鼻咽癌精准放疗靶区勾画专家共识（2026版）

鼻咽癌精准放疗靶区勾画专家共识（2026版）前言鼻咽癌（NPC）是我国南方地区高发的头颈部恶性肿瘤，具有独特的生物学行为及解剖学特征。放射治疗是鼻咽癌根治性治疗的主要手段。随着调强放疗技术（IMRT/VMAT）的普及与发展，鼻咽癌患者的局部控制率和生存率得到了显著提升，同时正常组织的保护也达到了新的高度。然而，临床实践中靶区勾画存在诸多争议，不同医师、不同中心之间的勾画差异仍较大，这在一定程度上影响了治疗的均质性和精准性。近年来，影像学技术、放射生物学以及人工智能辅助诊断系统取得了突破性进展。为了进一步规范鼻咽癌精准放疗的靶区勾画，提高治疗的准确性和疗效，降低正常组织并发症，结合最新的临床研究证据（特别是基于MRI多模态影像及深度学习算法的应用），专家组在既往版本共识的基础上，经过多次讨论与修订，制定了《鼻咽癌精准放疗靶区勾画专家共识（2026版）》。本共识旨在为临床医生提供更为详尽、可操作性的规范化指导，推动鼻咽癌放疗向个体化、精准化方向迈进。第一章模拟定位与影像学融合规范精准的靶区勾画离不开高质量的模拟定位和多模态影像融合。2026版共识强调，所有接受根治性放疗的鼻咽癌患者必须进行CT模拟定位，并强烈建议行MRI模拟定位或诊断MRI融合，有条件者可推荐PET-CT图像融合。1.1固定装置与体位患者应采用头颈肩热塑面膜进行固定，体位为仰卧位，头垫B/C枕或个性化头枕，确保舒适度和重复性。对于双颈淋巴结受侵或伴有咽后淋巴结肿大的患者，推荐使用头颈肩一体式面膜以覆盖全颈部。在模拟定位CT扫描前，应通过激光定位系统确保患者体位正中，双眼正视前方，咬合自然（或使用牙咬合器以减少口腔伪影及张口受限对剂量的影响）。1.2CT模拟定位要求CT扫描范围应至少从头顶至气管隆突水平（或根据锁骨上淋巴结情况向下延伸至锁骨下甚至主动脉弓水平）。扫描层厚建议为3mm，对于靶区融合及重要解剖结构显示，推荐采用1mm或更薄层厚进行重建。CT扫描必须使用静脉造影增强，以清晰显示肿瘤与大血管、肌肉及咽旁间隙的关系。增强造影剂的注射速率和延迟时间需遵循各中心规范，保证血管显影处于峰值期。1.3MRI影像融合MRI是鼻咽癌原发灶及咽后淋巴结分期的金标准，尤其在鉴别肿瘤残留与治疗后纤维化、侵犯颅底、海绵窦、咽旁间隙等方面具有不可替代的优势。扫描序列：必须包括平扫T1WI、T2WI，以及脂肪抑制序列的增强T1WI（如T1WI-FS或SPGR）。建议增加弥散加权成像（DWI）序列，以辅助区分肿瘤组织与炎性水肿或正常组织。融合要求：MRI图像需与定位CT图像进行刚性或形变配准。配准时应以骨性结构（如颈椎、颅底）为基准，同时参考软组织轮廓（如眼球、脑干）。配准误差应控制在2mm以内。原发肿瘤靶区（GTVnx）的勾画必须主要参考MRI图像。1.4PET-CT的应用PET-CT在检测远处转移及颈部淋巴结转移方面具有高灵敏度。对于局部晚期（T3-4或N2-3）患者，或计划进行诱导化疗的患者，推荐行PET-CT检查。在靶区勾画时，PET-CT可用于辅助确定生物靶区（BTV），特别是在区分咽后淋巴结与正常肌肉组织（如头长肌）、鉴别放疗后局部复发与坏死方面具有重要价值。