急诊脊柱损伤急救规范专家共识（2026版）

急诊脊柱损伤急救规范专家共识（2026版）随着我国交通运输业、工业建筑及高层建筑建设的飞速发展，高能量损伤导致的脊柱脊髓损伤发生率呈逐年上升趋势。脊柱损伤常伴发多发伤，若处理不当，极易造成或加重脊髓神经功能障碍，甚至导致患者死亡。为进一步规范急诊脊柱损伤的救治流程，提高救治成功率，降低致残率，基于国内外最新循证医学证据及临床实践进展，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构急诊科、骨科、神经外科及院前急救人员提供可操作的规范化指导。1院前急救评估与转运规范院前急救是脊柱损伤救治链条中的首要环节，核心原则是“避免二次损伤”。在现场环境允许的情况下，应立即启动脊柱损伤制动流程。1.1现场评估与危险因素识别急救人员到达现场后，首先应确保环境安全，再对患者进行初步评估。凡遇以下机制损伤或临床表现，应高度怀疑脊柱损伤：（1）高能量损伤机制：如高处坠落、车祸减速伤、重物砸伤、爆炸伤等；（2）低能量损伤但伴有高危因素：如老年骨质疏松患者轻微跌倒、癫痫发作跌倒等；（3）临床症状：颈部或背部疼痛、压痛、畸形、肢体感觉运动障碍、甚至大小便失禁。对于昏迷或意识不清的患者，凡伴有颅脑损伤、面部或多发创伤者，均默认存在脊柱损伤直至被排除。1.2脊柱制动技术一旦怀疑脊柱损伤，必须立即进行脊柱制动。颈椎制动是重中之重，推荐使用硬质颈托。若现场无硬质颈托或患者颈部畸形严重无法佩戴标准颈托，应采用手法轴线制动，即头部中立位，双手固定头部两侧，防止颈部屈伸及旋转。全脊柱的固定推荐使用长脊柱板。搬运过程中必须遵循“轴线翻身”原则，保持头、颈、胸、腰在一条直线上转动。具体操作要求至少由4名急救人员协同完成：1名位于患者头侧负责固定头部并指挥整体行动，3名位于患者躯干同侧，分别负责肩背部、腰臀部及下肢，听口令同时发力，将患者整体滚移至脊柱板上。严禁使用“搂抱”或一人抬头一人抬脚的拖拽式搬运，这会瞬间加重脊髓损伤。1.3颈托的选择与佩戴硬质颈托应具备枕部支撑、下颌托举及胸锁乳突肌限制功能。佩戴前需测量患者发际至下颌角的距离或选择合适尺码，确保既限制颈椎活动又不影响气道开放。对于伴有颅底骨折或严重颌面部创伤的患者，佩戴颈托可能困难或加重损伤，此时应优先维持气道通畅，采用手动轴线制动。1.4转运决策与途中监护转运前应初步处理危及生命的紧急情况，如张力性气胸、大出血等。转运途中应持续监测生命体征，特别是呼吸、血氧饱和度及意识状态。对于高位颈椎损伤（C4及以上）伴呼吸肌麻痹患者，应尽早行气管插管并携带便携式呼吸机转运。转运目标应遵循“创伤救治黄金1小时”原则，优先送往具备脊髓损伤救治能力的创伤中心。2急诊科初步评估与生命支持患者到达急诊科后，应立即按照ATLS（高级创伤生命支持）原则进行复苏与评估。脊柱损伤的处理不能干扰对危及生命损伤的紧急救治。2.1气道、呼吸与循环管理（ABC）在急诊初级评估中，气道管理是首位。对于颈椎损伤患者，气管插管时应保持颈椎中立位，推荐使用可视喉镜或纤维支气管镜引导插管，避免盲插导致颈部过度后仰或屈曲。若必须行环甲膜切开或气管切开，操作时应尽量限制颈部活动。循环管理中需特别注意“神经源性休克”与“低血容量性休克”的鉴别。神经源性休克见于T6以上的脊髓损伤，表现为低血压（心率通常<60次/分）及由于交感神经张力丧失导致的血管扩张、外周阻力降低，且皮肤通常温暖干燥。