多发性硬化合并营养支持专家共识（2026版）

多发性硬化合并营养支持专家共识（2026版）多发性硬化作为一种复杂的中枢神经系统自身免疫性疾病，其病程长、致残率高，且常伴随多种并发症。随着神经免疫学及临床营养学的飞速发展，营养支持在多发性硬化综合管理中的地位日益凸显。2026版专家共识基于循证医学证据，旨在通过系统化的营养干预策略，改善患者的代谢状态、缓解症状、降低复发风险并提高生活质量。本共识涵盖了多发性硬化患者营养代谢的病理生理机制、营养风险筛查与评估、能量与宏量营养素供给、微量元素补充、特殊饮食模式的应用以及并发症的营养管理等关键领域，为临床医师、营养师及护理人员提供具有高度可操作性的指导建议。一、多发性硬化与营养代谢的病理生理机制多发性硬化的病理改变主要表现为中枢神经系统白质的脱髓鞘、轴索损伤及胶质增生。近年来，肠道菌群-肠-脑轴在MS发病机制中的作用成为研究热点。肠道菌群失调可破坏肠道屏障完整性，导致细菌代谢产物如脂多糖入血，引发全身性低度炎症状态，进而激活外周免疫细胞，穿过血脑屏障攻击中枢神经系统。同时，短链脂肪酸作为肠道菌群发酵膳食纤维的产物，具有调节调节性T细胞分化、维持血脑屏障完整性的关键作用。此外，MS患者体内的氧化应激水平显著升高，自由基攻击髓鞘脂质成分，加重神经损伤。能量代谢异常也是MS的重要特征，研究发现MS患者存在线粒体功能障碍，导致神经细胞能量供应不足，而全身性的代谢综合征（如肥胖、胰岛素抵抗）会进一步加剧这一过程，促进疾病进展。因此，通过营养手段调节肠道菌群、减轻氧化应激、改善能量代谢，是MS疾病修饰治疗的重要补充。二、营养风险筛查与综合评估对所有确诊的MS患者进行常规的营养风险筛查是实施精准营养支持的前提。推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）或营养不良通用筛查工具（MUST）作为初筛工具。对于存在吞咽困难、严重感觉障碍或疾病处于急性复发期的患者，应直接进入综合评估阶段。综合评估应包括主观整体评估（SGA）、患者提供的主观整体评估（PG-SGA），并结合人体成分分析。人体成分分析不仅关注体重指数（BMI），更应重视肌肉量（骨骼肌指数）和脂肪分布。MS患者常因疲劳、运动减少或激素使用导致肌肉减少性肥胖，即脂肪量增加的同时肌肉量下降，这种隐性营养不良对预后不利。此外，还需评估患者的膳食摄入情况、生化指标（如白蛋白、前白蛋白、维生素D水平、血脂谱、同型半胱氨酸）以及炎症指标（如C反应蛋白、IL-6）。特别是维生素D水平，因其与MS疾病活性密切相关，应作为必查项目。对于伴有肠道症状的患者，应评估其排便习惯及胃肠道吸收功能，以便及时发现并纠正因吸收不良导致的营养素缺乏。三、能量与宏量营养素供给建议1.能量供给MS患者的能量需求因个体差异而异。对于处于缓解期、病情稳定且体力活动正常的患者，能量供给可参考健康人群标准，即25-30kcal/(kg·d)。然而，对于伴有严重疲劳、肢体瘫痪导致活动受限的患者，应适当降低能量供给，避免正平衡导致的肥胖，推荐量为20-25kcal/(kg·d)。相反，在急性复发期，由于机体处于高代谢状态，且常伴有糖皮质激素治疗引起的食欲亢进，需精准计算能量需求，既要防止因摄入不足导致的营养不良，又要避免因激素诱导的过量摄入造成的中心性肥胖。建议采用间接测热法测定静息能量消耗（REE），以此为基础计算每日总能量消耗。2.蛋白质供给充足的蛋白质摄入对于维持MS患者的肌肉量、免疫球蛋白合成及神经组织修复至关重要。