克罗恩病合并骨质疏松管理专家共识（2026版）

克罗恩病合并骨质疏松管理专家共识（2026版）前言克罗恩病作为一种慢性、反复发作的胃肠道炎症性肉芽肿性疾病，其临床表现复杂多样，不仅累及消化道，还可伴发多种肠外表现。其中，骨质疏松症及脆性骨折是克罗恩病患者最为常见且严重的并发症之一。随着我国人口老龄化进程的加速以及克罗恩病诊断率的提高，合并骨质疏松的管理已成为临床实践中不可忽视的问题。长期以来，针对克罗恩病骨代谢异常的管理存在认知不足、筛查率低、干预不规范等现象。为了进一步规范我国临床医生对克罗恩病合并骨质疏松的诊疗行为，提高患者生活质量，改善预后，由国内消化病学、风湿免疫学、骨质疏松学及影像学等多学科专家共同组成的共识编写委员会，在循证医学基础上，结合国内外最新研究进展及临床实践经验，特制定《克罗恩病合并骨质疏松管理专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级医疗机构医师提供科学、规范、可操作的指导意见。一、流行病学与发病机制1.1流行病学特征克罗恩病患者骨质疏松的患病率显著高于普通人群。研究数据显示，约22%至50%的克罗恩病患者伴有骨量减少，15%至40%的患者确诊为骨质疏松。骨折风险亦随之攀升，椎体及髋部骨折的发生率较健康人群高出40%至60%。这种高风险状态与疾病本身的炎症活动、营养状况、药物治疗手段以及生活方式等因素密切相关。值得注意的是，年轻克罗恩病患者的骨密度峰值往往低于健康同龄人，这意味着其在中年时期发生骨质疏松的风险提前，且骨折愈合能力受损，严重影响长期生存质量。1.2复杂的发病机制克罗恩病合并骨质疏松的发病机制呈现多因素、多通路重叠的特点，主要涉及以下几个方面：（1）慢性炎症与细胞因子风暴肠道持续的慢性炎症是导致骨丢失的核心驱动力。激活的免疫细胞释放大量促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、IL-6及IL-17等。这些因子通过激活核因子κB受体活化因子配体（RANKL）/RANK/骨保护素（OPG）通路，促进破骨细胞分化与活化，同时抑制成骨细胞功能，导致骨重建失衡，呈现高转换型骨代谢特征。TNF-α不仅直接诱导破骨细胞生成，还能通过抑制Wnt/β-catenin信号通路阻碍骨形成。（2）糖皮质激素的影响糖皮质激素是治疗克罗恩病活动期的重要药物，但其对骨代谢的副作用极为显著。GCs通过多重机制导致骨质疏松：直接抑制成骨细胞增殖、分化并促进其凋亡；减少肠道钙吸收，增加尿钙排泄，继发甲状旁腺功能亢进；抑制性腺功能，降低性激素水平；此外，GCs还能直接作用于破骨细胞，延长其寿命。长期或大剂量使用GCs是克罗恩病患者发生骨量流失和骨折的独立危险因素。（3）营养缺乏与低体重指数克罗恩病累及小肠（特别是回肠）常导致脂肪吸收不良，引起脂溶性维生素D和维生素K缺乏。维生素D缺乏会导致钙磷代谢紊乱，骨矿化受阻。同时，由于腹痛、腹泻及肠道狭窄等原因，患者常伴有进食恐惧、长期饮食限制，导致蛋白质-能量营养不良。低体重指数（BMI）不仅降低了骨负荷，也是骨密度下降的独立预测因子。维生素K缺乏则影响骨钙素的羧化，进而降低骨基质的质量。（4）肠道菌群失调与肠-骨轴近年来的研究揭示了“肠-骨轴”的存在。克罗恩病患者肠道菌群多样性显著下降，致病菌增加。菌群代谢产物如短链脂肪酸减少，影响免疫调节和骨代谢。肠道通透性增加导致细菌内毒素入血，引发全身性低度炎症，间接加速骨丢失。