儿童白血病造血干细胞移植专家共识（2026版）

儿童白血病造血干细胞移植专家共识（2026版）前言随着现代医学技术的飞速发展，儿童白血病的诊疗水平已取得了显著提升，造血干细胞移植（HSCT）作为根治高危、难治及复发白血病的重要手段，其技术体系日益成熟。然而，移植过程中的并发症管理、供体选择优化、复发防治以及长期生存质量的提升，仍是临床面临的重大挑战。为了进一步规范我国儿童白血病造血干细胞移植的临床实践，提高移植成功率及患儿远期生存质量，基于最新的循证医学证据及国际前沿进展，结合我国临床实际情况，特制定本专家共识。本共识旨在为从事儿童血液病及移植工作的医务人员提供科学、规范的诊疗指导，推动我国儿童白血病移植水平的同质化与高质量发展。1.移植适应证与时机选择造血干细胞移植的适应证选择需基于患儿的疾病类型、危险度分层、治疗反应及遗传学特征进行综合评估。微小残留病（MRD）是评估移植时机的重要核心指标，应在移植前及移植后动态监测。1.1急性淋巴细胞白血病（ALL）对于高危急性淋巴细胞白血病，移植是重要的巩固治疗手段。具体适应证包括：（1）高危（HR）及极高危（VHR）B-ALL或T-ALL患儿，在诱导缓解或巩固治疗过程中MRD持续阳性，建议尽早行造血干细胞移植。（2）Ph阳性急性淋巴细胞白血病，尤其是对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）反应不佳或伴有T315I等耐药突变者，应在达完全缓解（CR）后尽快移植。（3）早期复发（诊断后18个月内复发）或骨髓复发且诱导缓解困难的患儿，移植是唯一可能治愈的手段。（4）伴有混合系白血病基因（KMT2A）重排、低亚二倍体或iAMP21等不良遗传学特征的患儿，建议在CR1期进行移植。1.2急性髓系白血病（AML）急性髓系白血病的移植决策需严格依据细胞遗传学及分子生物学危险度分层。（1）伴有预后不良遗传学异常（如FLT3-ITD高表达、WT1突变、复杂核型、单体核型、MLL重排等）的患儿，应在CR1期进行移植。（2）标准危险度AML患儿，若诱导化疗后MRD持续阳性，或虽MRD转阴但后续巩固治疗中再次复发，应立即进行移植评估。（3）难治性复发AML患儿，建议在再次达到缓解后，尽早桥接移植。1.3慢性粒细胞白血病（CML）虽然酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗极大地改变了CML的预后，但对于对一代或二代TKI耐药、不耐受，或进展为加速期、急变期的患儿，异基因造血干细胞移植仍是根治性选择。1.4移植时机与MRD要求移植的最佳时机是患儿处于完全缓解（CR）状态，且体内肿瘤负荷降至最低。强烈建议在移植前通过流式细胞术（FCM）或PCR技术检测MRD。（1）对于ALL患儿，移植前骨髓MRD水平应低于10^-4。若MRD持续高于10^-3，建议在移植前进行针对性的强化疗或靶向治疗（如贝林妥欧单抗、CAR-T细胞治疗）以降低肿瘤负荷。（2）对于AML患儿，移植前MRD应转阴或处于低水平（<10^-3）。高水平的MRD是移植后复发的独立高危因素，需采取干预措施。2.供体选择与HLA配型策略供体选择是移植成功的关键环节，随着移植技术的进步，供体来源已不再局限于HLA全相合同胞，亲缘半相合、非亲缘及脐带血移植均取得了良好疗效。2.1供体选择优先级在符合移植指征的前提下，供体选择的总体原则遵循“HLA相合程度优先、年龄/体重适宜、移植相关风险可控”的原则。具体推荐顺序如下：（1）HLA全相合同胞供体（MSD）：首选供体，具有较低的移植物抗宿主病（GVHD）发生率和较好的生存质量。（2）HLA10/10或9/10位点相合的非亲缘供体（MUD）：在无同胞供体时，应积极在中华骨髓库或国际脐血库中寻找非亲缘供体。（3）亲缘半相合供体（Haplo）：包括父母、子女或HLA半相合的同胞。随着“北京方案”（GIAC）及后置环磷酰胺（PTCy）方案的广泛应用，半相合移植的生存率已接近全相合移植，且供体来源广泛，几乎无移植等待期。（4）脐带血供体（UCB）：适用于无上述供体或病情急迫需快速移植的患儿。