数目与术前一致。对于深部组织手术，清点过程必须严格执行“唱点”制度，严防异物遗留体腔。标本管理：术中切下的任何组织标本，洗手护士应妥善保管，并在手术结束后交给巡回护士。巡回护士需将标本装入容器，注入固定液（如福尔马林），贴上标签（注明患者姓名、床号、住院号、标本名称及部位），并填写病理检查单，及时送检。2.4术中生命体征监测与保温生命体征监测：连接心电监护仪，实时监测心率、心律、血压、血氧饱和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）及体温。对于全麻患者，需关注麻醉深度和肌松监测。发现异常情况（如心律失常、血压骤降、SpO2下降）需立即告知麻醉医生和手术医生，并配合处理。术中低体温预防：术中低体温可导致凝血功能障碍、药物代谢延长、切口感染风险增加及心血管并发症。因此，必须采取主动保温措施。包括：提高手术室室温（22-25℃）、使用加温毯覆盖患者非手术区域、对输入的液体和血液进行加温（37℃）、使用温盐水冲洗体腔等。第三章术后即刻护理与复苏术后护理的目标是促进麻醉苏醒，维持生理功能稳定，预防早期并发症，并安全转运患者回病房。3.1麻醉苏醒期护理（PACU）患者手术结束后进入麻醉恢复室（PACU），此时麻醉药效尚未完全消失，保护性反射未完全恢复，是高风险阶段。呼吸道管理：保持呼吸道通畅是首要任务。全麻患者需常规吸氧，监测SpO2。待患者意识恢复，肌力恢复，能听从指令睁眼、抬头，呼吸潮气量正常后，方可拔除气管导管。拔管后需观察患者有无喉头水肿、舌后坠引起的呼吸道梗阻。对于保留气管导管回ICU的患者，需妥善固定导管，接呼吸机辅助呼吸。循环系统监测：术后低血压或高血压均常见。低血压多由术中失血、麻醉残余效应或血管扩张引起，需加快补液或使用血管活性药物。高血压多由疼痛、尿潴留或既往高血压病史引起，需给予镇痛、导尿或降压处理。心率监测有助于发现出血（心率快）或心律失常。意识与疼痛评估：采用Steward苏醒评分或Aldrete评分评估患者恢复情况。常规进行疼痛评分（VAS或NRS评分），对于中度以上疼痛（VAS>4分），遵医嘱给予阿片类或非阿片类镇痛药。恶心呕吐处理：术后恶心呕吐（PONV）是常见并发症，与麻醉药、阿片类药物及手术类型有关。发生时应将患者头偏向一侧，防止误吸，并遵医嘱给予止吐药（如昂丹司琼、托烷司琼）。3.2患者转运患者符合出室标准后，由麻醉医生、手术医生和护士共同护送回病房。转运途中需携带便携式监护仪和氧气袋，持续观察患者面色和呼吸。对于危重患者，需直接转入ICU继续治疗。与病房护士交接时，需详细交代手术方式、麻醉方式、术中出血量、尿量、皮肤情况、引流管情况及特殊注意事项。第四章术后恢复期护理术后恢复期护理的重点在于并发症的预防与观察、疼痛管理、营养支持及康复训练。4.1生命体征与切口护理术后常规监测：根据手术大小及麻醉方式，设定监测频率。大手术后通常每15-30分钟测一次血压、脉搏、呼吸，平稳后改为每2-4小时一次，持续24小时。体温监测有助于发现术后吸收热（一般不超过38.5℃）或感染热。切口观察与护理：密切观察敷料是否干燥、固定，有无渗血、渗液。若渗血较多，需及时更换并加压包扎，必要时通知医生探查切口。一般术后第3天换药，观察切口愈合情况及有无红肿、硬结或波动感。对于肥胖、糖尿病或营养不良患者，切口裂开风险高，需使用腹带保护切口，并避免咳嗽时腹压过高。4.2引流管护理术后各种引流管（如T管、腹腔引流管、脑室引流管、导尿管等）的护理至关重要。固定与标识：所有引流管必须妥善固定，防止受压、扭曲和脱落。通常采用双重固定法（皮肤固定+床旁固定）。引流管上应贴有标签，注明名称、置管日期及外露长度。通畅与观察：定时挤压引流管，保持通畅。观察并记录引流液的颜色、性质和量。若引流液呈鲜红色且量多（如>100ml/h），提示有活动性出血；若引流液呈浑浊、脓性，提示感染；若引流液呈乳白色，提示乳糜漏。