二、风险评估与临床筛查2.1风险识别对象并非所有克罗恩病患者都需要立即进行骨密度检测，临床应重点识别高危人群。以下情况被视为高风险，建议立即启动筛查流程：确诊克罗恩病后，无论年龄大小，只要存在糖皮质激素使用史（预计使用≥3个月或既往累积使用量大）。确诊克罗恩病后，无论年龄大小，只要存在糖皮质激素使用史（预计使用≥3个月或既往累积使用量大）。绝经后女性及50岁以上男性患者。绝经后女性及50岁以上男性患者。有脆性骨折史或家族性骨质疏松性骨折史。有脆性骨折史或家族性骨质疏松性骨折史。存在低体重（BMI<18.5kg/m²）或既往有体重显著下降史。存在低体重（BMI<18.5kg/m²）或既往有体重显著下降史。长期处于疾病活动期，C反应蛋白（CRP）持续升高或血沉（ESR）增快。长期处于疾病活动期，C反应蛋白（CRP）持续升高或血沉（ESR）增快。存在性腺功能减退（如闭经、阳痿）或早绝经（<45岁）史。存在性腺功能减退（如闭经、阳痿）或早绝经（<45岁）史。有吸烟、过量饮酒等不良生活习惯。有吸烟、过量饮酒等不良生活习惯。2.2筛查方法与指标（1）双能X线吸收检测法DXA是目前诊断骨质疏松的“金标准”，临床推荐使用腰椎（L1-L4）和髋部作为测量部位。对于克罗恩病患者，需特别注意腰椎测量可能受到腰椎侧弯、椎体压缩性骨折、椎间盘退行性变或主动脉钙化的干扰，导致测定值假性升高。因此，当腰椎DXA结果不可靠时，应以髋部DXA结果为准。建议患者在确诊克罗恩病后，若属于高危人群，应尽早进行基线DXA检查。（2）定量CT对于伴有严重腰椎退行性病变或肥胖的患者，DXA测量可能存在误差。QCT能够单独测量体积骨密度，排除椎体退变和骨质增生的影响，更真实地反映骨强度变化，尤其适用于中老年克罗恩病患者的精准评估。（3）骨折风险评估工具FRAX工具可用于评估患者未来10年发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率。然而，FRAX计算未包含炎症性肠病及糖皮质激素使用剂量等特定风险因子。因此，在应用FRAX时，若存在长期大剂量GC使用史，临床判断阈值应适当下调，避免低估风险。（4）骨转换标志物BTMs包括骨形成标志物（如P1NP、骨钙素）和骨吸收标志物（如β-CTX、NTX）。在克罗恩病活动期，骨吸收标志物通常升高。监测BTMs有助于评估骨代谢状态、判断药物疗效及依从性，但需注意其受昼夜节律、饮食及肾功能的影响，临床应用时需标准化采集时间（通常为晨起空腹）。三、诊断标准基于世界卫生组织（WHO）制定的诊断标准，结合我国流行病学特点，克罗恩病合并骨质疏松的诊断需满足以下条件：骨质疏松症：DXA测量值中，T值≤-2.5SD。骨量减少：-2.5SD<T值<-1.0SD。严重骨质疏松症：T值≤-2.5SD，且伴有一处或多处脆性骨折。对于50岁以下男性及绝经前女性，不能仅依据T值诊断，建议使用Z值进行评估。若Z值≤-2.0SD，可定义为“低于同年龄段预期范围”；若伴有脆性骨折史，可诊断为“严重骨质疏松症”。此外，对于已发生微骨折或骨密度正常但存在极高风险（如长期大剂量GC）的患者，应结合临床风险综合判定，必要时进行骨活检排除其他代谢性骨病。四、基础治疗措施基础治疗是所有克罗恩病合并骨量减少或骨质疏松患者必须采取的措施，应贯穿整个治疗周期。4.1一般生活方式干预营养支持：建议均衡膳食，保证充足的蛋白质摄入（推荐1.0-1.2g/kg体重/日），以促进骨基质合成。对于存在小肠切除或广泛炎症的患者，需警惕乳糖不耐受，必要时采用低乳糖或无乳糖饮食，但需通过其他途径补充钙质。