急性胰腺炎胰腺假性囊肿管理专家共识（2026版）

急性胰腺炎胰腺假性囊肿管理专家共识（2026版）前言随着现代医学影像技术的飞速进步以及微创介入手段的革新，急性胰腺炎（AP）及其局部并发症的诊疗策略在过去十年间发生了深刻变革。作为急性胰腺炎病程中常见的晚期并发症之一，胰腺假性囊肿的管理面临着新的挑战与机遇。尽管国内外已有多个关于急性胰腺炎及相关积聚处理的指南或共识发布，但在临床实践中，针对胰腺假性囊肿的自然病程观察、干预时机的把握、多学科治疗方式的选择以及特殊人群的处理等方面，仍存在诸多争议与不规范之处。为了进一步规范我国临床医师对胰腺假性囊肿的诊疗行为，提高救治水平，改善患者预后，减少医疗资源浪费，特组织国内相关领域的权威专家，基于循证医学证据及临床实践经验，经过反复研讨与论证，共同制定《急性胰腺炎胰腺假性囊肿管理专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级医疗机构提供科学、严谨、可操作的指导意见。1.流行病学与病理生理学基础1.1流行病学特征胰腺假性囊肿通常发生于急性胰腺炎发作后4周以上，约占急性胰腺炎局部并发症的10%至20%。其形成多与急性间质水肿型胰腺炎密切相关，而在重症急性坏死性胰腺炎中，若坏死组织液化完全且无明显实性成分，亦可演变为假性囊肿。近年来，随着高脂血症性胰腺炎发病率的上升，假性囊肿的发生呈现出年轻化及复发率增高的趋势。统计数据显示，约50%至60%的体积较小、无症状的假性囊肿可在发病后6至12周内自行吸收，而其余囊肿可能持续存在、增大甚至引发感染、压迫等严重症状，需要临床干预。1.2病理生理机制假性囊肿的形成机制源于胰腺或胰周组织的炎性坏死导致胰管破裂，富含胰酶的胰液外溢，被周围的网膜、肠系膜或腹膜后纤维组织包裹，从而形成缺乏上皮细胞衬里的非真性囊肿。囊壁主要由肉芽组织和纤维结缔组织构成，随着时间推移逐渐增厚。囊肿内容物多为富含淀粉酶的炎性渗液、坏死碎屑及血液。由于囊壁缺乏上皮屏障，囊肿极易与邻近的胃壁、十二指肠壁或结肠壁发生粘连，这为后续的内镜下透壁引流提供了解剖学基础。此外，若囊肿与主胰管相通，常提示存在胰管离断或狭窄，此类囊肿往往难以自行消退，且复发率较高。2.定义、分型与诊断2.1定义与影像学分型根据修订后的亚特兰大分类标准（RAC），胰腺假性囊肿是指急性胰腺炎发作4周后出现的、被纤维组织或肉芽组织包裹的液体积聚，其内部通常不含或仅含极少量的实性坏死成分。影像学上，假性囊肿表现为圆形、卵圆形或分叶状的均质液体积聚，边界清晰，密度或信号均匀。在临床实践中，为了更精准地指导治疗，本共识推荐依据囊肿与主胰管解剖关系进行分型：（1）通信型假性囊肿：囊肿与主胰管之间存在异常通道，常伴有主胰管的断裂或狭窄。（2）非通信型假性囊肿：囊肿与主胰管之间无直接交通，多由胰周渗出包裹而成。（3）复杂性假性囊肿：囊肿内合并感染、出血或含有大量实性坏死碎屑（此时更倾向于包裹性坏死，但传统上若坏死成分极少仍可归为此类处理）。2.2诊断评估策略2.2.1临床表现大多数假性囊肿患者无明显特异性症状，常在随访检查中被发现。当囊肿体积增大压迫周围脏器时，可出现上腹部饱胀感、持续性腹痛、背痛、恶心呕吐、胃流出道梗阻（表现为进食后呕吐）以及黄疸（压迫胆道）等症状。若合并感染，患者可出现寒战、高热、白细胞计数升高等全身炎症反应表现。