2026年病历书写规范及病案首页填写试题及答案

2026年病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单选题1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录D.病历书写中如需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，复写病历资料不能用圆珠笔，只能使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。2.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）A.指出主要症状或体征B.描述症状/体征持续时间C.文字精练，一般不超过20字D.可以使用诊断术语答案：D。主诉不能使用诊断术语，应简洁明了地描述患者的主要症状或体征及持续时间。3.现病史不包括以下哪项内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.预防接种情况D.病情的发展与演变答案：C。预防接种情况属于个人史内容，现病史包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变等。4.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B。首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。二、多选题1.病历书写的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.下列属于病历组成部分的有（）A.门诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单E.护理记录单答案：ABCDE。病历包括门诊病历、住院病历，住院病历又包含体温单、医嘱单、护理记录单等多种医疗文件。3.病案首页中，主要诊断的选择原则包括（）A.对健康危害最大B.花费医疗精力最多C.住院时间最长D.症状最明显E.治疗最复杂答案：ABC。主要诊断的选择原则是对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。4.下列关于手术操作名称填写要求正确的有（）A.填写手术及操作名称的标准名称B.手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成C.多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术D.手术操作名称可以简写E.填写手术操作名称时应准确到术式答案：ABCE。手术操作名称应填写标准名称，不能简写，一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成，多个手术时主要手术首先选与主要诊断对应的手术，且要准确到术式。5.病案首页中，出院诊断包括（）A.主要诊断B.其他诊断C.并发症诊断D.医院感染诊断E.病理诊断答案：ABCDE。出院诊断包括主要诊断、其他诊断、并发症诊断、医院感染诊断、病理诊断等。三、判断题1.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确。上级医师查房记录就是对患者病情等多方面进行分析并给出下一步诊疗意见的记录。2.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，可以在抢救结束后6小时内据实补记。（）答案：正确。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。3.病案首页中，入院病情“4”表示入院时已存在，但情况稳定，不需要特殊处理。（）答案：错误。入院病情“4”表示入院时未明确，入院病情“1”表示入院时已存在，但情况稳定，不需要特殊处理。4.手术切口类别“Ⅰ类”表示清洁切口，手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（）答案：正确。Ⅰ类切口即清洁切口，符合该描述。5.病案首页中，出院科别应填写患者出院时所在的科室。（）答案：正确。出院科别就是患者出院时所在的科室。四、简答题1.简述现病史的主要内容。现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等方面的详细情况，主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病急缓，患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等。（3）病因与诱因：尽可能了解本次发病的可能原因，如外伤、感染、中毒、气候变化、情绪激动等。（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。（5）伴随症状：是指在主要症状的基础上同时出现的一些其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。（6）诊治经过：患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，如做过的检查、诊断名称、治疗方法及治疗效果等。（7）病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。2.简述病案首页中主要诊断的选择方法。（1）对患者健康危害最大：选择对患者生命安全威胁最大、对机体健康影响最严重的疾病作为主要诊断。（2）花费医疗精力最多：选择医生在诊疗过程中投入最多时间、精力和医疗资源进行诊断和治疗的疾病。（3）住院时间最长：如果患者同时患有多种疾病，选择导致患者住院时间最长的疾病作为主要诊断。（4）当存在多个疾病诊断时，一般选择本科疾病作为主要诊断；如果是跨科疾病，选择本科治疗的主要疾病作为主要诊断。（5）对于复杂疾病，按照疾病的严重程度和治疗的先后顺序，优先选择最主要的、需要首先处理的疾病作为主要诊断。（6）如果是手术后出现的并发症，一般将手术相关的并发症作为主要诊断，但前提是该并发症对患者的健康有重要影响。3.简述病历书写中签名的要求。（1）病历书写过程中，各级医务人员的签名必须清晰可辨，应使用本人真实姓名，不能使用笔名、化名等。（2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅修改应保持原记录清晰可辨，修改人应注明修改时间并签名。（3）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时应使用红墨水，修改内容较多时可采用补充书写的方式，但要注明补充书写的时间并签名。（4）签名应签在规定的位置，不能随意更改签名位置。在电子病历中，应使用可靠的电子签名，确保签名的真实性和不可抵赖性。4.简述病案首页中手术及操作填写的注意事项。（1）填写标准名称：手术及操作名称应使用统一的、标准的医学术语，避免使用简称、俗称或自行编造的名称。（2）要素完整：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成，填写时应尽量完整准确地体现这些要素。（3）主要手术选择：多个手术时，主要手术应首先选择与主要诊断相对应的手术，按照手术的重要性和复杂程度依次填写其他手术。（4）手术日期：准确填写手术的实际日期，包括年、月、日。（5）手术级别：根据手术的难度、风险程度等进行手术级别分类填写，如一级手术、二级手术、三级手术、四级手术。（6）手术切口类别：按照手术切口的清洁程度准确填写，如Ⅰ类（清洁）切口、Ⅱ类（清洁污染）切口、Ⅲ类（污染）切口。（7）愈合等级：填写手术切口的愈合情况，如甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合。5.简述日常病程记录的内容。日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，内容包括：（1）患者的病情变化及症状体征的改变：如体温、血压、呼吸、心率等生命体征的变化，原有症状的减轻或加重，新症状的出现等。（2）重要的辅助检查结果及分析：如实验室检查、影像学检查等结果，以及对这些结果的分析和判断，是否支持当前诊断或提示新的诊断。（3）诊疗措施的实施情况及效果：包括用药情况、手术操作、治疗方案的调整等，以及这些措施对患者病情的影响。（4）上级医师查房意见、会诊意见等：记录上级医师对患者病情的分析、诊断和治疗建议，以及会诊专家的意见和建议。（5