运动康复：在疾病非急性活动期，鼓励进行负重运动（如快走、慢跑、太极拳）及抗阻训练，以刺激骨形成。对于伴有严重骨质疏松、椎体压缩性骨折或关节畸形的患者，应避免剧烈弯腰、扭转运动，防止骨折发生。戒烟限酒：吸烟不仅加重克罗恩病病情，还直接抑制骨形成并降低雌激素水平。务必建议患者戒烟。酒精摄入应限制在适量范围内（男性<20g/日，女性<10g/日）。防跌倒措施：对于老年患者或伴有严重骨量流失者，需加强居家环境改造（如安装扶手、防滑垫），佩戴髋部保护器，进行平衡功能训练，以降低跌倒风险。4.2钙剂与维生素D补充钙剂：钙是骨骼矿化的基础。克罗恩病患者每日钙摄入量推荐为1000-1200mg（元素钙）。饮食摄入不足时，应给予补充剂。建议首选碳酸钙，因其含钙量高且价格低廉；但对于胃酸分泌不足或服用质子泵抑制剂的患者，枸橼酸钙吸收效果更佳。补充钙剂需注意监测血钙及尿钙，防止高钙血症或肾结石，特别是伴有活动性肾病的克罗恩病患者。维生素D：维生素D缺乏在克罗恩病患者中普遍存在。补充维生素D不仅促进钙吸收，还参与免疫调节，有助于维持肠道黏膜屏障。建议血清25(OH)D水平维持在30ng/mL(75nmol/L)以上以达到最佳骨效应。对于缺乏者，可给予负荷剂量（如每周5000-10000IU，持续6-8周），后转为维持剂量（通常800-2000IU/日）。对于伴有脂肪泻的患者，口服吸收可能不佳，可考虑提高剂量或采用肌肉注射方式。五、药物干预策略当患者确诊骨质疏松或存在高骨折风险（如T值<-2.0且长期使用GCs）时，应在基础治疗之上启动抗骨质疏松药物治疗。5.1抑制骨吸收药物（1）双膦酸盐类双膦酸盐是当前证据最充分、应用最广泛的抗骨质疏松药物，主要通过结合羟基磷灰石，抑制破骨细胞活性。口服制剂：阿仑膦酸钠（每周70mg）、利塞膦酸钠（每周35mg）。需严格遵循晨起空腹、足量水送服、服药后30分钟内避免进食及平卧的规则，以减少食管刺激。鉴于克罗恩病患者可能存在食管病变或消化道狭窄，口服双膦酸盐需慎用，尤其是活动期消化道溃疡患者。静脉制剂：唑来膦酸（每年5mg）、伊班膦酸钠。静脉输注避免了胃肠道刺激，生物利用度高，更适合伴有消化道症状或对口服制剂不耐受的克罗恩病患者。输注唑来膦酸前需水化，并注意监测发热、肌痛等急性期反应，可给予对乙酰氨基酚预防。（2）RANKL抑制剂（地舒单抗）地舒单抗是一种人源化单克隆抗体，特异性结合RANKL，阻断RANKL/RANK通路，从而强效抑制破骨细胞形成和功能。具有显著增加骨密度、降低椎体及非椎体骨折风险的作用。用法为皮下注射60mg，每6个月一次。其优势在于不经肾脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量。但需注意，停药后骨量会迅速回升，且存在多发性椎体骨折的风险，因此建议停药后序贯使用其他抗骨吸收药物（如双膦酸盐）。此外，长期使用需警惕低钙血症，特别是维生素D严重缺乏者，用药前需纠正低钙血症。（3）选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬主要用于绝经后女性骨质疏松治疗，可降低椎体骨折风险，且对乳腺有保护作用。但因其增加深静脉血栓风险，而克罗恩病本身即为血栓栓塞的高危状态，故临床应用受限，需严格评估血栓风险。