烧伤诊疗指南

烧伤诊疗指南烧伤作为一种由热力、化学物质、电流或放射线等引起的常见创伤，其病理生理过程复杂，临床救治难度大，涉及多学科协作。为了规范烧伤诊疗行为，提高救治成功率，改善患者预后，特制定本详细诊疗指南。本指南旨在为各级医疗机构医务人员提供系统、全面、可操作的烧伤临床诊疗规范，覆盖从院前急救到后期康复的全过程。第一章烧伤病理生理机制与临床分期烧伤不仅仅是皮肤组织的损伤，严重的烧伤会引起全身性的病理生理反应。理解其机制是精准治疗的基础。烧伤的病理生理变化主要取决于烧伤的深度和面积，核心在于微循环通透性改变导致的体液丢失以及随后的炎症反应综合征。1.1局部病理改变根据热力损伤的温度和作用时间，局部组织可发生不同程度的变性坏死。局部反应可分为三个区带：凝固坏死区：位于烧伤中心，组织发生蛋白凝固、坏死，结构丧失，不可逆。淤滞区：位于坏死区周围，血管内皮受损，毛细血管通透性增加，组织发生充血、水肿。此区带组织活力处于临界状态，若救治不当（如休克、感染）可转化为坏死区，若处理得当可恢复。充血区：位于淤滞区外围，血管扩张充血，炎症细胞浸润，一般能完全恢复。1.2全身病理生理反应大面积烧伤（通常指成人II度以上烧伤面积超过15%或小儿超过10%）会引起强烈的全身反应，主要包括：血容量减少：由于毛细血管通透性增加，大量血浆样外渗至组织间隙，导致有效循环血量锐减，引发低血容量性休克。能量代谢亢进：烧伤后机体处于高代谢状态，静息能量消耗显著增加，蛋白分解加速，糖异生增强，导致负氮平衡和体重下降。免疫系统紊乱：烧伤早期表现为免疫抑制，后期则可能引发过度炎症反应（SIRS），增加感染风险和多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率。器官功能损害：休克期若复苏不当，可导致肾脏缺血性坏死；吸入性损伤可导致呼吸功能衰竭；严重感染可引起心、肝、肾等多器官衰竭。1.3临床分期烧伤的临床过程具有明显的阶段性，不同阶段的治疗重点不同：体液渗出期（休克期）：伤后立即开始，持续36-48小时。主要防治休克。急性感染期：伤后2-3周开始，直至创面封闭。主要防治侵袭性感染。创面修复期：包括早期创面溶痂和后期肉芽组织生长、上皮化。重点是创面处理。康复期：创面愈合后，主要进行功能锻炼、瘢痕防治和心理重建。第二章烧伤院前急救与早期处理院前急救是烧伤救治的第一环，处理是否得当直接影响后续治疗效果。核心原则是“脱离热源、降温、保护创面、及时转运”。2.1迅速脱离致伤源热力烧伤：立即脱去燃烧的衣物。若衣物粘在皮肤上，切勿强行撕扯，应用剪刀剪开，保留粘连部分。迅速卧倒，缓慢滚动灭火，或用厚毯、大衣覆盖灭火。切忌奔跑呼叫，以免风助火势或吸入火焰。化学烧伤：立即脱去被污染的衣物。大量流动清水冲洗是最为有效的方法，冲洗时间通常不少于20-30分钟。生石灰烧伤应先扫除粉末再冲洗，以免遇水产热加重损伤。磷烧伤应立即浸入水中，以隔绝空气防止燃烧，并尽量去除磷颗粒。电烧伤：立即切断电源。若无法断电，应用绝缘物（如干燥木棒、竹竿）将触电者挑开。急救者应注意自身绝缘安全。检查患者是否有呼吸心跳骤停，若有，立即进行心肺复苏。2.2冷疗处理对于中小面积烧伤，尤其是肢体烧伤，早期冷疗非常有效。应在脱离热源后立即进行，使用5-15℃的清洁自来水或生理盐水持续冲洗或浸泡创面30分钟至1小时，直至疼痛明显减轻。作用：迅速降低局部温度，终止热力对深部组织的损伤；减少创面余热对组织的继发性损害；减轻水肿；缓解疼痛。注意事项：大面积烧伤（成人>20%，小儿>10%）慎用长时间冷疗，以免体温过低导致心律失常或休克加重。2.3创面保护与初步处理覆盖：用无菌敷料或清洁的棉布、床单等覆盖创面，以减少污染和疼痛。切忌使用有颜色的药物（如红汞、紫药水）涂抹，以免影响对创面深度的判断。水疱处理：小水疱可予以保留，能保护创面；大水疱（直径>1cm）或张力高的水疱，应在低位剪开引流排液，保留疱皮作为生物敷料覆盖创面。