推荐蛋白质摄入量为1.0-1.2g/(kg·d)，对于伴有肌肉减少症或处于压疮高风险的患者，摄入量应提升至1.2-1.5g/(kg·d)。蛋白质来源应优质蛋白为主，包括鱼肉、禽肉、蛋类、奶制品及大豆制品。其中，深海鱼类不仅提供优质蛋白，还富含Omega-3多不饱和脂肪酸，具有抗炎作用，建议每周摄入至少2-3次。考虑到MS患者可能存在合并症，如肾功能不全，蛋白质摄入量需根据肾小球滤过率进行相应调整。3.脂肪供给脂肪的质量比数量更为关键。应严格限制饱和脂肪酸（如动物脂肪、棕榈油）及反式脂肪酸的摄入，因其可促进炎症反应并增加心血管疾病风险。推荐饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的7%。相反，应增加单不饱和脂肪酸（MUFA）及多不饱和脂肪酸（PUFA）的摄入。Omega-3多不饱和脂肪酸（EPA和DHA）具有竞争性抑制花生四烯酸代谢、减少促炎介质生成的作用，建议通过膳食或补充剂保证每日摄入量达到1.5-3.0g。Omega-6脂肪酸虽然也是必需脂肪酸，但现代饮食中摄入量往往过高，应适当控制，维持Omega-6/Omega-3比例在4:1至5:1之间。中链甘油三酯（MCT）因其易于代谢供能，可作为伴有脂肪吸收不良或能量摄入不足患者的辅助补充。4.碳水化合物供给碳水化合物应占全天总能量的50%-55%。强烈推荐选择低血糖生成指数（GI）的食物，如全谷物、杂豆、薯类及非淀粉类蔬菜。低GI饮食有助于平稳血糖，改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗带来的促炎效应。应严格限制精制糖（如蔗糖、果糖、高果糖玉米糖浆）及含糖饮料的摄入。高果糖摄入不仅易导致代谢紊乱，还可能通过增加肠道通透性加剧全身炎症。膳食纤维的摄入量应达到25-30g/d，尤其是可溶性膳食纤维，其在肠道内发酵产生的短链脂肪酸对肠粘膜屏障及免疫系统具有积极的调节作用。四、微量营养素与功能性成分补充1.维生素D维生素D是目前研究最为充分的与MS相关的营养素。低维生素D水平不仅是MS发病的危险因素，还与疾病复发率及残疾进展密切相关。维生素D作为一种神经类固醇激素，具有调节免疫细胞分化、抑制Th17细胞、促进Treg细胞的作用。建议所有MS患者均应监测血清25-羟维生素D[25(OH)D]水平。对于维生素D缺乏的患者，建议进行补充治疗。共识推荐将血清25(OH)D水平维持在75-150nmol/L（30-60ng/mL）的适宜范围内。补充剂量需根据基线水平制定，通常每日补充1000-4000IU，对于严重缺乏者可采用负荷剂量后维持治疗的策略。同时，应注意补充镁、锌等辅助因子，以优化维生素D的代谢利用。2.B族维生素同型半胱氨酸水平升高是MS患者认知功能下降及疾病进展的独立危险因素。维生素B6、B12及叶酸是同型半胱氨酸代谢的关键辅酶。MS患者尤其是长期接受甲氨蝶呤或其他免疫抑制剂治疗的患者，容易出现叶酸缺乏。建议定期监测血清同型半胱氨酸及维生素B12水平。对于高同型半胱氨酸血症患者，推荐每日补充叶酸0.8-1.0mg，维生素B12500-1000μg（首选甲钴胺），维生素B610-25mg。此外，维生素B12对于维持髓鞘的完整性具有直接作用，即使是血清水平在正常范围下限，对于伴有周围神经病变或亚急性联合变性的患者，也建议进行试验性治疗。3.抗氧化营养素MS患者体内的氧化/抗氧化平衡被打破，脂质过氧化反应增强。虽然大剂量抗氧化剂的临床疗效仍存在争议，但适量补充有助于减轻氧化应激。