2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案单选题1.根据2026年《医疗机构病历书写规范》，住院患者入院记录的完成时限为患者入院后（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：2026版规范明确规定，住院患者入院记录需由具有执业资质的医师在患者入院后24小时内完成，实习医师、规培医师书写的入院记录需经带教医师审核签字确认后方可归档。2.急诊留观患者的留观病历完成时限为留观结束后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A解析：急诊留观病历需在留观结束后6小时内完成，急诊抢救病历需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”标识及补记时间。3.使用人工智能（AI）辅助生成的病历文书，需满足的核心要求是（）A.AI生成准确率达95%以上即可直接归档B.需经执业医师逐条审核确认并签署全名C.仅需在病历首页标注AI生成标识即可D.基层医疗机构可直接使用AI生成病历替代医师书写答案：B解析：2026版规范新增AI辅助病历管理要求，所有AI生成的病历内容必须经对应执业医师逐条审核确认内容真实、准确，签署全名后方可生效，AI生成痕迹需永久留存，不得删除。4.术后首次病程记录的完成时限为（）A.术后即刻B.术后6小时C.术后12小时D.术后24小时答案：A解析：术后首次病程记录需由参与手术的医师在患者术后返回病房前即刻完成，内容需包含手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处置措施、术后观察注意事项等。5.住院病历中，主治医师首次查房记录需在患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：B解析：主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，内容需包含补充病史体征、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。6.副主任/主任医师首次查房记录需在患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：C解析：三级查房制度明确要求，副主任/主任医师首次查房记录需在患者入院72小时内完成，需对诊断、治疗方案的调整给出明确指导意见。7.病情稳定的住院患者，病程记录的书写频次至少为（）A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次答案：C解析：病危患者需随时书写病程记录，每日至少1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的患者至少每3天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少每周记录1次。8.手术记录的书写主体原则上为（）A.第一助手B.术者C.巡回护士D.麻醉医师答案：B解析：手术记录原则上由术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，需经术者审核签字确认后方可归档，完成时限为术后24小时内。9.死亡记录的完成时限为患者死亡后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.72小时答案：C解析：死亡记录需由经治医师在患者死亡后24小时内完成，内容包含诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。10.门诊电子病历的归档时限为患者就诊结束后（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：B解析：门诊电子病历需在就诊结束后48小时内归档，急诊门诊电子病历需在就诊结束后2小时内归档。11.病历修改的要求中，错误的是（）A.手写病历修改需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.电子病历修改需留存修改痕迹、修改时间、修改人标识C.病历归档后一律不得修改D.修改病历需注明修改日期，修改人签署全名答案：C解析：病历归档后如存在事实性错误，需提交病历管理部门审核通过后，方可进行修改，修改痕迹需永久留存，涉及司法、医保核查等场景的修改需同步告知相关部门。12.知情同意书的生效要件为（）A.仅患者签字即可B.仅医师签字即可C.医师+患者/授权委托人双方签字D.医师+患者+医院行政部门三方签字答案：C解析：知情同意书需医师向患者充分告知诊疗相关内容后，由实施诊疗行为的医师和患者/法定监护人/授权委托人双方签字后方可生效。13.主诉的书写要求中，正确的是（）A.字数不限，尽可能详细描述症状B.一般不超过20字，能导出第一诊断C.可以使用诊断术语作为主诉内容D.无症状患者无需书写主诉答案：B解析：主诉需简明扼要，一般不超过20字，能导出第一诊断，无症状的体检异常患者，主诉可书写为“体检发现XX异常X天/月”。14.住院病历的保存期限为（）A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C解析：2026版规范明确住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年，门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。15.多学科会诊（MDT）记录的完成时限为会诊结束后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：多学科会诊记录需在会诊结束后24小时内完成，内容需包含所有参会人员姓名、科室、职称、会诊意见、最终诊疗方案等。16.下列内容中不属于现病史书写范畴的是（）A.本次发病的诱因、起病情况B.主要症状的特点、伴随症状C.发病以来的诊疗经过、治疗效果D.既往10年的高血压病史答案：D解析：既往疾病史需在既往史板块书写，现病史仅记录与本次就诊疾病相关的内容。17.急诊抢救病历的补记时限为抢救结束后（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“抢救补记”标识及补记时间。18.下列哪种手术不需要术前讨论记录（）A.四级手术B.新开展的三级手术C.合并严重心肺功能不全的二级手术D.无合并症的一级手术答案：D解析：四级手术、新开展的手术、合并严重基础疾病的二级及以上手术需完成术前讨论记录，无合并症的一级手术无需常规书写术前讨论记录。19.出院记录的交付要求为（）A.仅医疗机构留存，无需交付患者B.出院时需将出院记录副本交付患者/家属C.患者要求时才交付D.仅交付给医保部门即可答案：B解析：患者出院时，医疗机构需将出院记录副本交付患者/家属，内容需包含出院诊断、诊疗经过、出院带药、注意事项、随访要求等。