《医保保障基金使用监督管理条例》培训试题及答案

《医保保障基金使用监督管理条例》培训试题及答案一、单项选择题1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围不包含下列哪类基金？A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金答案：D解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条，本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及其监督管理，商业健康保险属于市场化商业保障产品，不适用本条例。2.定点医药机构应当按照规定妥善保管财务账目、会计凭证、处方、诊疗记录、费用结算等与医保基金使用相关的资料，其法定保存期限不少于（）年，法律、行政法规另有规定的从其规定。A.5B.10C.15D.30答案：C解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督，相关资料保存期限不少于15年。3.定点医药机构通过虚构医药服务、伪造医疗文书或票据等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构通过虚构医药服务、伪造变造医疗文书或票据等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。4.举报人举报医疗保障基金欺诈骗取行为，经查证属实的，按照规定给予奖励，奖励资金的来源为（）。A.医疗保障经办机构日常工作经费B.同级财政预算C.基金监管罚没收入D.社会慈善捐赠答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条，任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照规定给予举报人奖励，奖励资金纳入同级财政预算。5.下列不属于医疗保障经办机构法定职责的是（）。A.与评估合格的定点医药机构签订服务协议B.定期向社会公开医疗保障基金的收支、结余、收益等情况C.对定点医药机构的医保服务质量、基金使用情况开展绩效考核D.对存在严重骗保行为的定点医疗机构作出吊销执业许可证的处罚答案：D解析：吊销执业许可证属于卫生健康、市场监督管理等行业主管部门的法定职权，医疗保障行政部门及经办机构无该项权限，其余选项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条、第三十条明确规定的经办机构法定职责。6.参保人员享受医疗保障待遇过程中，下列行为符合条例规定的是（）。A.持本人医疗保障凭证就医、购药，主动出示接受核验B.将本人医疗保障凭证交由亲属冒名使用结算住院费用C.转卖使用医保基金购买的药品获取非法收益D.使用伪造的病历资料申请医保报销答案：A解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，不得冒名使用他人医疗保障凭证就医购药，不得伪造变造医疗文书骗取医保待遇。7.医疗保障行政部门开展日常监督检查过程中，无权采取下列哪项措施（）。A.进入定点医药机构经营、诊疗场所开展现场检查B.询问与检查事项相关的单位及个人，要求其对相关事项作出说明C.直接冻结被检查单位的银行账户D.记录、录音、录像、复制与检查相关的医疗文书、会计凭证、购销台账等资料答案：C解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条，医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取进入现场检查、询问相关人员、要求提供相关资料、记录复制相关资料、对可能灭失的资料予以封存、对涉嫌骗保的单位暂停基金拨付等措施，如需冻结被检查单位银行账户，应当依法申请人民法院执行，无直接冻结权限。8.定点医药机构存在下列哪种情形的，医疗保障经办机构可以直接解除与其签订的服务协议（）。A.未按时组织内部工作人员参加医保政策培训B.存在骗取医疗保障基金支出的行为C.临时调整1名医保结算窗口工作人员未向经办机构报备D.延迟10个工作日向经办机构报送基金结算数据答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，定点医药机构存在骗保行为的，医疗保障经办机构可以解除服务协议，其余选项均为一般违规行为，可责令整改、约谈，不符合直接解除服务协议的法定条件。9.医疗保障行政部门每年应当向社会公开相关监管信息，下列不属于公开范围的是（）。A.医疗保障基金年度监督检查情况B.对定点医药机构作出的行政处罚结果C.参保人员个人医疗保障账户收支明细D.群众举报投诉线索处理情况答案：C解析：参保人员个人医疗保障账户收支明细属于公民个人隐私，受法律保护，不得随意公开，其余选项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十三条明确规定的应当公开的监管信息内容。10.定点医药机构主动消除或者减轻医保基金使用违法行为危害后果的，应当依法（）。A.不予行政处罚B.从轻或者减轻行政处罚C.从重行政处罚D.免予罚款处罚答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条，定点医药机构主动消除或者减轻违法行为危害后果的，依法从轻或者减轻行政处罚。二、多项选择题1.定点医药机构及其工作人员实施的下列行为中，属于骗取医疗保障基金支出的有（）。A.虚构医药服务项目，伪造医疗文书、收费票据B.为参保人员开具与病情无关的药品，纳入医保基金结算C.将医疗美容、养生保健等非医保支付范围的费用纳入医保结算D.冒用参保人员身份办理住院，虚构住院记录结算费用答案：ABCD解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，上述四类行为均属于骗取医疗保障基金支出的违法情形。2.参保人员的下列行为中，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的有（）。A.将本人医保凭证交由他人冒名使用结算住院费用B.使用伪造的诊断证明、费用票据申请医保报销C.配合定点药店虚构购药记录，套取医保个人账户资金D.跨统筹地区就业后重复参加职工基本医疗保险答案：ABC解析：重复参加职工基本医疗保险属于参保流程操作问题，不属于违反基金监管规定的违法情形，其余三类行为均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定的违规情形。3.医疗保障基金使用监督管理应当遵循的原则有（）。A.合法、安全、公开、便民B.社会共治C.政府监管、行业自律、个人守信相结合D.效率优先、兼顾公平答案：ABC解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。4.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，可能面临的处罚措施有（）。