第二章危及器官定义与勾画危及器官的准确识别与剂量限制是保证患者生活质量的关键。本共识对头颈部关键危及器官的勾画范围及剂量限值做出了明确规定。2.1原则危及器官应按照其解剖结构在CT或MRI图像上逐层勾画。对于存在亚临床播散风险的器官（如腮腺），建议勾画其临床靶区（CTV）而非仅勾画肉眼可见体积。对于串行器官（如脊髓、视神经），应外放一定的内靶区（ITV）或计划靶区（PTV）边界，形成相应的PRV（PlanningRiskVolume），以评估器官受量。2.2关键危及器官勾画范围危及器官勾画范围描述推荐剂量限值(常规分割)脑干延髓至中脑底层面，包括桥脑和延髓，需避开前方的垂体柄和视交叉。Dmax<54Gy(或D1cc<54Gy)脊髓颅底至颈椎下缘（根据PTV范围下延），勾画硬膜囊内的脊髓实质。Dmax<45Gy(或D1cc<45Gy)视神经视神经孔至眼球后极的整个视神经路径。Dmax<50Gy(或D1cc<50Gy)视交叉视神经汇合处，垂体上方。Dmax<50Gy(或D1cc<50Gy)眼球整个眼球，包括晶状体（建议单独勾画晶状体）。Dmax<50Gy;晶状体Dmax<10-15Gy颞叶颞叶脑组织，需在MRI上精确勾画，排除颅底骨皮质。Dmax或D5cc<60-65Gy腮腺全部腮腺组织，深叶和浅叶均需包含。平均剂量(Dmean)<26-30Gy(至少单侧)下颌骨下颌骨体及升支，不包括牙齿。Dmax<70Gy或V65<30%颞颌关节下颌骨髁突与颞骨关节盘组成的关节结构。Dmax<65-70Gy喉甲状软骨上缘至环状软骨下缘，包括声带、假声带及喉腔。Dmean<45Gy口腔包括口腔黏膜、舌体（舌根除外）、硬腭、颊黏膜。Dmean<40-50Gy2.3其他关注结构内耳/耳蜗：需精确勾画以保护听力功能，建议Dmean<45-50Gy。椎体：尤其是颈椎，接受高剂量照射后易发生骨折，应关注V50及V60。第三章靶区定义与命名原则鼻咽癌IMRT靶区采用ICRU-83及ICRU-91报告标准，结合肿瘤生物学行为进行定义。3.1GTV(GrossTumorVolume)指临床检查和影像学检查可见的肿瘤范围。GTVnx：鼻咽原发肿瘤。需综合鼻咽镜、MRI及CT图像勾画。MRI增强T1WI显示的异常信号区域为核心参考，DWI高信号区可作为辅助。GTVnd：肿大转移淋巴结。指短径≥10mm，或虽<10mm但形态饱满、中心坏死、或FDG代谢明显增高的颈部淋巴结。咽后淋巴结通常归入GTVnd。3.2CTV(ClinicalTargetVolume)指GTV外加亚临床病灶及可能侵犯的解剖区域。CTVnx(高危区CTV1)：包括GTVnx及其所在的鼻咽腔室，以及向周围邻近解剖结构扩展的预防区域。CTVnd(高危淋巴引流区CTV2)：包括GTVnd所在的淋巴引流区及需要预防照射的颈部淋巴引流区。3.3PTV(PlanningTargetVolume)指考虑到患者摆位误差、器官移动及机器误差等因素，在CTV基础上外放一定边界（Margin）形成的计划靶区。PTVnx/PTVnd：通常在GTV基础上外放3-5mm。PTV1/PTV2：通常在CTV基础上外放3-5mm。