外周动脉疾病合并血栓栓塞管理专家共识（2026版）

外周动脉疾病合并血栓栓塞管理专家共识（2026版）随着人口老龄化进程的加速以及生活方式的改变，外周动脉疾病（PAD）的发病率在全球范围内持续攀升，其并发症——尤其是合并血栓栓塞事件，已成为导致患者肢体致残、甚至死亡的主要诱因。为进一步规范临床诊疗行为，提升我国在外周动脉疾病合并血栓栓塞领域的综合防治水平，由多学科专家团队共同研讨，基于最新的循证医学证据，制定了本版管理共识。本共识旨在整合血管外科、心血管内科、介入放射科及血栓防治科等多学科智慧，为临床医生提供一套科学、严谨且可落地的诊疗指导方案。一、概述与流行病学趋势外周动脉疾病是一种除冠状动脉和颅内动脉以外的全身性动脉粥样硬化性疾病，主要累及下肢动脉。当动脉粥样硬化斑块破裂或内膜损伤暴露于循环血液中时，极易诱发局部血栓形成，导致管腔急性或亚急性闭塞；此外，心源性栓子（如房颤血栓）脱落也可导致外周动脉的急性栓塞。近年来，流行病学数据显示，PAD患者中约有20%-30%会合并不同程度的血栓栓塞风险，且这一比例在伴有糖尿病、慢性肾病及高龄患者中显著增高。值得注意的是，PAD合并血栓栓塞不仅表现为急性肢体缺血（ALI），更多时候是以“在慢性狭窄基础上的急性血栓形成”这一复杂形式存在，这给临床诊断和治疗带来了巨大的挑战。二、病理生理机制与发病新见解深入理解PAD合并血栓栓塞的病理生理机制是制定精准治疗策略的基础。共识指出，该类疾病的发病机制主要涉及以下三个核心维度的恶性交互作用：1.动脉粥样硬化斑块的易损性：传统观点认为管腔狭窄程度决定缺血症状，但现代病理学研究证实，斑块内部的大脂质核心、薄纤维帽以及大量的新生血管是导致斑块破裂的关键。在PAD患者中，下肢动脉的机械应力（如关节活动、肌肉收缩）使得斑块更易发生疲劳性破裂，进而迅速激活血小板和凝血级联反应，形成闭塞性血栓。2.凝血系统的异常激活：PAD患者常处于一种慢性高凝状态，这与炎症因子的持续释放、血小板活性增强以及内皮功能障碍密切相关。当斑块破裂时，组织因子释放，通过外源性途径迅速启动凝血过程。此外，氧化应激产物可抑制抗凝蛋白（如蛋白C、蛋白S）的活性，进一步加剧血栓形成的倾向。3.血流动力学改变与栓子清除障碍：在严重狭窄的远端，血流速度显著减慢，剪切力降低，这种低剪切力环境有利于纤维蛋白原的沉积和血细胞的聚集。同时，侧支循环发育不良导致微循环灌注不足，使得即使较小的栓子也难以被冲刷带走，从而在微循环层面形成“无复流”现象，加重组织缺血。三、临床评估与精准诊断临床评估应遵循“急慢分治、全面评估”的原则，不仅要明确血栓栓塞的部位和范围，更要精准评估肢体缺血的严重程度及预后。3.1病史采集与体格检查除常规询问跛行距离、静息痛等症状外，应重点追溯症状发生的时间窗（急性缺血通常在14天内，亚急性为2-4周）。体格检查中，除了触诊皮温、测定皮色外，必须详细记录肢体感觉和运动功能障碍的范围。根据Rutherford分级标准，对患肢进行缺血严重度分级，这对于决定是否需要紧急干预至关重要。3.2辅助检查策略无创性检查是初步筛查和术后随访的首选，但面对合并血栓栓塞的复杂病例，影像学检查需更具针对性。检查手段临床应用价值局限性彩色多普勒超声(CDUS)首选筛查工具，可实时评估血流速度、血管通畅度及血栓性质。受操作者经验影响大，对肠系膜动脉或深部血管显示不佳。计算机断层血管造影(CTA)评估解剖结构的“金标准”，能清晰显示钙化斑块、血栓范围及侧支循环情况。碘对比剂有肾损伤风险，严重钙化可能影响管腔判断。磁共振血管造影(MRA)软组织分辨率高，无碘对比剂肾毒性，适合肾功能不全患者。扫描时间较长，幽闭恐惧症患者受限，体内金属植入物禁忌。数字减影血管造影(DSA)诊断和治疗的“终极手段”，可同时进行介入干预，提供最真实的血流动力学信息。有创检查，存在对比剂过敏及血管并发症风险。共识强调，对于急性肢体缺血（RutherfordIIa级以上）患者，应直接进行DSA检查，以缩短缺血时间；而对于病情相对稳定的患者，建议先行CTA或MRA评估解剖细节。