环形焦痂处理：若四肢或躯干存在环形焦痂，应注意观察远端血运和呼吸情况。若出现肢体远端苍白、发凉、动脉搏动减弱或呼吸困难，应立即行焦痂切开减张术。2.4镇痛与液体补充伤后可给予口服或肌注止痛药物，但应注意避免使用掩盖病情或抑制呼吸的药物。伤后可给予口服或肌注止痛药物，但应注意避免使用掩盖病情或抑制呼吸的药物。对于中重度烧伤患者，应尽早建立静脉通道，开始补液治疗。若无静脉通道，可口服淡盐水或烧伤饮料（每1000ml水中加食盐3g、碳酸氢钠1.5g），但切忌大量饮用白开水，以免引起水中毒。对于中重度烧伤患者，应尽早建立静脉通道，开始补液治疗。若无静脉通道，可口服淡盐水或烧伤饮料（每1000ml水中加食盐3g、碳酸氢钠1.5g），但切忌大量饮用白开水，以免引起水中毒。第三章烧伤严重程度评估与分类准确评估烧伤严重程度是制定治疗方案和判断预后的关键。评估主要包括烧伤面积计算、深度判断和严重程度分类。3.1烧伤面积估算目前常用的估算方法包括中国九分法和手掌法。方法适用人群详细计算规则中国九分法成人头颈部：9%（发部3%、面部3%、颈部3%）；双上肢：18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%）；躯干：27%（前侧13%、后侧13%、会阴1%）；双下肢：46%（双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%）。小儿九分法儿童头颈部面积=9%+(12-年龄)%；双下肢面积=46%-(12-年龄)%；躯干及上肢同成人。手掌法散在烧伤患者本人五指并拢的手掌面积约占体表面积的1%，五指分开约占1.25%。适用于小面积烧伤或辅助计算大面积烧伤的散在区域。3.2烧伤深度判断采用“三度四分法”，即I度、II度（浅II度、深II度）、III度。临床鉴别主要依据创面外观、感觉、拔毛试验及局部温度。深度分类损伤层次临床表现特征愈合过程I度烧伤表皮层，生发层健在局部红肿，有烧灼感，无水疱，皮温稍高。3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕。浅II度烧伤真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，有薄壁大水疱，疱液澄清，基底潮红，湿润，感觉过敏。1-2周痊愈，无瘢痕，可有色素沉着。深II度烧伤真皮网状层水肿较重，可有或无水疱，疱壁较厚，疱液浑浊或呈血性，基底苍白或红白相间，可见网状栓塞血管，感觉迟钝，拔毛痛。3-4周痊愈，常有瘢痕增生。III度烧伤全层皮肤，甚至皮下、肌肉、骨骼创面苍白、焦黄或炭化，干燥，似皮革，无水疱，感觉消失，拔毛无痛，可见粗大树枝状栓塞血管。难以自愈，需植皮，遗留严重瘢痕。3.3烧伤严重程度分类综合烧伤面积、深度及并发症（如吸入性损伤、复合伤）进行分类。轻度烧伤：总面积在9%以下的II度烧伤。中度烧伤：总面积在10%-29%之间的II度烧伤；或III度烧伤面积不足10%。重度烧伤：总面积在30%-49%之间的II度烧伤；或III度烧伤面积在10%-19%之间；或总面积不足30%但有休克、复合伤、中重度吸入性损伤。特重烧伤：总面积在50%以上的II度烧伤；或III度烧伤面积在20%以上；或已有严重并发症。第四章烧伤休克期液体复苏治疗烧伤休克是烧伤早期死亡的主要原因。防治休克的核心是尽早进行液体复苏，迅速恢复有效循环血量，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。4.1补液公式目前公认有效的补液公式有多种，临床常用第三军医大学公式（国内常用）和帕克兰公式。公式名称计算方法（晶体+胶体）水分补充量备注第三军医大学公式第一个24小时：II、III度面积×体重（kg）×1.5（ml）。其中晶体（电解质溶液）与胶体（血浆等）比例为1:1（广泛深度烧伤可调整为1:2）。