5.2促进骨形成药物（1）甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）特立帕肽是重组人甲状旁腺激素片段1-34，每日皮下注射，通过间歇性刺激PTH受体，促进成骨细胞增殖，显著增加骨密度和改善骨微结构。适用于严重骨质疏松、多发骨折或双膦酸盐治疗失败的患者。疗程建议不超过24个月。对于有骨肉瘤风险或Paget骨病患者禁用。鉴于克罗恩病患者存在潜在肿瘤风险（如长期炎症导致淋巴瘤风险），使用前需进行充分的风险获益评估。5.3其他药物降钙素：具有镇痛作用，可用于骨质疏松合并急性骨折或严重骨痛患者的对症治疗，疗程不宜超过3个月。活性维生素D：如骨化三醇、阿法骨化醇，适用于老年患者或肾功能减退导致的1α-羟化酶活性不足者，有助于改善肌力，降低跌倒风险。六、原发病治疗与综合管理6.1积极控制肠道炎症原发病的控制是改善克罗恩病骨代谢异常的根本。诱导并维持黏膜缓解可降低促炎细胞因子水平，减少骨吸收。因此，应尽早使用5-氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）及生物制剂（如抗TNF-α单抗、维得利珠单抗、乌司奴单抗）等。研究表明，抗TNF-α治疗不仅能控制肠道症状，还能显著提升患者的腰椎和髋部骨密度。6.2糖皮质激素的规范使用应严格掌握GCs的使用指征，尽量使用最低有效剂量，缩短用药时间。对于必须长期使用GCs的患者，建议在开始激素治疗时即启动预防性抗骨质疏松治疗（钙剂+维生素D+双膦酸盐）。当病情允许减量或停用GCs时，应重新评估骨密度及骨折风险。6.3多学科协作模式（MDT）克罗恩病合并骨质疏松的管理涉及消化内科、风湿免疫科、骨科、内分泌科、营养科及影像科。建立MDT诊疗模式，有助于制定个体化、全方位的治疗方案。例如，骨科处理急性骨折，消化科优化原发病方案，营养科制定膳食计划，风湿免疫科监测骨代谢指标。七、特殊人群管理7.1青少年与年轻患者此类患者正处于骨量积累的关键时期。克罗恩病发作及GCs使用会严重影响峰值骨量的获得。管理重点在于积极控制炎症、补充充足钙和维生素D。对于严重骨量丢失或反复骨折的青少年，可谨慎使用双膦酸盐，但需充分告知其对生长发育的潜在长期影响，并严格控制疗程。7.2围手术期患者对于接受肠道切除手术的患者，术后极易发生代谢性骨病。术前应评估骨密度，术后需长期监测钙、维生素D及骨密度水平。特别是回肠切除术后，由于胆盐吸收障碍，脂肪泻加重，维生素D缺乏更为严重，需大剂量补充。7.3妊娠与哺乳期患者妊娠期及哺乳期骨量本身会生理性流失。克罗恩病患者在妊娠前应优化骨健康状况，补充钙剂和维生素D。抗骨质疏松药物在妊娠期多为禁忌（如双膦酸盐、地舒单抗），若病情需要，应由产科及风湿科专家共同评估风险，暂停可能致畸的药物，仅依靠基础支持治疗，产后再恢复药物治疗。八、监测与随访治疗过程中的监测是评估疗效、调整方案的关键。骨密度监测：建议在开始抗骨质疏松药物治疗后1-2年复查DXA。若病情稳定或治疗有效，可适当延长间隔。使用地舒单抗或特立帕肽期间，建议每年复查。骨转换标志物监测：在治疗后3-6个月检测P1NP和β-CTX，有助于早期判断药物反应。若BTMs下降不明显，需排查依从性或继发性甲旁亢等因素。安全性监测：长期使用双膦酸盐需关注下颌骨坏死（ONJ）及非典型股骨骨折（AFF）的风险，虽然发生率极低，但用药期间应告知患者避免侵入性牙科操作。定期监测血钙、尿钙、肾功能及甲状旁腺激素水平。九、常用抗骨质疏松药物特性对比表药物名称类别给药途径推荐剂量频率主要适应症禁忌症/注意事项在CD患者中的特殊考量阿仑膦酸钠双膦酸盐口服7