四、风险分层与预后评估模型为避免过度治疗或治疗不足，本共识推荐采用多维度的风险分层模型。1.WIfI分级系统（伤口、缺血、足部感染）：该系统特别适用于合并糖尿病足感染的患者。通过整合伤口程度、踝肱指数（ABI）或趾肱指数（TBI）以及感染分级，能够准确预测1年内的截肢风险。共识建议将WIfI分级作为制定保肢策略的核心依据。2.血栓负荷评分：针对长段闭塞或漂浮血栓，专家建议建立一种基于影像学长度的血栓负荷评分（如血栓长度>10cm为高负荷，5-10cm为中负荷，<5cm为低负荷）。高血栓负荷往往提示单纯机械取栓效果欠佳，需结合溶栓治疗。3.出血风险评估：在启动抗栓治疗前，必须使用HAS-BLED或ARC-HBR评分系统评估出血风险。对于高龄、贫血或既往有消化道出血病史的患者，应优先选择机械取栓或调整抗凝药物剂量。五、急性肢体缺血的紧急再灌注策略急性肢体缺血（ALI）是血管外科的急危重症，治疗的目标是迅速恢复血流，挽救肢体。共识针对不同病因和严重程度制定了差异化的再灌注策略。5.1再灌注时间窗“时间就是肢体”。对于RutherfordIIa级（感觉轻度丧失，运动功能尚存）及以上的患者，应在入院后尽快（理想状态下<6小时）恢复血流。超过6小时的缺血，肌肉组织将发生不可逆坏死，即使恢复血流也可能增加再灌注损伤和截肢率。5.2治疗方式的选择导管接触性溶栓(CDT)：适用于RutherfordI-IIa级、血栓负荷较大且发病时间在14天内的患者。推荐使用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂。共识建议采用低剂量长时间溶栓方案（如尿激酶负荷量后，维持量1-2万单位/小时），以降低出血风险。期间需密切监测纤维蛋白原水平，当其低于1.5g/L时应暂停溶栓。机械取栓术：对于心源性栓塞（如房颤脱落的血栓）且病史较短的患者，传统的Fogarty球囊导管取栓仍是一线选择。对于长段动脉粥样硬化血栓，推荐采用现代流变血栓抽吸装置或旋转式血栓切除装置，以快速清除血栓负荷。杂交手术：对于髂动脉或股动脉起始段的复杂病变，推荐采用开放手术取栓联合远端血管腔内成形的杂交策略。这既能快速清除主干道血栓，又能处理流出道狭窄，提高通畅率。股深动脉成形术：在股浅动脉广泛闭塞无法重建的情况下，利用股深动脉作为侧支通道的生物学旁路，对于挽救危重肢体具有重要意义。六、抗栓治疗的优化方案抗栓治疗贯穿PAD患者全程，包括急性期治疗、围术期管理及长期二级预防。本共识对传统单一抗血小板治疗提出了更新，强调基于个体化风险的“双通路”管理。6.1围术期抗凝管理对于接受介入治疗的患者，术中常规使用普通肝素（50-100IU/kg）以达到全身肝素化。术后是否需要过渡到口服抗凝药，取决于是否存在诱因。若合并房颤或近期发生深静脉血栓，应重启华法林或直接口服抗凝药（DOACs）。6.2长期二级预防策略基于COMPASS和VOYAGERPAD等大型研究结果，共识对PAD合并高血栓风险（如近期肢体缺血事件、多血管床病变）的患者提出以下推荐：患者分层推荐治疗方案依据与备注症状性PAD（无高出血风险）阿司匹林+低剂量利伐沙班(2.5mgbid)显著降低主要不良心血管事件（MACE）和肢体不良事件（MALE）。PAD合并房颤直接口服抗凝药(DOACs)单药治疗优于“华法林+抗血小板”联合治疗，出血风险更低且疗效相当。PAD合并支架植入术后双联抗血小板治疗(DAPT)1-6个月短期DAPT后，建议转为单药抗血小板或阿司匹林+利伐沙班方案。极高危出血风险患者单药抗血小板治疗(氯吡格雷或阿司匹林)避免使用强化抗栓方案，重点控制血压、血糖等危险因素。七、血管内介入治疗的最新进展随着器材的革新，血管内介入治疗已成为处理PAD合并血栓栓塞的核心手段。7.1药物涂层球囊(DCB)与药物洗脱支架(DES)对于股腘动脉段的血栓性病变，在成功恢复血流后，残留的狭窄往往是复发之源。共识推荐优先使用DCB处理原发狭窄病变，以减少支架植入后的异物刺激。