而低血容量性休克常伴有心率增快、四肢湿冷。在未明确原因前，应先按低血容量性休克进行液体复苏，但需避免过度输液导致肺水肿，特别是伴有完全性脊髓损伤的患者。2.1.1血压与心率管理目标对于急性脊髓损伤患者，维持足够的组织灌注压是保护神经功能的关键。共识建议：（1）收缩压维持在90mmHg以上，以保证平均动脉压（MAP）≥85mmHg；（2）持续时间：伤后7天内；（3）监测手段：有创动脉血压监测更为精准。若患者出现神经源性休克导致的低血压，在补充血容量后仍低血压者，应早期使用血管活性药物（如去甲肾上腺素或多巴胺）提升血压。2.2神经系统查体与脊髓损伤分级在生命体征平稳后，应进行详细的神经系统检查。推荐采用美国脊髓损伤学会（ASIA）标准进行评分和分级。检查内容包括：（1）感觉功能：检查28个关键感觉点（左右侧）的针刺觉和轻触觉；（2）运动功能：检查10对关键肌群的肌力（0-5级）；（3）肛门括约肌反射及感觉：用于判断脊髓休克是否结束及是否为完全性损伤。ASIA分级（A-E级）是判断预后和指导治疗的重要依据，必须在急诊病历中详细记录。2.3脊柱专科查体重点检查脊柱局部体征：有无皮下瘀血、肿胀、畸形、棘突间隙空虚感、压痛及叩击痛。需特别注意是否伴有“脊髓中央综合征”、“Brown-Sequard综合征”等特殊不完全性损伤的表现，这对判断预后至关重要。3影像学检查策略与诊断标准合理的影像学检查是明确诊断、制定治疗方案的基础。急诊影像学选择应遵循“快速、准确、全面”的原则。3.1X线检查随着CT的普及，X线在急诊初步筛查中的地位有所下降，但在基层医院或无CT设备时，仍具有基础价值。颈椎应拍摄正侧位及张口位片；胸腰椎拍摄正侧位片。阅片时应注意椎体序列、椎间隙高度、棘突连线及椎弓根形态。若X线显示可疑骨折或脱位，必须进一步行CT检查。3.2CT扫描CT是诊断脊柱骨折的金标准，能够清晰显示骨折细节、椎管占位及关节突绞锁情况。（1）适应证：凡怀疑脊柱损伤且生命体征相对稳定者，均应进行CT检查；（2）扫描范围：对于高能量损伤或意识不清患者，建议行全脊柱CT扫描，以防漏诊非相邻节段的跳跃性损伤；（3）重建技术：必须进行多平面重建（MPR）和三维容积重建（3DVR），以全面评估骨折形态及脱位方向。3.3MRI检查MRI在评估脊髓损伤程度、椎间盘损伤、韧带断裂及脊髓受压情况方面具有不可替代的优势。（1）适应证：神经功能查体发现异常（ASIA分级D级及以下）；X线/CT显示骨折脱位伴有神经症状；难以解释的颈部或背部疼痛；评估脊髓内部信号改变（出血、水肿、挫伤）。（2）扫描序列：应包括T1、T2、STIR及脂肪抑制序列。T2像及STIR像能清晰显示脊髓水肿和出血，对预后判断有重要价值。（3）注意事项：对于体内有金属植入物（非心脏起搏器等禁忌）的患者，需权衡风险与收益。3.4影像学检查路径选择表为规范急诊影像选择，特推荐以下路径：患者类型意识状态/配合度首选影像学检查次选/补充检查备注清醒患者清醒，颈部无畸形，无疼痛可考虑临床清除（NEXUS标准），无需影像若不满足清除标准，行X线或CT临床评估需严格清醒患者清醒，颈部疼痛/畸形CT（颈椎）X线（若CT不可用）CT优于X线昏迷/醉酒/多发伤意识不清，无法配合CT（全脊柱）MRI（若神经功能异常）CT覆盖范围要足够强直性脊柱炎患者任何状态CT（全脊柱）MRI（怀疑微骨折时）极易发生骨折，需高度重视4脊髓损伤的早期医疗管理脊髓损伤后的病理生理改变是进行性的，早期医疗干预的目标是减轻继发性损伤，尽可能保留残存的神经功能。