儿童哮喘长期管理专家共识（2026版）

儿童哮喘长期管理专家共识（2026版）随着全球气候变化与环境因素的复杂化，儿童支气管哮喘（以下简称“哮喘”）的患病率呈现持续上升态势，已成为影响儿童身心健康的慢性呼吸道疾病之首。尽管近年来在哮喘的发病机制、诊断技术及治疗药物方面取得了显著进展，但在临床实践中，仍存在诊断不足、治疗不规范、依从性低以及长期管理缺失等问题。为推动我国儿童哮喘诊疗水平的同质化与规范化，提高哮喘患儿的长期控制率，改善预后，特组织国内相关领域专家，在循证医学基础上，结合国内外最新指南进展与我国临床实际，制定本共识。本共识旨在强调“长期管理”的核心地位，从评估、治疗、监测、教育及环境控制等多维度提供全周期的临床指导。一、诊断与临床评估的深化儿童哮喘的诊断通常基于症状史及可变气流受限的客观证据。然而，在长期管理视角下，诊断不仅仅是确立疾病标签，更是对疾病表型、严重程度及共病的全面评估，为制定个体化治疗方案奠定基础。1.症状谱的精准识别哮喘的典型症状包括反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间或凌晨发作或加剧。在长期管理中，需详细记录症状的频率、持续时间、严重程度以及诱发因素。值得注意的是，不同年龄段患儿的症状表现存在差异。学龄前儿童常表现为病毒诱导性喘息，需与反复呼吸道感染鉴别；学龄期及青少年则更多表现为过敏性哮喘特征，需关注运动后咳嗽或胸闷。专家建议采用标准化的哮喘控制测试（ACT或C-ACT）定期评估，将主观症状量化，纳入病历档案。2.肺功能与气道炎症的客观监测肺功能检查是哮喘诊断与评估中不可或缺的客观指标。对于能够配合的患儿（通常≥5岁），应常规进行通气功能检查，包括支气管舒张试验和支气管激发试验。在长期管理过程中，建议每3至6个月复查肺功能，以监测气道受限的可逆性及气流受限的严重程度。除了传统的肺功能，气道炎症指标的监测正逐渐成为精准管理的重要手段。呼出气一氧化氮（FeNO）测定作为嗜酸性气道炎症的无创生物标志物，对于预测糖皮质激素反应性、评估依从性及预测急性发作风险具有重要价值。在2026版的专家共识中，推荐在治疗调整前及病情评估阶段联合检测FeNO，以实现“炎症表型”的靶向管理。3.过敏状态与共病筛查过敏性哮喘是儿童哮喘的主要表型。规范的过敏原检测（包括血清特异性IgE和皮肤点刺试验）有助于明确致敏原，指导环境控制及免疫治疗。此外，长期管理必须重视共病的筛查与干预。过敏性鼻炎、特应性皮炎、腺样体肥大、胃食管反流及肥胖等疾病常与哮喘共存或相互加重。例如，未控制的过敏性鼻炎会显著增加哮喘急性发作的风险，因此，在哮喘管理方案中应同步制定共病的治疗策略，实施“同一气道，同一疾病”的综合管理。二、长期控制目标与治疗原则儿童哮喘长期管理的最终目标不仅仅是缓解当前症状，更是要实现并维持哮喘的临床控制，降低未来风险，保护肺发育。1.定义“临床控制”的新内涵传统的哮喘控制仅关注日间症状、夜间症状和活动受限。本共识进一步强调“风险控制”的重要性。理想的长期控制目标应包含以下维度：无哮喘症状：日间及夜间症状完全消失，无因哮喘导致的憋醒。无急性发作：无急诊就医、住院或需要全身使用糖皮质激素的急性加重。活动无受限：患儿能够正常参加体育锻炼、学校活动及日常生活，包括耐力运动。肺功能正常或接近正常：维持FEV1占预计值百分比>80%，且PEF变异率<20%。