2026年医疗授权委托合同协议

2026年医疗授权委托合同协议合同编号：[合同编号]医疗授权委托合同协议第一条委托人信息委托人（以下简称“本人”或“委托人”）：姓名：[委托人姓名]性别：[男/女]出生日期：[年]年[月]月[日]日身份证号码：[委托人身份证号码]住址：[委托人详细住址]联系电话：[委托人联系电话]第二条受托人信息受托人（以下简称“受托人”）：姓名：[受托人姓名]性别：[男/女]出生日期：[年]年[月]月[日]日身份证号码：[受托人身份证号码]住址：[受托人详细住址]联系电话：[受托人联系电话]第三条委托事由本人因[说明原因，例如：即将进行手术、身患重病无法亲自处理医疗事宜、远在他乡无法决策医疗事务等]，且在上述期间（或期间内）可能无法亲自处理本人的医疗相关事务，为保障本人医疗权利得到妥善处理，自愿委托受托人作为本人的代理人，在本合同约定的授权范围内，代为处理本人在医疗方面的相关事务。第四条授权范围本人特此授权受托人，在本人[说明无法亲自处理事务的期间或状态，例如：无法表达意愿或行动期间、手术期间]内，就本人在医疗方面的下列事务，以本人的名义进行决定、签署文件或办理其他相关事宜：（一）代为选择和确定就诊的医疗机构及科室（仅限于[可注明地域范围，如：本市]的医疗机构）；（二）代为选择和确定负责本人医疗的医生；（三）代为同意或授权进行各项医学检查、诊断、治疗、手术、用药等；（四）代为签署或授权签署与本人医疗相关的各类知情同意书、手术同意书、麻醉同意书、出院小结领取申请等各类医疗文书；（五）代为支付或办理本人医疗费用（包括但不限于挂号费、检查费、化验费、药费、治疗费、住院费等）的结算事宜，以及与医疗费用相关的保险理赔申请事宜；（六）代为领取、保管本人的病历资料、检查报告等医疗文件；（七）代为与医疗机构就本人的医疗费用、医疗方案等进行沟通和协商；（八）代为处理因本人病情可能产生的其他与医疗相关的紧急事务，以维护本人的最佳利益；（九）[根据实际情况增加或修改其他授权事项]。第五条授权性质受托人在本合同约定的授权范围内，所做出的行为视为本人本人的行为，对本人具有法律约束力。受托人有权了解本人的病情及相关的医疗信息，医疗机构有义务向受托人提供相关信息（依法保护隐私的除外）。第六条受托人的权利与义务（一）受托人应当以维护本人的最大利益为根本原则，审慎、勤勉地履行代理职责。（二）受托人有权要求医疗机构提供与本人医疗相关的、在授权范围内必要的信息和文件。（三）受托人应当遵守医疗机构的规章制度，并配合医疗机构的诊疗活动。（四）受托人应当对在本合同履行过程中了解的本人的病情信息、隐私等承担保密义务，不得向无关第三方泄露。（五）受托人不得超出本合同约定的授权范围行事，不得利用代理权谋取不正当利益。（六）受托人应当及时向本人（如本人具备接收能力）或本人的近亲属通报本人病情及代理事项的处理情况。（七）因受托人的过错行为给本人造成损害的，受托人应当承担相应的赔偿责任。第七条委托人的权利与义务（一）本人有权随时了解受托人履行代理职责的情况，并有权监督受托人的行为。（二）在授权范围之外的事项，本人仍保留自行决策的权利。（三）本人有义务向受托人如实告知本人的健康状况、既往病史以及需要处理的具体医疗事项。（四）本人应当配合受托人处理相关医疗事务。第八条医疗机构的权利与义务（一）医疗机构在受托人持有本授权委托书并表明身份的情况下，应当核对受托人身份，并在本合同约定的授权范围内，配合受托人处理医疗相关事务。（二）医疗机构有义务向受托人提供与本人医疗相关的、在授权范围内必要的信息和文件。（三）医疗机构对受托人超越授权范围的要求，有权拒绝办理，并及时告知本人或受托人。第九条费用承担（一）本人医疗费用由本人原定的支付方式承担（包括但不限于本人及其家属支付的现金、使用的医保卡、商业保险等）。（二）因处理医疗事务而产生的由本人承担的费用，受托人应当及时支付。（三）受托人为处理本合同项下事务而支出的合理费用（如交通费、通讯费等），经本人同意后，可从本人医疗费用中支付或由本人另行承担。第十条保密条款双方同意，对于在本合同履行过程中所获悉的对方的个人信息（包括但不限于本人的健康信息、隐私等）以及医疗机构的商业秘密或患者隐私信息，均负有保密义务。未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本合同的终止而解除。第十一条违约责任（一）受托人超出授权范围或违反本合同约定，给本人造成损失的，应当承担全部赔偿责任。（二）受托人因故意或重大过失造成本人或其他方损失的，除承担赔偿责任外，还可能承担相应的法律责任。（三）本人违反本合同约定，给受托人或医疗机构造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。第十二条合同的变更与解除（一）本合同的变更，须经双方协商一致，并签署书面补充协议。（二）发生下列情况之一时，本合同终止：1.委托人恢复完全民事行为能力，能够自行处理医疗事务；2.委托人死亡；3.委托人指定了新的受托人，并通知了医疗机构；4.本合同约定的授权期限届满；5.双方协商一致解除本合同；6.法律规定的其他情形。（三）受托人有权在以下情况下解除本合同：1.委托人明确表示撤回委托；2.委托人进入本合同未预料到的、无法预见且无法克服的状态，导致合同目的无法实现；3.受托人发现委托人授权时存在欺诈或重大误解的情形。第十三条争议解决因本合同的订立、履行、变更、解除等发生的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[选择一个具体法院，例如：委托人住所地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第十四条法律适用本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十五条通知双方在本合同中载明的地址、联系电话为有效联系方式。任何书面通知按上述地址邮寄（以挂号信或快递发出后[例如：三]日视为送达）或按上述电话号码即时通话视为有效送达。第十六条其他（一）本合同自双方签字或盖章之日起生效。（二）本合同一式[例如：三]份，委托人持有[例如：一份]，受托人持有[例如：