推荐增加膳食中富含维生素C、维生素E、硒及类胡萝卜素的食物摄入，如新鲜蔬菜、水果、坚果及全谷物。对于抗氧化能力低下或饮食摄入不足的患者，可考虑适量补充复合抗氧化剂，但需注意避免过量补充带来的脂溶性维生素蓄积风险。例如，维生素E补充剂量一般不建议超过400IU/d。4.其他生物活性物质多酚类物质如白藜芦醇、姜黄素、表没食子儿茶素没食子酸酯（EGCG）等，在动物实验及体外研究中显示出显著的抗炎及神经保护作用。虽然目前尚缺乏大规模临床试验支持其作为常规治疗手段，但鼓励患者通过摄入富含这些成分的食物（如葡萄、浆果、姜、绿茶）来获取潜在益处。益生菌和益生元的补充对于调节肠道菌群具有积极意义，建议根据患者肠道菌群检测结果，选用含有乳酸杆菌、双歧杆菌等菌株的专用制剂，以增加肠道内短链脂肪酸的产生。五、特殊饮食模式的应用与评价1.地中海饮食地中海饮食富含植物性食物、橄榄油、鱼类及适量葡萄酒，其特点是高单不饱和脂肪酸、高膳食纤维、高抗氧化物质。大量流行病学及干预研究证实，地中海饮食模式可显著降低心血管疾病风险，并具有全身抗炎效应。对于MS患者，地中海饮食不仅能改善代谢指标，还可能通过调节肠道菌群减轻神经系统炎症。共识强烈推荐将地中海饮食作为MS患者的首选饮食模式。2.Swank饮食（低饱和脂肪饮食）Swank饮食是历史上较早针对MS提出的饮食方案，核心限制是每日饱和脂肪摄入量低于15g，并建议不摄入红肉及加工肉类，同时增加鱼类及植物油摄入。长期随访观察显示，坚持Swank饮食的患者死亡率及残疾进展率较低。虽然该饮食对脂肪限制较为严格，执行难度较大，但其核心思想——减少饱和脂肪摄入，与现代营养学观点高度一致，可作为MS饮食管理的参考方案。3.间歇性禁食与生酮饮食间歇性禁食（IF）和生酮饮食（KD）通过代谢重编程，诱导酮体产生，减少氧化应激，并可能促进自噬作用，从而在动物模型中显示出神经保护作用。生酮饮食作为一种高脂肪、低碳水化合物饮食，可能有助于改善MS患者的疲劳和认知功能。然而，生酮饮食存在依从性差、潜在血脂异常、肾结石及营养不均衡等风险。目前，对于生酮饮食在MS中的应用，共识建议持审慎态度，推荐在临床营养师严格监督下，对部分难治性或伴有代谢综合征的患者进行短期试验性应用，并密切监测不良反应。4.无麸质饮食部分MS患者合并乳糜泻或非乳糜泻麸质敏感。对于确诊合并上述疾病的患者，必须严格执行无麸质饮食。对于无明确依据的患者，不推荐盲目剔除含麸质食物，以免造成营养素缺乏和饮食结构单一。六、症状导向的营养干预策略1.吞咽障碍与营养支持吞咽障碍在晚期或脑干型MS患者中较为常见，是导致吸入性肺炎、营养不良和脱水的主要原因。一旦患者出现进食呛咳、吞咽后有声音改变或反复发热，应立即进行视频吞咽造影检查（VFSS）或纤维内镜吞咽评估（FEES）。根据吞咽障碍的分级，调整食物性状。对于轻中度患者，推荐进行饮食调整，如使用增稠剂将液体调至蜂蜜状或布丁状稠度，避免进食稀薄流质及干硬食物；对于重度患者，建议暂停经口进食，给予鼻胃管或鼻肠管喂养。若预计喂养时间超过4周，应考虑行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。肠内营养制剂首选整蛋白配方，对于消化吸收功能受损者，可选用短肽型配方。2.肠道功能障碍便秘和排便失禁是MS常见的肠道症状。对于便秘患者，首选增加膳食纤维摄入（25-35g/d）及充足水分（1.5-2.0L/d）。推荐食用富含可溶性纤维的食物，如燕麦、魔芋、豆类及水果。