药物副作用最小化：在控制病情的前提下，尽可能使用最低剂量的控制药物，减少药物对生长、骨代谢及肾上腺功能的潜在影响。2.阶梯治疗方案的实施与优化哮喘的治疗应遵循“启动治疗、评估、调整”的循环模式。治疗方案通常分为5个阶梯，根据患儿的年龄（6岁及以上与6岁以下）略有差异。降级治疗：当哮喘维持控制至少3个月后，应考虑降级治疗，以寻找维持控制的最低有效剂量。降级应循序渐进，通常首选减少吸入性糖皮质激素（ICS）的剂量，其次减少长效β2受体激动剂（LABA）的使用，最后才考虑停药。升级治疗：当哮喘未控制或急性发作频繁时，应考虑升级治疗。升级需评估患儿的依从性、吸入技术及环境控制情况，排除干扰因素后，依据阶梯方案提升药物级别或增加药物剂量。三、药物治疗策略的进阶与选择药物治疗是儿童哮喘长期管理的基石。随着新药的研发与临床证据的积累，药物选择已从单纯的大剂量激素转向更精准的联合治疗与生物制剂应用。1.控制药物的选择吸入性糖皮质激素（ICS）是所有年龄段患儿长期控制的首选药物。对于低剂量ICS无法控制的患儿，推荐使用ICS+长效β2受体激动剂（LABA）的复合制剂。相较于单纯增加ICS剂量，ICS/LABA联合治疗在改善肺功能、减少急性发作方面具有更好的疗效安全性比。白三烯受体拮抗剂（LTRA）作为替代控制药物，适用于轻度持续性哮喘，特别是对于伴有过敏性鼻炎的患儿，或无法掌握吸入装置技术的低龄患儿。但对于中重度哮喘，LTRA的疗效通常弱于ICS或ICS/LABA。2.缓解药物的正确使用短效β2受体激动剂（SABA）是缓解哮喘急性症状的首选药物。然而，过度依赖SABA是导致哮喘死亡和重症发作的独立危险因素。本共识强烈反对单独使用SABA作为长期控制手段。对于按需使用的策略，2026版共识推荐在低剂量ICS维持治疗的基础上，将ICS/福莫特罗作为缓解药物（即“维持和缓解治疗”，MART）。这种策略既能快速缓解症状，又能额外增加抗炎剂量，显著降低急性发作风险。3.生物制剂的精准应用对于重度难治性哮喘，即在第4级治疗下仍无法控制，或虽控制但在降级后频繁发作的患儿，应评估生物制剂的指征。目前国内可用的生物制剂主要针对IgE（抗IgE单抗）和IL-5/IL-4/IL-13通路（抗IL-5单抗、抗IL-4Rα单抗）。应用生物制剂前，必须进行严格的表型评估（如高嗜酸性粒细胞表型、高IgE表型、过敏性表型）。生物制剂不仅能显著减少口服激素的使用，更能大幅降低急性发作率和住院率，改善生活质量。专家建议建立重度哮喘专病门诊，对生物制剂进行规范化的评估、启用与随访。4.附加治疗与免疫疗法对于过敏原明确且无法完全避免的过敏性哮喘患儿，过敏原特异性免疫治疗（AIT）是改变疾病自然进程的重要手段。AIT包括皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）。在长期管理中，AIT需坚持治疗3-5年，且需在哮喘控制良好的情况下启动，治疗过程中需严密监测全身不良反应。药物类别常用药物举例适用人群与阶段作用机制与注意事项吸入性糖皮质激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松各阶梯长期控制的首选基础药物抗炎作用强，局部副作用小（鹅口疮、声音嘶哑），需漱口。长期大剂量需监测生长速度。长效β2受体激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗绝不单独使用。