2000-3000ml（5%-10%葡萄糖溶液）伤后8小时输入首个24小时计算量的一半，后16小时输入另一半。帕克兰公式乳酸钠林格液4ml×烧伤面积(%TBSA)×体重。基础需要量（通常约1500-2000ml）该公式复苏液量通常仅含晶体，后续根据监测调整胶体。4.2液体种类选择晶体液：首选平衡盐溶液（乳酸钠林格液），避免大量使用生理盐水导致高氯性酸中毒。胶体液：包括血浆、白蛋白、羟乙基淀粉等。伤后第一个24小时通常首选血浆，以维持胶体渗透压。对于非紧急抢救，尽量避免全血输入。水分：5%或10%葡萄糖溶液，用于补充基础水分需求及纠正细胞内脱水。4.3液体复苏监测指标补液治疗需遵循“个性化”原则，根据监测指标实时调整输液速度和量。尿量：是反映肾脏灌注和休克情况最简便、最敏感的指标。成人尿量应维持在30-50ml/h（有严重血红蛋白尿或肌红蛋白尿时需>50ml/h）；儿童尿量维持在0.5-1ml/kg/h；婴幼儿>1ml/kg/h。脉搏/心率：成人应<120次/分，儿童<140次/分。心率快、细弱提示血容量不足。血压：维持收缩压>90mmHg，平均动脉压>60mmHg。但休克早期血压可能正常，不可单纯依赖血压。精神状态：神志清楚、安静合作表示脑灌注良好；烦躁不安、谵妄多为脑缺氧、休克表现。中心静脉压（CVP）：有条件时应监测，正常值为5-12cmH2O。CVP低、血压低提示血容量严重不足，应加速补液；CVP高、血压低提示心功能不全或补液过量，应强心并限制输液。血气分析：监测pH、BE、乳酸水平，以评估组织灌注氧合情况和酸碱平衡。4.4延迟性休克的复苏对于伤后未及时补液已发生休克的入院患者，复苏治疗应更加积极。初始阶段可快速输注平衡盐液或胶体液，在短时间内（如1-2小时）纠正休克，然后转为常规维持。需注意防止“再灌注损伤”和急性肺水肿。第五章吸入性损伤诊断与治疗吸入性损伤是指热力、烟雾或化学物质吸入呼吸道，引起鼻、咽、喉、气管、支气管甚至肺实质的损伤。它是烧伤死亡的主要原因之一，常与头面部深度烧伤伴发。5.1诊断依据病史：在密闭或不通风环境中发生爆炸或火灾；面颈部有深度烧伤；鼻毛烧焦；口鼻有黑色分泌物。症状：声音嘶哑、呼吸困难、喘鸣、咳痰（含炭粒）、痰中带血。体征：呼吸急促、发绀、三凹征、肺部闻及干湿啰音。辅助检查：纤维支气管镜检查：是确诊的金标准。可直接观察气道黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡及异物，并可取材活检。胸部X线/CT：早期可能无明显异常，后期出现肺水肿、肺炎或肺不张影像。血气分析：出现低氧血症（PaO2降低）和高碳酸血症（PaCO2升高）。5.2临床分度轻度：病变限于口、鼻、咽部，主要表现为黏膜充血、水肿，声音嘶哑。中度：病变累及喉、气管、隆突，主要表现为呼吸困难、喘鸣、梗阻。重度：病变累及支气管、细支气管及肺泡，主要表现为肺水肿、ARDS、呼吸衰竭。5.3治疗措施保持气道通畅：轻度者可密切观察，雾化吸入（减轻水肿、稀释痰液）。中重度伴有呼吸困难者，应尽早行气管切开术。机械通气：对于出现呼吸衰竭或严重低氧血症者，立即给予机械通气支持。常采用PEEP（呼气末正压）通气模式以改善氧合，防止肺泡塌陷。气道灌洗：定期通过气管插管或套管进行气道灌洗，清除脱落的坏死黏膜、痰液和炭粒，防止气道阻塞。防治感染：严格无菌操作，根据痰培养结果选用敏感抗生素。一氧化碳中毒处理：若怀疑一氧化碳中毒，应立即给予高浓度（100%）氧气吸入，有条件者行高压氧治疗，直至碳氧血红蛋白降至正常水平。第六章烧伤创面处理技术创面处理是贯穿烧伤治疗全程的核心任务，直接关系到感染控制、愈合速度和功能恢复。6.1清创术应在休克基本纠正后进行。操作应在严格无菌条件下进行。步骤：剃除创周毛发，修剪指甲；用肥皂水及生理盐水清洗创周正常皮肤；用碘伏或苯扎溴铵消毒创周；移除异物，剪除破碎的表皮。水疱处理：浅II度烧伤保留疱皮，深II度及III度烧伤去除腐皮及水疱。焦痂处理：III度焦痂应保持干燥，防止受压。