20.下列关于电子签名的说法正确的是（）A.电子签名效力低于手写签名B.可靠电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力C.规培医师可使用带教医师的电子签名签署病历D.电子签名可以随意转借答案：B解析：2026版规范明确符合《电子签名法》要求的可靠电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力，电子签名仅限本人使用，不得转借、冒用。多选题1.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.美观、简洁答案：ABC解析：病历书写的核心基本原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，美观简洁不属于法定基本原则。2.下列属于住院病历范畴的有（）A.入院记录、病程记录B.体温单、医嘱单C.辅助检查报告单、知情同意书D.护理记录、麻醉记录答案：ABCD解析：住院病历包含患者住院期间所有的诊疗相关文书，上述选项内容均属于住院病历范畴。3.AI辅助生成病历的管理要求包括（）A.不得篡改原始诊疗数据B.AI生成痕迹需留存不少于30年C.必须经执业医师逐条审核确认后生效D.不得替代医师签署医疗文书答案：ABCD解析：2026版规范新增AI病历管理要求，上述选项均为明确规定的内容。4.术前知情同意书需要向患者告知的内容包括（）A.手术方案、手术指征B.手术风险、可能的并发症C.替代治疗方案及利弊D.预估的医疗费用范围答案：ABCD解析：知情告知需充分覆盖诊疗相关的所有重要内容，上述选项均为必须告知的范畴。5.下列关于上级医师查房记录的说法正确的有（）A.主治医师常规查房每周至少1次B.副主任/主任医师常规查房每周至少1次C.上级医师查房记录需有查房医师签字确认D.疑难病例需随时提请上级医师查房答案：ABCD解析：上述内容均符合三级查房制度及病历书写规范的要求。6.死亡病例讨论记录的内容需包含（）A.讨论时间、地点、参会人员B.诊疗经过回顾、死亡原因分析C.经验教训总结D.家属的相关诉求答案：ABC解析：死亡病例讨论记录需包含讨论基本信息、诊疗分析、死亡原因、经验教训，家属诉求不属于讨论记录的法定内容范畴。7.下列关于病历借阅管理的说法正确的有（）A.除司法机关、医保部门依规调阅外，不得随意借阅病历B.借阅病历需履行登记手续C.借阅的病历不得涂改、转借D.借阅的病历需在7个工作日内归还答案：ABCD解析：上述内容均符合2026版病历管理规范的要求。8.下列情形中，需要书写病情告知书的有（）A.患者病情加重B.患者出现严重并发症C.调整诊疗方案涉及重大风险D.患者要求转院答案：ABCD解析：上述情形均属于需要明确告知患者/家属病情的范畴，需签署病情告知书留存。9.门诊病历的书写要求包括（）A.需注明就诊日期，急诊病历需精确到分钟B.需记录就诊科室、医师签名C.需记录诊断、处置意见D.需留存患者有效身份信息答案：ABCD解析：上述内容均符合门诊病历书写的法定要求。10.下列关于手术安全核查记录的说法正确的有（）A.需在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三次核查B.需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查C.核查内容包含患者身份、手术部位、手术方式等D.三方核查确认签字后方可开展对应环节的操作答案：ABCD解析：上述内容均符合手术安全核查制度及病历书写规范的要求。判断题1.实习医师书写的入院记录可以直接归档，无需上级医师审核签字。（）答案：×解析：实习医师、规培医师不具备独立执业资质，书写的病历需经带教的执业医师审核签字确认后方可归档。2.急诊病历的书写时间需精确到分钟。（）答案：√解析：急诊、抢救场景的病历书写时间需精确到分钟，普通门诊病历时间精确到年月日即可。3.电子病历归档后，任何情况下都不得修改。（）答案：×解析：电子病历归档后如发现事实性错误，经医疗机构病历管理部门审核批准后可以修改，修改痕迹需永久留存，不得删除。4.患者授权的近亲属签署的知情同意书具备法律效力。（）答案：√解析：患者本人无法签字的情况下，由法定监护人、授权委托人签署的知情同意书具备同等法律效力。5.现病史中可以记录患者既往的慢性疾病史。（）答案：×解析：既往慢性疾病史需在既往史板块书写，现病史仅记录与本次就诊疾病相关的内容。6.麻醉记录可以由麻醉护士书写，麻醉医师签字确认即可。（）答案：×解析：麻醉记录需由具有执业资质的麻醉医师亲自书写，不得由其他人员代写。7.出院记录无需包含随访要求。（）答案：×解析：出院记录需明确包含随访时间、随访要求、出院带药的用法用量及注意事项等内容。8.死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成。（）答案：√解析：2026版规范明确死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，特殊病例需即时讨论。9.医务人员可以将自己的电子签名借给同事使用。（）答案：×解析：电子签名仅限本人使用，不得转借、冒用，否则需承担对应的法律责任。10.手术记录需在术后12小时内完成。（）答案：×解析：手术记录需在术后24小时内完成，术后首次病程记录需术后即刻完成。案例分析题1.案例：患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力3小时”于2026年7月8日9:10急诊入院，入院诊断急性脑梗死，10:00行静脉溶栓治疗，11:20溶栓结束返回神经内科病房，经治医师因后续接诊其他急诊患者，于7月9日10:30完成入院记录，溶栓后首次病程记录于7月9日10:00补写，主治医师首次查房记录于7月11日9:20完成。请指出该案例中不符合病历书写规范的问题，并说明正确要求。答案：（1）入院记录超时：2026版规范要求住院患者入院记录需在入院后24小时内完成，即最晚应在7月9日9:10前完成，本次10:30完成超出时限要求。（2）溶栓后首次病程记录超时：特殊诊疗操作后需即刻完成操作相关病程记录，最迟不得超过操作结束后2小时，本次溶栓11:20结束，最晚应在7月8日13:20完成记录，7月9日10:00补记严重超出时限，且未标注“补记”标识。（3）主治医师首次查房记录超时：规范要求主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，即最晚应在7月10日9:10前完成，7月11日9:20完成超出时限要求。2.案例：患者女性，36岁，因子宫肌瘤住院行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术前经治医师使用AI生成的手术知情同意书，未逐条审核即打印让患者签字，知情同意书中遗漏了术中可能损伤输尿管的风险，也未告知患者可行开腹手术、药物保守治疗等替代方案，术后患者出现输尿管漏，查阅病历发现该知情同意书仅有患者签字，无医师签字。请