仅与ICS联合使用（第3级及以上）舒张支气管平滑肌，作用持续12小时。福莫特罗起效快，可用于MART策略。白三烯受体拮抗剂(LTRA)孟鲁司特钠轻度哮喘首选，或伴过敏性鼻炎、运动诱发哮喘的辅助治疗口服方便，依从性好。注意监测神经精神事件（如噩梦、情绪变化）。短效β2受体激动剂(SABA)沙丁胺醇、特布他林所有急性症状的缓解治疗按需使用。严禁长期单一依赖SABA，否则掩盖炎症，增加风险。生物制剂奥马珠单抗、度普利尤单抗重度难治性哮喘，经表型评估符合适应证靶向阻断关键炎症介质。需皮下注射，费用较高，需在专科医师指导下使用。四、吸入装置技术与依从性管理再好的药物方案，如果不能有效进入气道，也毫无意义。吸入装置技术的掌握程度直接影响疗效，而依从性则是长期管理成败的关键。1.吸入装置的个体化选择根据患儿的年龄、手口协调能力及个人偏好，选择合适的吸入装置。压力定量气雾剂(pMDI)：配合储雾罐使用，是<6岁患儿的金标准装置，可减少药物在口咽部的沉积，提高肺内沉积率。干粉吸入剂(DPI)：如都保装置、准纳器装置。适用于≥6岁、吸气流速足够的患儿。DPI操作无需协调手部动作，但需较强的吸气力量。软雾吸入剂(SMI)：如能倍乐，喷雾速度慢、持续时间长，适合协调性较差的患儿或老年人。2.“教教考”循环与定期复核临床研究显示，高达70%的患儿存在吸入装置操作错误。医师、护士或药师在首次处方及每次复诊时，必须对患儿及家长进行“教、教、考”。教：分步骤演示装置操作，强调关键步骤（如深呼气、含住喷口、深慢吸气、屏气）。教：让患儿或家长回示操作。考：纠正错误动作，直至完全掌握。建议在每次随访时，无论病情控制如何，均需复核吸入技术，因为随着患儿生长，手部力量和操作习惯会发生变化。3.依从性的量化评估与干预依从性差是导致哮喘治疗失败的最常见原因。依从性差的表现包括忘记用药、因担心副作用而减量、无症状时自行停药等。管理策略包括：简化治疗方案：优先选择每日一次给药的药物，或使用复合制剂减少药物数量。数字化辅助工具：推荐使用带有电子记录功能的吸入装置或智能手机APP，记录用药时间和次数。医师可通过后台数据客观评估依从性，而非仅凭患儿口述。心理干预与动机访谈：针对青春期患儿，特别关注其心理逆反和对疾病的认知偏差，通过动机访谈技术提高其自我管理的内驱力。五、环境控制与过敏原回避环境控制是哮喘长期管理的基础环节，对于过敏性哮喘患儿，避免接触致敏原等同于“源头治疗”。1.室内环境优化尘螨：尘螨是诱发哮喘的首要室内过敏原。建议使用防螨床罩、枕套，每周用热水（≥55℃）清洗床单被套。避免使用地毯、填充式家具（布艺沙发），减少毛绒玩具。室内湿度控制在40%-50%为宜，可使用除湿机抑制尘螨滋生。霉菌：及时修缮漏水区域，保持浴室、厨房等潮湿区域的通风干燥，避免室内种植大量水生植物。宠物：如果已确诊对宠物皮屑过敏，强烈建议将宠物移出室外。若无法做到，应限制宠物进入卧室和起居室，并使用HEPA（高效空气过滤器）空气净化器。2.室外环境与大气污染大气污染（PM2.5、NO2、臭氧等）可诱发气道炎症，增加哮喘急性发作风险。在空气质量指数（AQI）较差的日子，应减少户外活动，外出时佩戴防护口罩。同时，烟草烟雾（二手烟、三手烟）是明确的致病因素，必须严格禁止家庭成员在室内吸烟，并教育儿童远离吸烟环境。3.职业与学校环境对于学龄期和青少年患儿，需关注学校环境中的致敏原（如教室内的粉尘、实验试剂、动物皮屑等）。建议学校建立健康档案，允许患儿随身携带缓解药物，并制定校内哮喘应急预案。