脐带血具有对HLA耐受性宽、GVHD发生率相对较低的特点，但植入延迟及造血重建慢是其局限性。2.2HLA配型要求（1）高分辨配型：对于非亲缘供体和脐带血供体，必须进行高分辨（HLA-A,-B,-C,-DRB1,-DQB1）配型。（2）亲缘半相合配型：要求至少在HLA-A,-B,-DRB1三个位点中有一个不相合，通常为5/10或6/10相合。（3）KIR配型：对于半相合或非亲缘移植，供受者间杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIR）的配型差异可能影响植入成功率及复发风险，建议作为辅助参考指标。2.3供体评估与筛选除HLA配型外，供体的健康状况至关重要。（1）年龄：年轻供体（通常<30岁）的造血干细胞质量更高，且能降低慢性GVHD的发生风险。（2）血型：主侧血型不合（供者有受者抗体）是移植禁忌或需特殊处理，次侧血型不合通常不影响移植，但可能延长红细胞恢复时间。（3）感染筛查：供体必须排除活动性感染，特别是乙肝、丙肝、HIV、梅毒及EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）活动性感染。CMV血清学阴性患儿优先选择CMV阴性供体。3.预处理方案的选择与优化预处理方案的目的是清除体内残存的肿瘤细胞并抑制受者免疫系统，以利于供者干细胞植入。方案的选择需结合疾病类型、既往治疗史、供体类型及患儿脏器功能。3.1预处理方案分类（1）清髓性预处理（MAC）：通过大剂量化疗联合全身照射（TBI）或大剂量烷化剂，彻底摧毁受者造血功能。适用于绝大多数恶性血液病。（2）减低强度预处理（RIC）：主要依靠免疫抑制诱导移植物抗白血病效应（GVL），对脏器毒性较小。适用于年龄较大、脏器功能受损或合并严重感染的患儿。3.2常用预处理方案推荐根据疾病类型及供体来源，推荐以下方案：方案类型适用疾病/情况核心药物组合特点与注意事项TBI/CyALL、高危白血病全身照射(TBI)+环磷酰胺TBI具有较强的中枢神经系统白血病预防作用，是ALL的标准预处理，但对儿童生长发育、内分泌功能有远期影响，需注意屏蔽。Bu/CyAML、ALL(无法行TBI)白消安+环磷酰胺白消安需进行血药浓度监测（AUC），以确保疗效并减少VOD等毒性。Bu/FluAML、脏器功能受损者白消安+氟达拉滨氟达拉滨替代环磷酰胺，可降低黏膜炎及肝毒性，适用于亲缘半相合移植。TBI/FluALL、需降低毒性者全身照射+氟达拉滨相比TBI/Cy，降低了环磷酰胺相关的出血性膀胱炎风险。PTCy预处理方案亲缘半相合移植氟达拉滨+环磷酰胺+TBI(或Bu)后置环磷酰胺用于体内T细胞清除，预防重度GVHD效果显著。3.3靶向药物联合预处理随着精准医疗的发展，在传统预处理中加入靶向药物可进一步清除残留病灶。（1）对于Ph阳性白血病，预处理期间及移植后应持续联合使用TKI（如伊马替尼、达沙替尼）。（2）对于FLT3-ITD阳性的AML，可考虑在预处理中联合索拉非尼。（3）针对CD33阳性的AML，可联合吉妥单抗进行靶向清除。4.干细胞采集与输注4.1外周血干细胞（PBSC）采集（1）动员方案：供体皮下注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF），剂量为5-10μg/kg/d，连续4-5天。对于部分动员不佳者，可联合普乐沙福。（2）采集目标：单个核细胞数（MNC）建议（4-8）×10^8/kg，CD34+细胞数建议≥4×10^6/kg（受者体重）。高剂量的CD34+细胞有助于快速植入并降低移植失败率。4.2骨髓采集对于婴幼儿供体或外周血采集禁忌者，可采用骨髓采集。采集量通常按受者体重计算，有核细胞数建议（3-5）×10^8/kg。半相合移植中，常采用G-CSF动员后的骨髓+外周血混合移植（GIAC方案），以利用G-CSF诱导的免疫调节作用。4.3脐带血选择与thawing（1）细胞剂量：单份脐带血输注，有核细胞数（TNC）应≥3.5×10^7/kg，CD34+细胞数应≥1.5×10^5/kg。若单份不足，可考虑双份脐带血移植。