若效果不佳，可适量补充膳食纤维补充剂（如聚乙二醇）或益生菌。对于排便失禁患者，应识别并排除诱发因素，如腹泻或肛周刺激。针对腹泻患者，应避免高渗饮食及乳糖摄入，必要时口服补液盐以纠正水电解质紊乱。3.疲劳管理疲劳是MS患者最常见且最致残的症状之一。营养干预在缓解疲劳方面具有潜力。首先，应优化饮食结构，保证充足的碳水化合物摄入以提供大脑能量，但需避免高糖饮食引起的血糖剧烈波动。其次，规律进餐，避免长时间空腹。再次，注意铁、维生素B12、维生素D等缺乏性因素的纠正。对于合并睡眠呼吸综合征的患者，应控制体重，避免睡前大量进食饮酒。4.认知功能障碍认知功能障碍与代谢健康密切相关。胰岛素抵抗、高同型半胱氨酸血症及微循环障碍均可加重认知衰退。推荐采用MIND饮食（地中海饮食与DASH饮食的结合），该饮食强调富含浆果、绿叶蔬菜、坚果、鱼类及全谷物，限制红肉、黄油、奶酪及甜食的摄入，有助于延缓认知功能下降。七、并发症及合并症的营养管理1.骨质疏松与骨折风险MS患者由于运动量减少、维生素D缺乏及长期使用糖皮质激素，骨质疏松发生率显著升高。营养防治是基础措施。除了前述的补充维生素D外，应保证充足的钙摄入。推荐每日钙摄入量为1000-1200mg（元素钙）。鼓励通过饮食摄入奶制品、深绿色蔬菜、豆制品等富钙食物。若饮食摄入不足，可额外补充钙剂。同时，应限制咖啡因及碳酸饮料摄入，减少钙流失。蛋白质摄入虽需充足，但应避免过量（>2.0g/kg/d），以免增加肾钙排泄。2.压疮对于严重残疾、长期卧床的MS患者，压疮是严重的并发症。良好的营养状况是预防压疮及促进愈合的关键。在压疮形成期，机体处于高分解代谢状态，能量需求可增加30%-50%，蛋白质需求可增加至1.5-2.0g/(kg·d)。重点补充精氨酸、维生素C、锌及维生素A，这些营养素是胶原蛋白合成及伤口愈合的必需因子。建议在医生或营养师指导下使用高蛋白高能量的医学全营养配方进行口服营养补充（ONS）。3.抑郁与焦虑抑郁在MS人群中高发。肠道-脑轴功能紊乱与情绪障碍密切相关。改善肠道菌群健康可能有助于情绪改善。推荐增加富含色氨酸的食物（如牛奶、香蕉、燕麦）摄入，色氨酸是5-羟色胺的前体。同时，保证Omega-3脂肪酸的摄入，其具有抗抑郁作用。限制酒精摄入，避免加重抑郁症状及影响睡眠。八、营养支持的实施流程与多学科协作1.营养干预流程营养支持应遵循“筛查-评估-干预-监测”的标准化流程。（1）筛查：确诊时及每半年进行一次NRS2002筛查。（2）评估：对筛查阳性者进行SGA、人体成分分析及实验室检查。（3）制定计划：根据评估结果，结合患者饮食习惯、经济状况及合并症，制定个体化的营养干预计划。计划应包括能量目标、营养素配比、食物选择、膳食处方及补充剂建议。（4）干预：优先通过膳食调整满足需求，膳食摄入不足时，首选口服营养补充（ONS），无法经口摄入或摄入不足时，选择管饲或肠外营养。（5）监测：定期监测体重、人体成分、生化指标及临床症状，动态调整营养方案。2.多学科团队（MDT）协作模式MS的营养管理绝非单一学科可以完成，必须建立以神经内科医师为主导，临床营养师为核心，康复科医师、心理科医师、护理专家及药剂师共同参与的多学科团队。神经内科医师负责评估疾病活动性及药物对营养的影响；临床营养师负责具体的营养筛查、评估及膳食指导；康复科医师指导运动与能量消耗平衡；护理人员负责床旁饮食护理及管饲护理；心理科医师处理进食障碍及情绪问题；药剂师关注药物-营养素相互作用。通过定期的MDT病例讨论，确保营养支持策略的