注：外放边界应根据各中心摆位误差验证结果进行个体化调整。邻近危及器官处（如脑干、脊髓）可进行边界修饰。注：外放边界应根据各中心摆位误差验证结果进行个体化调整。邻近危及器官处（如脑干、脊髓）可进行边界修饰。第四章原发灶靶区（CTVnx）勾画规范鼻咽癌具有沿解剖腔隙和神经孔道扩散的倾向，CTVnx的勾画必须遵循解剖学边界，而非简单的GTVnx均匀外扩。4.1CTVnx勾画核心原则CTVnx应涵盖全鼻咽腔（鼻咽顶、后壁、侧壁、底壁），并根据肿瘤位置向外扩展至特定的解剖屏障。4.2具体解剖扩展范围向前：包括后鼻孔、鼻腔后三分之一（若肿瘤侵入鼻中隔，则需包括全鼻腔）、翼突内侧板、翼内肌。若肿瘤突破翼内肌，需包括翼外肌、颞下窝。向后：包括斜坡（若肿瘤侵犯斜坡骨质，需包括整个斜坡直至枕骨大孔前缘）、颈椎椎体（若受侵）、头长肌、颈长肌。向上：包括蝶窦底壁及后壁（若肿瘤侵犯蝶窦，需包括全蝶窦）、海绵窦、垂体窝（视情况）、蝶骨大翼、圆孔、卵圆孔、破裂孔。向下：包括口咽部（软腭、腭扁桃体柱）。若肿瘤侵犯口咽，CTVnx需向下扩展至包括受侵的口咽壁。向外：包括咽旁间隙（茎突前间隙、茎突后间隙）、咽鼓管圆枕、翼内肌、翼外肌。若肿瘤侵犯咀嚼肌间隙，需包括翼外肌、颞肌、咬肌等。向内：包括鼻中隔后缘。4.3基于T分期的CTVnx调整T1/T2期：重点覆盖鼻咽腔、咽旁间隙、颅底骨质（斜坡、蝶窦底）、翼内肌。T3期（颅底骨质侵犯）：必须将受侵的颅底骨及其对应的硬脑膜、潜在的神经孔道（圆孔、卵圆孔、破裂孔、棘孔）全部纳入CTVnx。T4期（颅内/神经/副鼻窦/咀嚼肌）：需完整勾画海绵窦、垂体柄、视交叉（若受侵）、全蝶窦、全筛窦（若受侵）、眼眶（若受侵）、颞下窝、咀嚼肌间隙。4.4鼻咽黏膜及黏膜下层的处理CTVnx必须包含全鼻咽黏膜及黏膜下肌层（头长肌、颈长肌、咽缩肌）。对于黏膜下受侵风险较高的区域（如咽隐窝），建议在MRIT2加权像上观察黏膜下脂肪层是否消失，以确定勾画深度。第五章颈部淋巴结靶区（CTVnd）勾画规范鼻咽癌颈部淋巴结转移遵循由上而下、由近及远的规律，且有严格的“跳跃式”转移特征较少见（除非放疗后复发）。颈部靶区的勾画需覆盖高危淋巴引流区。5.1颈部淋巴结分区（基于2013/2016RTOG共识）颈部靶区应严格按照RTOG颈部淋巴结分区标准进行勾画。5.2需要预防照射的区域鼻咽癌颈部淋巴结预防照射范围通常包括：双侧咽后淋巴结（II区）：无论颈侧是否有淋巴结转移，咽后淋巴结区均为高危区，必须纳入CTVnd。双侧II区（上颈深组）：包括颈内静脉上组淋巴结。双侧III区（中颈深组）：通常需包括。双侧IV区（下颈深组）：对于N2-3期患者，或II/III区有阳性淋巴结时，建议包括。双侧V区（颈后三角区）：包括Va（脊副链）和Vb。若II区有转移，Va区必须照射；若III/IV区有转移，Vb区需照射。5.3不需要预防照射的区域Ib区（颏下/下颌下淋巴结）：除非Ib区有明确的阳性淋巴结，或原发肿瘤侵犯口腔前部、软腭/硬腭交界处，否则通常不进行Ib区预防照射，以保护腮腺tail和下颌下腺，减少口干。VI区（气管前/气管旁淋巴结）：通常不预防照射，除非有喉受侵或下颈部/锁骨上区广泛转移。