（2）解冻与洗涤：采用去红细胞程序洗涤，以减少输血反应及溶血风险。4.4输注处理（1）红细胞处理：主侧血型不合时，需去除采集物中的红细胞；次侧血型不合时，可保留浆细胞。（2）辐照：所有来自亲缘或非亲缘的造血干细胞制品均建议进行辐照（25Gy），以预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）。（3）输注过程：需建立双静脉通道，输注前给予抗过敏药物，密切监测生命体征，注意急性过敏反应及肺栓塞症状。5.移植物抗宿主病（GVHD）的防治GVHD是移植后主要并发症和死亡原因之一，分为急性和慢性两种类型。预防策略的优化和早期干预至关重要。5.1GVHD预防方案根据供体类型选择合适的预防方案：供体类型推荐预防方案用药持续时间HLA全相合环孢素A(CsA)或他克莫司(FK506)+短程甲氨蝶呤(MTX)短程MTX通常用+1,+3,+6,+11天；CsA/FK506维持至移植后6-9个月，无GVHD者逐渐减停。亲缘半相合环孢素A+霉酚酸酯(MMF)+短程MTX+后置环磷酰胺(PTCy)PTCy在移植后+3、+4天应用；MMF用至+30天左右；CsA同上。非亲缘全相合他克莫司(FK506)+麦考酚钠(MMF)+抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)ATG在预处理期间应用（如-5至-2天）；FK506同上。（1）ATG的应用：在非亲缘移植及部分高危亲缘移植中，预处理中加入ATG（如兔源ATG5-10mg/kg）可有效降低重度GVHD发生率，但可能增加复发风险，需权衡利弊。（2）PTCy的应用：半相合移植的核心，通过清除受者及供者中过度活化的同种反应性T细胞，在预防急性和慢性GVHD方面具有里程碑意义。5.2急性GVHD（aGVHD）的诊断与分级急性GVHD通常发生在移植后100天内，主要累及皮肤、肝脏和肠道。（1）诊断：需依赖病理活检确诊，以鉴别感染、药物反应及复发。（2）分级：采用Glucksberg或IBMTR分级标准，分为I-IV度。II度及以上需系统治疗。5.3急性GVHD的治疗（1）一线治疗：全身应用糖皮质激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d）。治疗3-5天评估反应，有效者逐渐减量。（2）二线治疗：激素耐药或激素依赖型aGVHD预后较差，需尽早转换二线治疗。可选药物包括：鲁可替尼：JAK1/2抑制剂，已被批准用于激素耐药aGVHD。鲁可替尼：JAK1/2抑制剂，已被批准用于激素耐药aGVHD。巴利昔单抗：IL-2受体拮抗剂。巴利昔单抗：IL-2受体拮抗剂。间充质干细胞（MSC）：具有免疫调节作用，对胃肠道GVHD有一定疗效。间充质干细胞（MSC）：具有免疫调节作用，对胃肠道GVHD有一定疗效。其他：抗TNF-α制剂（英夫利西单抗）、低剂量阿伦单抗等。其他：抗TNF-α制剂（英夫利西单抗）、低剂量阿伦单抗等。5.4慢性GVHD（cGVHD）的管理慢性GVHD临床表现类似自身免疫病，可累及多器官。（1）预防：长期使用他克莫司比环孢素A可能降低cGVHD发生率。（2）治疗：轻度者可局部用药（如皮肤外用激素、眼用环孢素）；广泛性cGVHD需全身治疗。一线方案为泼尼松（1mg/kg/d）联合钙调神经磷酸酶抑制剂。二线治疗可选鲁可替尼、伊马替尼、咪唑立宾等。6.支持治疗与并发症管理儿童移植期间的支持治疗是保障移植安全的基石，涉及感染防治、营养支持、脏器保护等多个方面。6.1感染性并发症的防治（1）细菌感染：粒细胞缺乏期（ANC<0.5×10^9/L）是感染高危期。一旦发热，应立即经验性使用广谱强效抗生素（如碳青霉烯类），并根据药敏调整。（2）真菌感染：长期应用激素、广谱抗生素及粒细胞缺乏是高危因素。预防性用药推荐氟康唑或泊沙康唑（覆盖曲霉菌）。对于确诊侵袭性真菌感染，首选伏立康唑或两性霉素B脂质体。（3）病毒感染：CMV：需每周监测CMV-DNA。预防性可用更昔洛韦或缬更昔洛韦。确诊CMV血症或CMV肺炎，需给予更昔洛韦或膦甲酸钠诱导治疗，直至转阴。CMV：需每周监测CMV-DNA。