六、急性发作的预防与家庭行动计划哮喘急性发作是可防可控的。建立完善的哮喘行动计划是预防急性加重、减少急诊就医的核心措施。1.哮喘行动计划（AAP）的制定每位确诊哮喘的患儿都应拥有一份书面的哮喘行动计划。该计划应采用红黄绿“交通信号灯”分区管理：绿色区（良好控制）：每日规律使用控制药物，无日间/夜间症状，活动正常。黄色区（警告信号）：出现咳嗽、喘息、胸闷或PEF下降至个人最佳值的80%-60%。此时需增加缓解药物的使用频率（如SABA每4小时一次），并增加控制药物剂量（如ICS加倍，或遵医嘱使用口服激素）。若持续24小时无改善，转入红色区。红色区（医疗急症）：出现严重呼吸困难、三凹征、说话困难或PEF<60%。需立即吸入SABA，并立即口服糖皮质激素，随即送往最近医院急诊。2.峰流速仪的家庭监测峰值呼气流速（PEF）的客观监测能提前发现气道阻塞，往往比症状出现更早。建议≥5岁的患儿家庭配备峰流速仪，每日早晚各测定一次，并记录哮喘日记。一旦PEF值低于个人最佳值的80%，即触发黄色区预警。3.危重症识别与紧急处理家长和患儿（若年龄足够）需学会识别哮喘濒死状态，如意识模糊、发绀、呼吸音减弱（“沉默胸”）。一旦出现此类征象，应立即进行急救处理并拨打急救电话。在急救车到达前，可重复吸入SABA。七、健康教育与自我管理能力的培养哮喘教育不应局限于诊室内的几句叮嘱，而应是一个系统的、持续的过程。教育的目标是培养患儿及其家长成为自我管理者。1.教育的核心内容教育内容应涵盖哮喘的病理生理知识、药物作用与副作用、吸入装置技术、环境控制方法、症状识别与急性发作处理、心理调适等。特别要纠正“哮喘可以治愈而擅自停药”、“激素有害而恐惧用药”等常见误区。2.形式多样的教育模式门诊一对一教育：利用候诊时间或诊疗结束时间，由专科护士或药师进行针对性指导。哮喘学校/夏令营：定期举办哮喘患儿联谊会或夏令营，通过互动游戏、角色扮演等形式，提高患儿的管理信心和技能。新媒体传播：利用微信公众号、短视频平台发布科普文章和视频，建立医患沟通群，提供及时的在线咨询。3.心理支持与生活质量关注哮喘作为一种慢性病，不仅影响身体健康，还可能引发焦虑、抑郁等心理问题，特别是对于频繁发作的患儿。在长期管理中，应引入心理评估量表，关注患儿的情绪状态。鼓励患儿参与正常的体育活动（如游泳、慢跑），增强体质，改善心肺功能，消除“因病致残”的心理阴影。八、特殊人群的长期管理考量儿童哮喘并非均一实体，不同亚群的管理策略需个体化调整。1.学龄前喘息（病毒诱导性喘息）5岁以下儿童的喘息多与病毒感染有关，具有异质性。对于具有哮喘预测指数（API）阳性的患儿（如父母有哮喘史、特应性皮炎），建议启动长期ICS控制治疗。对于间歇性病毒诱发喘息，可采用间歇性高剂量ICS治疗策略，即在病毒感染征象出现时，短期使用高剂量ICS，预防严重喘息发作。2.青春期哮喘青春期是依从性下降的高危期。随着自主意识增强，患儿可能拒绝用药或隐瞒病情。管理重点在于尊重患儿的隐私，建立平等的医患沟通关系，引导其认识到疾病对未来的影响（如升学、就业）。同时，需关注月经期女性患儿的激素水平变化对哮喘的影响。3.肥胖相关性哮喘肥胖是哮喘的危险因素，且肥胖患儿的哮喘往往更难控制，表现为非嗜酸性粒细胞炎症为主。对于此类患儿，减重是治疗的重要组成部分。在药物选择上，需注意LTRA在肥胖哮喘患儿中可能疗效优于ICS。4.运动诱发支气管收缩（EIB）许多患儿在运动后出现症状。不应禁止