4.1药物治疗关于甲基强的松龙（MP）的应用，学术界长期存在争议。基于最新的循证医学证据，本共识建议：（1）不推荐常规使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。既往NASCISII/III研究的方法学存在缺陷，且大剂量激素显著增加消化道出血、肺部感染及伤口并发症的风险。（2）若医疗机构所在地区的诊疗习惯或患者家属强烈要求，且在伤后8小时内，可考虑使用，但必须充分告知并发症风险。推荐方案：首剂30mg/kg静脉推注（15分钟内），随后5.4mg/kg/h维持23小时（若在伤后3小时内开始）或维持47小时（若在伤后3-8小时内开始）。（3）替代方案：神经节苷脂（GM-1）在部分研究中显示出一定神经保护作用，可作为辅助治疗，但证据等级不高。4.2血液动力学优化脊髓损伤后，脊髓局部血流灌注受损。维持适当的平均动脉压（MAP）是预防继发性脊髓缺血的核心。（1）目标值：MAP应维持在85-90mmHg，持续7天。（2）实施手段：液体复苏：首选晶体液或胶体液，避免低渗液体。血管活性药物：若补液后MAP仍不达标，应尽早使用去甲肾上腺素或多巴胺。（3）监测：推荐置入有创动脉导管进行实时血压监测，并根据血压波动调整药物剂量。4.3呼吸管理高位颈椎损伤（C3-C5）可导致膈肌及辅助呼吸肌瘫痪，引发呼吸衰竭。（1）氧饱和度监测：持续SpO2监测，保持>95%。（2）通气支持：若患者出现呼吸频率减慢（<10-12次/分）、血氧分压降低（PaO2<60mmHg）或二氧化碳分压升高（PaCO2>50mmHg），应立即给予气管插管机械通气。（3）肺部并发症预防：定期吸痰、雾化、翻身拍背，防止肺不张及坠积性肺炎。4.4深静脉血栓（DVT）预防脊髓损伤患者是DVT及肺栓塞（PE）的极高危人群，预防应尽早开始。（1）物理预防：一旦无活动性出血，应立即使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜（GCS）。（2）药物预防：一般在伤后24-48小时，确认无活动性出血后开始。推荐使用低分子肝素（LMWH）皮下注射。预防时间通常持续至伤后3个月或患者恢复良好活动能力。4.5消化道应激性溃疡预防脊髓损伤（特别是高位损伤）常引起自主神经功能紊乱，易导致Curling溃疡。推荐常规使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂进行预防性治疗，持续2-4周。5特殊类型脊柱损伤的急诊处理急诊医师需识别几种危及生命或导致严重后遗症的特殊类型脊柱损伤，并给予针对性处理。5.1寰枢椎损伤包括寰椎骨折（Jefferson骨折）、齿状突骨折及寰枢椎旋转脱位。此类损伤极不稳定，可导致上颈髓压迫致死。（1）制动：必须使用硬质颈托及头部两侧沙袋严格制动。（2）影像学：张口位片常因疼痛配合不佳而显示不清，CT重建是确诊关键。（3）警惕：合并颅底骨折时，严禁经鼻插管。5.2下颈椎小关节脱位单侧或双侧小关节脱位常导致严重椎管占位及脊髓受压。（1）急诊复位：对于伴有神经功能进行性恶化且CT显示无小关节骨折“绞锁”的患者，可在严密监护下行颅骨牵引闭合复位。