6.2包扎疗法与暴露疗法根据烧伤部位、深度、面积及环境条件选择。疗法适用范围优点缺点包扎疗法肢体浅II度烧伤；污染轻的创面；小儿及门诊患者。保护创面，隔绝外界污染；利于敷料吸收渗液；便于转送；保暖。不便观察创面；细菌易在潮湿环境中繁殖；炎热季节不适。暴露疗法头面颈部、会阴部烧伤；大面积深度烧伤；炎热季节。便于观察创面；创面干燥，不利于细菌生长；避免敷料粘连。要求环境无菌严格；不适于转运；容易发生干痂下感染。6.3局部外用药物选择根据创面深度和感染情况选择合适的外用药。药物类别代表药物作用特点适用创面非杀菌性/保护性磺胺嘧啶银乳膏、1%磺胺米隆广谱抗菌（尤其是铜绿假单胞菌），穿透力强，有收敛作用。II度、III度烧伤感染创面。生物制剂/生长因子重组人表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子促进上皮细胞、成纤维细胞增殖，加速创面愈合。清洁的浅II度及深II度烧伤。去腐生肌类含银敷料、水凝胶敷料提供湿润环境，自溶性清创，减轻疼痛。浅II度烧伤，溶痂期。中成药紫草油、湿润烧伤膏清热解毒、止痛、生肌。浅II度烧伤（需注意控制感染）。6.4手术切痂与植皮对于III度烧伤及功能部位的深II度烧伤，手术是缩短疗程、改善功能的主要手段。切削痂术：在休克期平稳度过后（通常伤后3-5天），将坏死组织彻底切除。深II度可行削痂（保留部分真皮），III度需切痂至深筋膜甚至皮下组织。植皮术：自体皮移植：是大面积深度烧伤修复的根本方法。包括大张中厚皮片移植、邮票皮片移植、微粒皮移植（将自体皮剪碎成1mm以下微粒，均匀分布于异体皮上覆盖创面，可大幅扩展自体皮覆盖面积）。异体/异种皮移植：作为临时生物敷料覆盖切削痂后的创面，起到保护、减少渗出和预防感染的作用，为自体皮移植争取时间。手术时机：在无严重全身感染情况下，提倡早期（伤后1周内）分次切痂植皮。第七章烧伤感染防治感染是烧伤死亡的第二大原因，多源于创面，也可来自静脉导管、呼吸道或泌尿道。7.1感染类型创面脓毒症：细菌在创面大量繁殖并侵入邻近活组织，引起全身炎症反应，但血培养可能阴性。败血症：细菌突破防御屏障进入血液循环并繁殖，产生毒素，血培养阳性。真菌感染：长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂及营养不良时易发生，常见念珠菌、曲霉菌。7.2诊断标准（烧伤脓毒症参考标准）体温>39℃或<36.5℃。体温>39℃或<36.5℃。心率>120次/分。心率>120次/分。呼吸急促>28次/分或PaCO2<32mmHg。呼吸急促>28次/分或PaCO2<32mmHg。白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L，或未成熟粒细胞>10%。白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L，或未成熟粒细胞>10%。精神症状：烦躁、谵妄、幻觉。精神症状：烦躁、谵妄、幻觉。胃肠功能障碍：腹胀、腹泻或消化道出血。胃肠功能障碍：腹胀、腹泻或消化道出血。创面恶化：创面变暗、出血、脓苔增多、溃烂。创面恶化：创面变暗、出血、脓苔增多、溃烂。7.3抗生素应用原则预防性用药：不主张长期预防性使用广谱抗生素。仅在围手术期（切痂植皮前后）或休克期严重复苏困难时短期使用。治疗性用药：一旦出现感染征象，应立即经验性应用强效广谱抗生素，随后根据创面细菌培养及药敏试验结果调整为目标性用药。目标用药：金黄色葡萄球菌：首选万古霉素、利奈唑胺。金黄色葡萄球菌：首选万古霉素、利奈唑胺。铜绿假单胞菌：首选头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类（如亚胺培南）、多粘菌素B。铜绿假单胞菌：首选头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类（如亚胺培南）、多粘菌素B。