5.4淋巴结引流区勾画边界详解分区上界下界前界后界内外界咽后淋巴结颅底颈动脉分叉水平（C1-C2椎体）颞叶咽隐窝前缘斜坡/颈椎椎体前缘颈内动脉内侧缘（包含内侧组）II区颅底舌骨体水平胸锁乳突肌后缘/二腹肌后腹后缘椎旁肌肉（斜方肌前缘）颈内动脉内缘/茎突内缘III区舌骨体水平环状软骨下缘胸锁乳突肌前内缘斜方肌前缘颈内动脉内缘/颈动脉鞘内缘IV区环状软骨下缘锁骨上缘胸锁乳突肌前内缘斜方肌前缘颈内动脉内缘/颈动脉鞘内缘Va区颅底（枕骨）舌骨体水平胸锁乳突肌后缘斜方肌前缘/皮肤-Vb区舌骨体水平锁骨上缘胸锁乳突肌后缘斜方肌前缘/皮肤-5.5锁骨上区（IV区下界）处理对于N2-3期患者，CTVnd下界通常建议延伸至锁骨上窝，包括锁骨上淋巴结，以覆盖可能的隐匿性转移。第六章特殊情况下的靶区勾画6.1复发性鼻咽癌的再程放疗再程放疗是临床难点，靶区勾画需更加保守，以尽量避开已经受过高剂量照射的正常组织。影像学：必须依赖MRI和PET-CT鉴别复发与纤维化/坏死。GTV：仅限于影像学证实的复发灶，不建议进行大范围的CTV预防照射。剂量：在保证剂量的同时，极度严苛地限制脑干、脊髓、颞叶等危及器官的受量。可考虑仅对GTV推量，不再外扩CTV。6.2诱导化疗后的靶区勾画对于接受诱导化疗的患者，放疗靶区勾画应基于化疗前的肿瘤范围（即按照化疗前影像学勾画GTV），但可根据化疗后显著的退缩情况，在确保覆盖亚临床病灶的前提下，适当修饰CTV边界，以减少高剂量照射体积。6.3儿童及青少年鼻咽癌靶区勾画原则同成人，但需特别注意对生长发育相关器官（如甲状腺、乳腺、唾液腺、牙齿、耳蜗等）的保护。CTVnd下界可根据情况适当调整，避免低剂量区过大覆盖乳腺（特别是女性患者）。第七章人工智能与自适应放疗在靶区勾画中的应用随着深度学习技术的发展，AI辅助靶区勾画已成为2026版共识的重要组成部分。7.1AI辅助勾画应用场景：推荐利用经过头颈部肿瘤大数据训练的AI模型进行危及器官和初步靶区的自动勾画。优势：显著缩短勾画时间，减少不同医师间勾画的变异性，提高勾画效率。局限性：AI模型对于微小病变、肿瘤侵犯边缘的判断可能存在误差，特别是对于不规则的术后改变或复发灶。7.2质量控制（QC）AI生成的靶区必须由高年资放疗医师进行逐层审核与修改。严禁直接使用AI生成的结果进行计划设计，未经人工审核的AI靶区视为无效。7.3自适应放疗（ART）对于局部晚期、体重下降明显或肿瘤退缩迅速的患者，推荐在放疗中程（通常照射至20Gy-30Gy时）进行CBCT或MRI定位，重新扫描并勾画靶区（Re-planning）。目的：及时根据肿瘤退缩情况缩小照射野，进一步保护腮腺、脊髓等正常组织。靶区调整：GTV应根据新影像勾画；CTVnx可适当根据解剖屏障回缩，但必须覆盖初始受侵的解剖区域（如颅底）。第八章靶区勾画质量保证（QA）为了确保靶区勾画的准确性，建立严格的质量保证流程至关重要。8.1多学科协作（MDT）靶区勾画应由放疗科医师主导，但建议结合影像科医师（特别是头颈部影像专家）和耳鼻喉科医师的阅片意见。对于疑难病例（如T4期、复发再程放疗），必须进行MDT讨论确定靶区范围。8.2同行复核制度一级复核：靶区勾画完成后，由另一名同组高年