2.2.2实验室检查血清淀粉酶和脂肪酶水平在假性囊肿患者中可能轻度升高，但并非特异性指标。对于疑似感染性囊肿的患者，需进行降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）检测，同时行血培养及囊液培养以指导抗生素使用。囊液分析若发现淀粉酶水平显著升高（通常超过血清水平的3倍），强烈支持胰腺来源的液体积聚。2.2.3影像学检查（1）增强CT（CECT）：是评估假性囊肿的首选影像学手段。它能清晰显示囊肿的大小、位置、壁的厚度以及与周围血管、脏器的关系。通过CT值测定有助于区分单纯液体与合并实性坏死的病灶。（2）磁共振成像（MRI）/磁共振胰胆管成像（MRCP）：MRI在区分囊肿内容物性质（如单纯积液与出血）方面优于CT。MRCP对于评估囊肿与主胰管之间的解剖关系至关重要，尤其是判断是否存在胰管离断、狭窄或结石，这对决定是否需要经乳头引流具有重要意义。（3）超声内镜（EUS）：EUS不仅能提供高分辨率的囊肿影像，还能在检查过程中进行细针穿刺（FNA），获取囊液进行细胞学检查、淀粉酶测定及细菌培养，从而鉴别假性囊肿与囊性肿瘤或感染性积聚。3.自然病程与保守治疗管理3.1自行吸收的预测因素并非所有假性囊肿都需要干预。临床决策的首要任务是评估囊肿自行吸收的可能性。多项研究表明，以下因素提示囊肿具有较高自行消退倾向：囊肿直径小于6cm、急性胰腺炎病因（如胆源性）已去除、囊肿为非通信型、囊壁薄且无钙化、患者无明显临床症状。对于此类患者，推荐采取“观望”策略。3.2保守治疗措施保守治疗的核心在于营养支持、预防感染及对症处理。（1）营养支持：对于无症状或症状轻微的患者，无需禁食，鼓励低脂、高蛋白饮食。若存在轻度的胃流出道梗阻，可尝试短期给予全肠内营养（TEN），通过空肠营养管越过梗阻部位，既维持了肠道屏障功能，又减少了胰腺分泌刺激。（2）生长抑素及其类似物：虽然生长抑素能抑制胰腺外分泌，但在随机对照试验中，并未证实其能显著加速假性囊肿的吸收或降低干预率。因此，本共识不推荐常规使用生长抑素作为促进囊肿吸收的药物，仅建议用于合并胰瘘或持续腹痛的患者。（3）随访策略：对于采取保守治疗的患者，应建立严格的随访计划。建议在确诊后第4、8、12周进行影像学复查。若随访期间囊肿增大或出现症状，应及时调整治疗策略。4.介入治疗的适应症与时机4.1绝对适应症当假性囊肿出现以下情况时，必须进行干预治疗：（1）感染：临床表现为发热、腹痛加剧，影像学提示囊肿内出现气体影或CT值增高，且经抗生素治疗无效。（2）压迫症状：囊肿压迫胃、十二指肠导致严重的消化道梗阻，压迫胆道引起梗阻性黄疸，或压迫血管引起门静脉高压、消化道出血。（3）临床症状持续或加重：如严重的、难以缓解的腹痛，影响生活质量或导致营养状况恶化。（4）囊肿迅速增大：短期内影像学检查提示囊肿直径明显增加，具有破裂风险。4.2相对适应症（1）囊肿直径大于6cm且持续存在超过3个月，自行吸收可能性低。（2）虽然无症状，但囊肿性质不明确，不能排除囊性肿瘤可能，需通过引流或手术进行明确诊断。（3）准备进行逆行性胰胆管造影术（ERCP）或外科手术的患者，为防止术中损伤囊肿。4.3干预时机选择干预时机的选择需权衡囊肿成熟度与患者病情。