复位重量从5kg开始，每15分钟增加1-2kg，最大不超过体重的1/10。复位过程中需持续行神经系统查体。若复位困难或加重神经症状，应立即停止，改行手术切开复位。（2）MRI检查：复位前应尽量行MRI检查，明确是否存在椎间盘突出，以防复位过程中髓核突入椎管造成脊髓横断。5.3创伤性脊柱滑脱（Chance骨折）多见于安全带损伤，属于屈曲牵张型骨折，常伴有严重的腹内脏器损伤。（1）查体：必须仔细排查腹部体征，警惕肝、脾、肠破裂及腹膜后血肿。（2）治疗：此类骨折极不稳定，通常需要手术内固定。5.4枪击伤及开放性脊柱损伤（1）抗感染：尽早使用广谱抗生素，并需覆盖厌氧菌（如加用甲硝唑）。（2）清创：尽早行外科清创术，取出异物，修补硬脊膜，防止脑脊液漏及颅内感染。（3）脊髓功能：枪弹伤本身造成的脊髓震荡往往难以恢复，治疗重点在于预防感染及稳定脊柱。6特殊人群的急诊急救特点儿童、老年人及孕妇等特殊人群的解剖生理特点不同，其脊柱损伤表现及救治策略亦有差异。6.1儿童脊柱损伤（1）解剖特点：儿童头部相对较大，颈部肌肉力量弱，颈椎关节囊松弛，常发生“无骨折脱位”的脊髓损伤（SCIWORA）。（2）影像学：由于儿童骨骼未完全骨化，X线及CT对韧带损伤显示差。对于怀疑脊髓损伤但影像学阴性的患儿，必须行MRI检查。（3）制动：由于儿童身躯较小，成人颈托常不匹配，需使用专用儿童颈托或在垫高肩背部后使用成人颈托。6.2老年人脊柱损伤（1）骨质疏松：轻微外力即可导致骨折，多见压缩性骨折。（2）强直性脊柱炎（AS）合并骨折：AS患者脊柱竹节样改变，极其脆弱，轻微外力即可导致长节段骨折甚至断裂，且骨折线常隐匿，极易漏诊。对于AS患者诉颈背痛者，应行全脊柱CT及MRI仔细排查。（3）耐受性差：老年人常合并心肺基础疾病，补液及手术耐受力差，需多学科协作评估。6.3孕妇脊柱损伤（1）保护胎儿：任何检查及治疗均需考虑对胎儿的影响。（2）影像学：MRI对胎儿相对安全，但早孕期仍需谨慎。CT检查应权衡利弊，并做好腹部防护。（3）体位：中晚期妊娠仰卧位易压迫下腔静脉导致低血压，应将子宫推向左侧或保持左侧卧位15-30度。7多学科协作与转运决策脊柱损伤的救治是一个系统工程，急诊科作为启动平台，需高效协调多学科资源。7.1创伤团队激活机制对于严重多发伤伴脊柱损伤或ASIA分级A/B级的患者，急诊科应立即启动创伤团队激活（TTA）机制。团队应包括急诊医师、骨科/神经外科医师、麻醉科医师、ICU医师及影像科医师。7.2手术指征与时机急诊手术的主要目的是减压与稳定。（1）绝对适应证：进行性神经功能恶化、脊髓压迫伴有神经损伤、脊柱不稳定导致畸形。（2）相对适应证：完全性脊髓损伤（ASIAA级）且无影像学压迫者，手术时机可适当放宽，但建议在72小时内完成，以利于早期康复。（3）时机：目前证据支持早期（伤后24-72小时内）减压手术有利于神经功能恢复，特别是对于不完全性脊髓损伤患者。7.3转运标准不具备手术或重症监护条件的医疗机构，应在完成生命支持及初步制动后，遵循“就近、就急、就能力”的原则转运。（1）转运前准备：必须固定好脊柱，携带急救药品及简易呼吸设备。（2）转运指征：疑需手术干预的不稳定骨折；需ICU监护的高位颈椎损伤；严重合并伤（如颅脑、胸腹脏器损伤）。（3）交接：转运途中应与接收医院保持通讯，到达后进行详