预防性可用更昔洛韦或缬更昔洛韦。确诊CMV血症或CMV肺炎，需给予更昔洛韦或膦甲酸钠诱导治疗，直至转阴。EBV：监测EBV-DNA，预防EBV相关的移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）。利妥昔单抗是治疗PTLD的有效手段。EBV：监测EBV-DNA，预防EBV相关的移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）。利妥昔单抗是治疗PTLD的有效手段。腺病毒：可引起出血性膀胱炎或肺炎，更昔洛韦联合西多福韦有一定疗效。腺病毒：可引起出血性膀胱炎或肺炎，更昔洛韦联合西多福韦有一定疗效。6.2肝静脉闭塞病（VOD/SOS）的防治VOD是预处理相关的严重并发症，死亡率高。（1）危险因素：移植前肝功能异常、既往使用过肝损药物、采用Bu/Cy方案。（2）预防：对于高危患儿，推荐使用去纤苷或熊去氧胆酸（UDCA）预防。（3）诊断：采用改良Seattle或Baltimore标准（黄疸、肝大、体重增加、疼痛）。（3）治疗：一旦确诊，应立即停用肝损药物，加强支持治疗，使用去纤苷（Defibrotide）是目前唯一获批的特效治疗药物。6.3出血性膀胱炎（HC）的防治（1）预防：充分水化利尿，保持尿量>100ml/h/m²。使用环磷酰胺时联合美司钠解救。（2）治疗：轻症者继续水化、碱化尿液；重症者（尤其是病毒性晚期HC）需输注血小板，使用抗病毒药物，必要时行膀胱灌注或介入栓塞治疗。6.4营养与代谢管理移植期间患儿处于高代谢状态，需给予足够能量及蛋白质支持。首选肠内营养，无法经口进食者需尽早启动全静脉营养（TPN）。注意监测血糖、电解质及微量元素，及时纠正低镁、低钾血症。7.移植后复发防治复发是移植后失败的主要原因，一旦复发，预后极差。因此，预防复发和早期干预至关重要。7.1复发危险因素移植前高MRD水平、高危遗传学类型、急性GVHD缺失或慢性GVHD发生早且重、供体淋巴细胞输注（DLI）应用不当等均为复发高危因素。7.2复发监测移植后应定期进行骨髓形态学、流式细胞术（FCM）及融合基因/突变基因定量监测。建议移植后1月、3月、6月、9月、12月、18月、24月进行密集监测，此后每年监测一次。7.3复发的干预策略（1）抢先治疗：对于单纯分子生物学或流式细胞术复发（血液学未复发），应立即干预。措施包括：减停免疫抑制剂（诱发GVL效应）、靶向药物（TKI等）、干扰素或供体淋巴细胞输注（DLI）。（2）血液学复发的治疗：化疗：再次诱导缓解，为二次移植或细胞治疗争取机会。化疗：再次诱导缓解，为二次移植或细胞治疗争取机会。细胞免疫治疗：对于CD19+等B-ALL复发，CAR-T细胞治疗是首选，桥接二次移植可显著改善生存。细胞免疫治疗：对于CD19+等B-ALL复发，CAR-T细胞治疗是首选，桥接二次移植可显著改善生存。DLI：适用于CML复发或低肿瘤负荷的AML/ALL复发，需警惕GVHD风险。DLI：适用于CML复发或低肿瘤负荷的AML/ALL复发，需警惕GVHD风险。二次移植：适用于首次移植后长期缓解（>6个月）后复发的患儿，且需有合适供体及身体状况允许。二次移植：适用于首次移植后长期缓解（>6个月）后复发的患儿，且需有合适供体及身体状况允许。8.长期随访与生存质量随着治愈率的提高，移植患儿的远期生活质量日益受到关注。建立完善的长期随访体系是移植中心的重要职责。8.1内分泌功能监测大剂量放化疗及TBI对内分泌腺体损伤显著。（1）甲状腺功能：每年监测TSH、FT3、FT4，警惕甲状腺功能减退。（2）生长发育：监测身高、体重，定期测定生长激素水平。TBI对生长激素轴的损伤最为常见，必要时行生长激素替代治疗。（3）性腺功能：青春期后患儿应监测性激素水平，评估生育能力。女性患儿需关注卵巢储备功能，男性患儿关注睾酮水平。8.2器器功能评估（1）肺部：定期行肺功能检查（PFT），关注支气管肺发育不良（BPD）或肺纤维化。（2）心脏：应用蒽环类药物者，需定期监测心脏超声及心肌酶谱、肌钙蛋白。（3）眼科与口腔：TBI及白内障发生率高，需每年裂隙灯检查；注