一般而言，干预最好在急性胰腺炎发作后4周以上进行，此时囊壁已纤维化、增厚，能够较好地固定引流管或支架，降低出血、穿孔等并发症风险。然而，对于严重的感染或器官功能障碍，不应机械等待时间窗，应采取“个体化、阶梯化”策略，优先考虑创伤最小的引流方式。5.治疗方式的选择与操作规范5.1内镜下引流治疗随着超声内镜（EUS）技术的普及，内镜下引流已成为胰腺假性囊肿的一线治疗方案。其具有创伤小、恢复快、避免体表瘢痕等优势。5.1.1经壁引流（EUS-引导下透壁引流）这是目前最常用的内镜引流方式。操作步骤包括：EUS定位囊肿，选择最佳的穿刺点（通常选择胃壁或十二指肠壁与囊肿紧贴且无大血管处），使用穿刺针穿刺囊肿，置入导丝，沿导丝扩张穿刺道，随后置入双猪尾塑料支架或金属支架。（1）支架选择：对于直径小于6cm、内容物稀薄的囊肿，推荐使用多根（通常2-3根）双猪尾塑料支架；对于直径大于6cm、内容物粘稠或合并坏死的囊肿，推荐使用全覆膜自膨式金属支架（LAMS）。LAMS具有更大的内径，便于坏死组织排出和内镜下坏死组织清除术（DEN）的后续操作。（2）操作要点：穿刺时应避开血管，使用多普勒功能辅助定位。支架置入后，若囊肿无明显感染，通常不建议常规冲洗，以免引入继发感染。5.1.2经乳头引流（跨乳头引流）此方法适用于与主胰管相通的通信型假性囊肿，尤其是存在主胰管狭窄或断裂的患者。操作通过ERCP进行，在主胰管显影后，置入胰管支架跨越破口，将囊液引流至十二指肠。（1）适应症：MRCP或ERCP证实胰管破裂，且破口位于胰头或胰体部，便于支架放置。（2）支架选择：通常选用5Fr或7Fr的直形或猪尾形胰管支架。对于胰管离断综合征（DPDS）患者，若远端胰管扩张，经乳头引流效果良好；若远端胰管未扩张，单纯经乳头引流往往失败，需联合透壁引流或外科手术。5.2经皮穿刺引流（PCD）经皮穿刺引流通常在CT或超声引导下进行。随着内镜技术的发展，PCD在单纯假性囊肿治疗中的应用比例有所下降，但在特定情况下仍具有不可替代的价值。5.2.1适应症（1）囊肿位置未与胃或十二指肠壁紧贴，无法建立安全的内镜透壁引流路径。（2）患者无法耐受内镜检查或内镜治疗失败。（3）囊肿位于腹膜后深处或盆腔，经腹膜前入路内镜难以到达。（4）作为重症患者的过渡性治疗，待患者病情稳定后再转为内镜或外科治疗。5.2.2操作与管路管理穿刺路径应选择最短且避开重要脏器、血管的路径。置管后，应定期冲洗引流管以保持通畅。若引流后囊肿缩小且窦道形成，可采用“导管换细”策略，逐步更换为细管直至拔除。对于长期不愈的胰外瘘，可考虑使用生长抑素并配合全肠内营养。5.3外科手术治疗随着微创介入手段的成熟，外科手术在假性囊肿治疗中的指征已显著收紧，主要用于处理微创治疗失败或具有特殊解剖病理特征的病例。5.3.1手术指征（1）内镜和经皮引流治疗失败，囊肿持续存在或复发。（2）囊肿怀疑或证实为囊性肿瘤，需要切除。（3）假性囊肿合并需要手术处理的胆道疾病（如胆总管结石）或胃十二指肠梗阻。（4）存在严重的胰管损伤（如胰头部的完全断裂），需要行胰肠吻合或胰腺切除术。5.3.2手术方式（1）囊肿胃吻合术：适用于囊肿与胃后壁紧密粘连者，操作简单，且胃酸可中和胰酶，减少出血风险。（2）囊肿空肠Roux-en-Y吻合术：适用于囊肿位置较低或未与胃壁粘连者，是最经典的术式，能避免食物反流进入囊肿。