真菌感染：氟康唑、两性霉素B、伏立康唑。真菌感染：氟康唑、两性霉素B、伏立康唑。停药指征：感染控制、体温正常、白细胞计数正常3-5天后停药。7.4感染控制综合措施严格隔离：大面积烧伤患者应置于隔离病房或层流病房，严格执行接触隔离措施。创面保护：避免交叉感染，定期更换敷料，保持创面干燥。导管管理：尽早拔除深静脉导管，若需长期保留，应每日更换穿刺点及连接管敷料，并做导管尖端培养。环境消毒：病房每日紫外线消毒，物体表面擦拭消毒，保持通风干燥。第八章烧伤营养支持与代谢调理严重烧伤后机体处于高代谢状态，能量消耗剧增，蛋白分解加速。合理的营养支持是维持器官功能、促进创面愈合、降低死亡率的关键。8.1能量需求估算常用公式为Curreeri公式或Harris-Benedict公式乘以应激系数。成人能量需求：25kcal×体重×烧伤面积（%）+40kcal×体重。简易估算：轻度烧伤：2000-2500kcal/d；中度：2500-3500kcal/d；重度：3500-5000kcal/d。8.2营养物质分配蛋白质：供给量应提高，约为2-3g/(kg·d)，以纠正负氮平衡，促进组织修复。碳水化合物：为主要供能物质，占总能量的50%-60%。脂肪：占总能量的20%-30%，提供必需脂肪酸。微量元素与维生素：补充足量的维生素C、B族、锌、铁等，参与胶原合成和免疫功能。水分：按1ml/(kcal·d)补充，注意纠正电解质紊乱（低钾、低镁、低磷常见）。8.3营养支持途径肠内营养（EN）：首选途径。只要胃肠道功能允许，应尽早（伤后24-48小时内）开始。可通过鼻饲管或空肠造瘘管给予。早期喂养可保护肠黏膜屏障，减少细菌移位。营养液可选择能全力、百普力等整蛋白或短肽制剂。肠外营养（PN）：作为肠内营养不足或无法进行肠内营养时的补充。通过中心静脉输注。需注意“全合一”配制的无菌操作及监测血糖、血脂变化。8.4代谢调理生长激素：可促进蛋白合成，加速创面愈合，但有增加高血糖风险，需慎用。胰岛素：强化胰岛素治疗，将血糖控制在6.1-8.3mmol/L，可改善预后，减少感染。奥曲肽：可降低胰液、胆汁分泌，减少消化液对创面的腐蚀。第九章特殊类型烧伤诊疗9.1电烧伤特点：有“入口”和“出口”，深部组织损伤常重于皮肤外观，易引起肌坏死、骨折、心律失常。治疗：立即心肺复苏。立即心肺复苏。彻底清创，需切除坏死的肌肉和筋膜，必要时行筋膜切开减压。彻底清创，需切除坏死的肌肉和筋膜，必要时行筋膜切开减压。早期探查血管神经，预防继发性出血。早期探查血管神经，预防继发性出血。重视脏器保护，特别是心肌酶谱监测，防治急性肾衰竭（肌红蛋白尿）。重视脏器保护，特别是心肌酶谱监测，防治急性肾衰竭（肌红蛋白尿）。9.2化学烧伤特点：损伤程度与化学物质浓度、接触时间及剂量有关。某些化学物质（如酸、碱）可向深层渗透。治疗：立即脱去衣物，大量流动清水冲洗是最关键措施，时间不少于30分钟。立即脱去衣物，大量流动清水冲洗是最关键措施，时间不少于30分钟。酸烧伤：可用弱碱（如碳酸氢钠）中和，但不宜过量，以免产生CO2增加压力。酸烧伤：可用弱碱（如碳酸氢钠）中和，但不宜过量，以免产生CO2增加压力。碱烧伤：可用弱酸（如乙酸）中和，但碱烧伤往往渗透深，中和效果有限，重点仍是彻底冲洗。碱烧伤：可用弱酸（如乙酸）中和，但碱烧伤往往渗透深，中和效果有限，重点仍是彻底冲洗。石灰烧伤：先去除粉末再冲洗。石灰烧伤：先去除粉末再冲洗。氢氟酸烧伤：局部涂抹钙剂（葡萄糖酸钙凝胶）或局部注射，结合冲洗，以结合氟离子。氢氟酸烧伤：局部涂抹钙剂（葡萄糖酸钙凝胶）或局部注射，结合冲洗，以结合氟离子。9.3放射性烧伤特点：潜伏期长，早期红斑，后期出现顽固性溃疡，难愈合，有致癌风险。治疗：早期保护创面，避免刺激。早期保护创面，避免刺激。晚期溃疡需手术切除，血运丰富的皮瓣移植效果优于游离植皮。晚期溃疡需手术切除，血运丰富的皮瓣移植效果优于游离植皮。第十章