发现异常需立即报告医生。拔管指征：一般引流液量减少、色清、体温正常、无腹痛腹胀等情况时，可考虑拔管。拔管后需观察局部有无渗液及窦道愈合情况。4.3疼痛管理疼痛是术后最主要的症状，可引起呼吸抑制、血压升高、恶心呕吐及失眠，影响康复。应倡导多模式镇痛和超前镇痛理念。评估：使用量化工具（如VAS数字评分法、面部表情评分法）定时评估疼痛程度。药物镇痛：遵医嘱按时给药，而不是“按需给药”。对于中重度疼痛，常用自控镇痛泵（PCA）。护士需指导PCA泵的使用方法，告知患者及家属不要自行调节参数。需观察PCA泵的管路连接情况及不良反应（如呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒）。非药物镇痛：包括体位安置（避免切口受压）、心理疏导、分散注意力（听音乐、看电视）、物理治疗（冷敷、热敷、按摩）等。4.4呼吸道管理与肺部并发症预防术后肺部并发症（肺炎、肺不张）是导致死亡的重要原因之一，尤其是老年和胸腹部手术患者。呼吸训练：术后早期（全麻清醒后）即开始鼓励患者深呼吸。每2小时指导患者进行有效咳嗽排痰。对于咳痰无力者，护士需协助拍背：手呈杯状，由下向上、由外向内叩击背部，利用震动促进痰液排出。必要时给予吸痰或雾化吸入。氧疗：根据SpO2情况给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO2在95%以上。对于COPD患者，给予低流量持续吸氧。4.5深静脉血栓（DVT）预防术后血液高凝、静脉血流滞缓、血管壁损伤是DVT形成的三大因素（Virchow三角）。预防措施包括：基础预防：术后早期下床活动是预防DVT最有效的措施。对于卧床患者，需在床上进行主动或被动的踝泵运动（踝关节屈伸运动），每日多次，每次15-20分钟。避免在下肢静脉穿刺或输注刺激性液体。机械预防：对于中高危患者，需使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜（GCS）。使用前需排除下肢缺血性疾病。药物预防：对于高危患者（如骨科大手术、肿瘤手术），遵医嘱给予低分子肝素皮下注射或口服抗凝药物（如利伐沙班）。用药期间需观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑、黑便）。4.6营养与饮食管理禁食阶段：腹部手术尤其是胃肠道手术，术后需禁食，给予静脉营养支持，以维持水、电解质及酸碱平衡，补充热量、蛋白质、维生素。恢复饮食：待肛门排气（提示肠蠕动恢复）后，可拔除胃管，开始进少量流质（如米汤）。若无腹胀、呕吐，逐步过渡到半流质（如稀饭、面条）、软食及普食。对于非腹部手术，局麻者术后即可进食；全麻者术后6小时无恶心呕吐即可进食。饮食原则：饮食应高蛋白、高维生素、高热量，易消化，促进伤口愈合。避免产气食物（如牛奶、豆浆、甜食）引起腹胀。4.7早期活动早期活动可促进肠蠕动恢复，预防DVT和肺部并发症，改善全身循环。活动原则：循序渐进，量力而行。第一阶段：术后清醒后，即可在床上进行翻身、肢体屈伸运动。第二阶段：术后第1-2天，可在协助下坐起，拍背咳痰，并在床边站立。第三阶段：术后第2-3天，可搀扶下在室内缓慢行走，逐渐增加活动量。对于体质虚弱或循环不稳定者，可适当推迟活动时间，但仍需坚持床上运动。第五章特殊并发症的观察与应急处理5.1术后出血表现：少量出血表现为切口敷料渗血增多、引流管引流出鲜血；大量出血表现为面色苍白、脉搏细速、血压下降、尿量减少、甚至休克。处理：立即建立静脉通路，快速补液输血，应用止血药。通知医生，必要时协助医生进行手术探查止血。5.2尿潴留原因：麻醉副作用、切口疼痛反射、不习惯卧床排尿、前列腺肥大等。处理：首先采取诱导排尿法，如听流水声、热敷下腹部、轻轻按摩膀胱区。若无效，应在严格无菌操作下行导尿术。若尿量超过500ml，应分次放尿，防止腹压骤降引起虚脱。