A.约谈法定代表人、主要负责人B.暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务C.对直接负责的主管人员处1万元以上5万元以下罚款D.吊销医疗机构执业许可证答案：ABC解析：吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门的职权，医疗保障部门无该项处罚权限，其余三类处罚均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定。5.下列属于医疗保障基金使用社会监督范畴的有（）。A.新闻媒体对医保基金欺诈骗取行为开展舆论监督B.参保人员向医保行政部门举报定点医院的骗保线索C.医药卫生行业协会制定行业自律规范，引导定点医药机构规范使用医保基金D.人民代表大会常务委员会听取并审议医保基金使用情况专项报告答案：ABCD解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第六条、第三十四条、第三十五条规定，新闻媒体舆论监督、群众举报、行业自律、人大监督均属于社会监督的范畴。三、判断题1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式施行日期为2021年5月1日。答案：对解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第五十条明确规定，本条例自2021年5月1日起施行。2.定点医药机构可以将医保结算设备、医保结算权限转借、出租给未纳入定点范围的其他机构使用。答案：错解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，转借、出租医保结算设备及权限属于违法违规行为，医疗保障行政部门可责令改正，处1万元以上5万元以下罚款。3.参保人员故意骗取医疗保障待遇的，医疗保障行政部门可以责令其退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，还可以暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。答案：对解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款，参保人员骗取医疗保障待遇的，依照上述规定予以处罚。4.医疗保障经办机构可以不与定点医药机构签订服务协议，直接将其纳入定点范围开展医保结算服务。答案：错解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条，医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，明确双方权利义务，规范医药服务行为。5.医疗保障行政部门工作人员泄露监督检查过程中知悉的商业秘密、个人隐私，依法给予处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。答案：对解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十七条，医疗保障等行政部门工作人员在工作中泄露知悉的商业秘密、个人隐私的，依法给予处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。6.定点医药机构配备的医保专（兼）职管理人员不需要接受医疗保障部门组织的业务培训，只需自行学习即可。答案：错解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十六条，定点医药机构应当配备专（兼）职医疗保障管理工作人员，组织开展医疗保障相关政策培训，接受医疗保障行政部门的监督检查。7.对涉嫌骗取医疗保障基金支出的定点医药机构，医疗保障行政部门可以作出暂停医保基金拨付的决定。答案：对解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条，对涉嫌骗取医疗保障基金支出的定点医药机构，医疗保障行政部门可以暂停基金拨付。8.异地就医的参保人员办理费用结算时，不需要主动出示医疗保障凭证接受核验。答案：错解析：无论是本地就医还是异地就医，参保人员都应当按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条的规定，主动出示医疗保障凭证接受查验。9.医疗保障基金使用监督管理仅由医疗保障行政部门负责，其他部门不需要参与。答案：错解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条，县级以上地方人民政府医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门按照各自职责，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。10.定点医药机构对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。答案：对解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条，当事人对行政处罚决定不服的，有权依法申请行政复议或者提起行政诉讼。四、案例分析题案例：2023年7月，某市医疗保障行政部门开展定点零售药店专项检查时，发现某定点零售药店存在以下行为：一是允许参保人员使用职工医保个人账户支付洗衣液、米面油、保健食品等非药品类商品，涉及医保基金支出13200元；二是推出“医保购药返现”活动，对使用医保结算的参保人员按照结算金额的12%返还现金，诱导参保人员超量购药，涉及医保基金支出41800元；三是部分药品购销存台账与医保结算记录不符，无法提供对应购药处方、购药人身份核验记录，涉及医保基金支出27000元。问题：1.该定点零售药店的行为是否违反《医疗保障基金使用监督管理条例》？请说明具体违反的条款内容。2.医疗保障行政部门应当对该定点零售药店及相关责任人作出哪些处罚？答案：1.该定点零售药店的行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，具体如下：（1）允许参保人员使用医保个人账户支付非医保范围商品、开展购药返现活动诱导超量购药的行为，违反条例第三十八条第六项“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”、第四十条第三项“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”的规定，属于骗取医疗保障基金支出的违法行为。（2）无法提供对应购药处方、购药人核验记录，购销存台账与结算记录不符的行为，违反条例第三十九条第二项“按照规定保管处方、费用明细等相关资料，如实向医疗保障行政部门、医疗保障经办机构提供相关资料”的规定，属于违规使用医保基金的行为。2.应当作出的处罚如