对于长段闭塞或严重钙化病变，DES在保持通畅率方面优于普通裸支架，但需警惕晚期支架内血栓形成，建议延长双联抗血小板治疗时间。7.2血管内超声(IVUS)的应用在血栓栓塞病变中，由于血栓的存在，造影往往难以准确判断真实管腔直径和斑块性质。共识强烈推荐在介入过程中常规使用IVUS。IVUS能够帮助术者区分血栓与软斑块，指导支架尺寸的选择，并评估支架贴壁情况，从而显著降低急性支架内血栓的发生率。7.3慢性全闭塞(CTO)病变的开通技巧合并陈旧性血栓的CTO病变开通难度极大。共识建议采用“双向内膜下血管成形术（SIA）”或“控制性正向-逆向内膜下寻径（CART）”技术。在操作过程中，应尽量保留重要分支（如膝下动脉的穿支血管），这对足部创面的愈合至关重要。八、开放外科手术与杂交技术尽管腔内技术发展迅猛，但在特定解剖情况下，开放手术仍具有不可替代的优势。8.1主髂动脉重建对于主髂动脉长段闭塞合并血栓，尤其是累及肾动脉水平时，主动脉-股动脉旁路转流术（解剖位或解剖外位）仍被认为是治疗的“金标准”，其远期通畅率优于腔内治疗。对于高危患者，可考虑腋-股动脉或股-股动脉旁路。8.2股腘动脉旁路术当腔内治疗失败或血管条件不再适合介入（如广泛支架内再闭塞）时，自体大隐静脉倒置或原位旁路术是最佳选择。共识特别强调，必须重视静脉移植物的质量，术前需通过超声评估大隐静脉的直径和通畅度。对于缺乏自体静脉的患者，人工血管（如肝素涂层血管）可作为替代，但需配合动静脉瘘或静脉袖套技术以提高通畅率。九、围术期综合管理与并发症防治9.1骨筋膜室综合征的监测与处理在长时间缺血（>4-6小时）再灌注后，肌肉组织水肿可能导致骨筋膜室综合征。临床医生需高度警惕，一旦出现患肢剧烈疼痛、被动牵拉痛、感觉异常，应立即进行筋膜切开减压术。共识指出，宁可切开减压，不可因观察等待而导致不可逆的神经肌肉坏死。9.2对比剂肾病(CIN)的预防PAD患者常合并肾功能不全。预防措施包括：术前充分水化（生理盐水1ml/kg/h，术前6-12小时至术后12-24小时）；尽量使用低渗或等渗对比剂；严格控制对比剂用量（<3ml/kgCrCl）；对于高危患者，可考虑术前使用乙酰半胱氨酸或术后血液滤过准备。9.3围术期出血管理介入手术后穿刺点的出血是常见并发症。共识推荐使用血管缝合器或封堵器处理股动脉穿刺点，以缩短卧床时间。对于使用强效抗栓药物（如“阿司匹林+利伐沙班”）的患者，术后应穿刺点压迫至少15-20分钟，并密切监测血红蛋白变化。十、特殊人群的个体化策略10.1糖尿病足患者糖尿病足患者往往合并微循环障碍和神经病变。在处理大血管血栓的同时，不应忽视足底微循环的改善。共识推荐在血运重建后，辅以前列腺素类药物、高压氧治疗或脊髓电刺激，以改善微循环灌注，促进创面愈合。10.2终末期肾病(ESRD)患者此类患者钙化防御严重，血管呈“铠甲样”改变，介入治疗难度大且并发症多。共识建议，对于ESRD患者，应优先选择PTA（球囊扩张成形术）而非植入支架，以减少支架内再狭窄和断裂的风险。抗凝方案中，需根据透析方案调整DOACs的使用，部分药物需在透析后给药。10.3高龄与虚弱患者对于预期寿命有限或无法耐受大手术的高龄患者，治疗目标应从“延长血管通畅率”转向“缓解疼痛”和“提高生活质量”。保守治疗（包括最佳药物治疗和镇痛治疗）或单纯的姑息性球囊扩张可能是更合理的选择。十一、长期随访与二级预防体系构建PAD合并血栓栓塞是一种终身性疾病，出院并非治疗的终点。1.随访频率：术后1个月、3个月、6个月进行门诊随访，此后每6个月一次。随访内容包括：临床症状评估、踝肱指数（ABI）测定及血管超声检查。2.生活方式干预：严格戒烟是延缓PAD进展最有效的措施。共识建议将戒烟辅导纳入常规诊疗流程。此外，结构化的运动训练（如每周3次、每次30-60分钟的步行训练）可显著提高步行距离。3.危险因素控制：血压：目标值控制在<140/90mmHg。血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值应<1.8mmol/L，极高危者应<1.4mmol/L。他汀类药物应作为一线药