（3）胰腺切除术：适用于位于胰尾部的假性囊肿，常合并脾脏切除；对于保留脾脏意愿强烈的患者，可行保留脾脏的胰体尾切除术（Kimura或Warshaw法）。（4）腹腔镜手术：随着腹腔镜技术的进步，大部分开腹手术均可通过腹腔镜完成，具有创伤小、视野清晰的优势。6.特殊情况的处理6.1胰管离断综合征（DPDS）相关假性囊肿DPDS是指主胰管因坏死断裂导致胰液渗漏，常形成症状持续、难以吸收的假性囊肿。处理此类囊肿的关键在于恢复胰液流出道的通畅。（1）治疗策略：首选MRCP评估胰管解剖。若远端胰管扩张，首选ERCP置入支架跨膜引流；若支架置入失败或远端胰管不扩张，可行EUS引导下透壁引流（需长期留置支架以维持瘘道）或外科手术（行远端胰腺切除术或胰肠吻合）。（2）注意事项：此类患者复发率极高，单纯经皮引流往往难以治愈，且容易形成经皮窦道，需长期带管。6.2感染性假性囊肿感染性假性囊肿是临床急症，死亡率较高。（1）抗生素治疗：在病原学结果回报前，应根据医院流行病学经验性使用抗生素，覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌。获取培养结果后及时降阶梯治疗。（2）引流策略：感染一旦确诊，应立即进行引流。首选EUS引导下透壁引流，并置入大口径支架。若引流后感染中毒症状未缓解，应考虑是否需要联合经皮引流或外科手术清创。6.3囊肿破裂与出血（1）囊肿破裂：若囊肿破入腹腔，可引起急性弥漫性腹膜炎，需急诊手术引流或修补。若破入胸腔，可引起胸腔积液和呼吸困难，需胸腔穿刺引流及针对原发病灶的处理。（2）囊肿出血：假性囊肿内出血常源于假性动脉瘤（如脾动脉、胃十二指肠动脉）。表现为囊肿突然增大、腹痛加剧和贫血。诊断首选增强CT（可见造影剂外溢）。治疗首选血管造影下栓塞止血，若栓塞失败或生命体征不稳定，应行急诊手术。7.并发症防治7.1引流相关并发症（1）出血：是内镜或经皮引流最严重的并发症。预防的关键在于操作前精准评估血管，操作中避开血管。一旦发生出血，内镜下可使用钛夹、热凝固止血球囊或注射组织胶处理；严重者需血管介入栓塞或手术。（2）感染：多因操作过程中肠道细菌定植或引流管移位所致。严格无菌操作、预防性使用抗生素（在存在高危因素时）以及保持引流管通畅是预防的关键。（3）穿孔：多见于支架移位或窦道未成熟时拔管。操作轻柔、选择合适长度的支架以及遵循“拔管前影像学确认囊肿消失”原则可避免。7.2支架移位与堵塞塑料支架易堵塞，需定期更换；金属支架移位虽少见，但一旦落入胃腔需及时取出。LAMS支架在长期留置（>3个月）后可能发生上皮化生，取出困难，建议在囊肿消退后尽早取出。8.治疗后的随访与预后管理8.1随访计划干预治疗成功后，患者需进入长期随访计划。建议在拔除支架或引流管后1个月、3个月、6个月及1年进行临床评估和影像学检查（首选CT或MRI）。重点观察囊肿有无复发、胰管有无狭窄或扩张以及胰腺外分泌功能情况。8.2胰腺功能评估与替代治疗假性囊肿患者常伴有不同程度的胰腺外分泌功能不全。随访中应关注患者有无脂肪泻、体重下降等症状。对于存在外分泌功能不全者，建议给予胰酶替代治疗（PERT），并补充脂溶性维生素。对于合并糖尿病患者，需进行血糖监测及降糖治疗。8.3复发预防预防假性囊肿复发的核心在于去除病因。对于胆源性患者，建议尽早行胆囊切除术；对于高脂血症患者，需严格控制血脂，并长期服