急性脑卒中急诊诊疗专家共识（2026版）

急性脑卒中急诊诊疗专家共识（2026版）1院前急救与急诊启动流程急性脑卒中的救治具有极强的时间依赖性，“时间就是大脑”这一核心理念贯穿始终。院前急救系统的效率直接决定了患者后续治疗的时间窗。本共识强调建立区域协同的卒中救治网络，优化院前与院内衔接流程。1.1院前识别与调度急救调度中心在接到疑似卒中患者呼救时，应优先调度并在车辆出发后通过电话指导目击者进行初步识别。推荐使用“FAST”或改良的“BE-FAST”原则进行公众教育及院前筛查。急救人员到达现场后，需在10分钟内完成快速评估，包括生命体征测量、神经系统查体及血糖快速检测，以排除低血糖反应导致的类卒中样症状。对于疑似大血管闭塞（LVO）患者，院前急救人员应利用面瘫、上肢抬举、语言异常、凝视视差等症状进行预判。1.2院前预处理与转运决策在转运途中，急救人员应建立静脉通道，进行心电监护，并收集患者既往病史、用药史及发病时间。对于发病时间在溶栓时间窗内的患者，应直接转运至具备溶栓能力的最近的卒中中心。若患者疑似LVO且发病时间在取栓时间窗内，且转运时间在合理范围内，应直接绕过二级医院，转运至具备血管内治疗能力的综合卒中中心。院前预警系统的建立至关重要，急救中心应提前通知目标医院急诊科，激活院内卒中团队，实现“入院前通知”与“绿色通道”的无缝对接。1.3急诊分诊与绿色通道启动患者到达急诊后，分诊护士应立即启动“卒中绿色通道”，实行“先诊疗、后付费”模式。目标是将患者从入院到完成头颅CT扫描的时间控制在25分钟以内，且DNT（进门至溶栓时间）力争小于60分钟，理想目标为45分钟。急诊科应设立独立的卒中诊室或复苏单元，配备专用转运床及监护设备，确保在等待影像检查期间持续监测生命体征。所有相关科室（影像、检验、药剂、神经内科）应收到同步预警，确保人员与设备在患者到达前处于待命状态。2急诊评估与诊断急诊评估的核心目标是迅速确认卒中类型（缺血性或出血性）、排除卒中模拟病、评估病情严重程度及确定是否具备再灌注治疗指征。2.1临床病史采集与查体详细的病史采集需精确至最后已知正常时间（LKW），这对于判断时间窗至关重要。重点询问症状发作方式、进展情况、伴随症状及既往危险因素（高血压、糖尿病、房颤、卒中史等）。神经系统查体应采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行量化评分，该量表不仅评估病情严重程度，也是预测预后和指导治疗决策的重要工具。急诊医师应在10分钟内完成NIHSS初评。2.2脑影像学评估策略影像学检查是急诊卒中诊疗的基石。首选平扫CT（NCCT）以快速排除颅内出血。对于发病时间在6小时内的缺血性卒中患者，NCCT若未见早期低密度灶（ASPECTS评分≥6分），即可启动溶栓或取栓治疗。对于发病时间不明或超过窗内患者，需进行多模态影像学评估。（1）头颅CTA/CTP：CTA可快速识别大血管闭塞（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段），CTP（灌注成像）通过计算CBF（脑血流量）和CBV（脑血容量）匹配或不匹配区域，评估半暗带组织。2026版共识进一步强调了AI辅助软件在快速判读CTP/CTA源图像中的价值，推荐有条件的中心利用AI自动化计算核心梗死区与缺血半暗带比值，指导超时间窗患者的筛选。（2）MRI：对于部分CTA阴性但临床高度怀疑缺血性卒中的患者，或发病时间极不明确且CT模棱两可的患者，DWI-MRI是诊断急性脑梗死的金标准。FLAIR序列与DWI的不匹配现象（DWI高信号而FLAIR无明显信号改变）可作为发病在4.5小时内的依据。2.3实验室检查在绿色通道运行中，应遵循“并行处理”原则，抽血与影像检查同步进行。必查项目包括血糖、电解质、肾功能、全血细胞计数、凝血功能（PT/INR,APTT）及心肌损伤标志物。对于疑似心源性栓塞患者，应加查肌钙蛋白。推荐使用床旁快速检测（POCT）设备以缩短报告时间。若患者无出血倾向病史且近期无抗凝药物使用史，在等待凝血结果的同时可预通知药房准备溶栓药物，但必须在确认凝血结果正常后方可给药。3缺血性卒中的再灌注治疗再灌注治疗是急性缺血性卒中（AIS）最有效的治疗手段，包括静脉溶栓和血管内治疗。3.1静脉溶栓治疗（1）适应症与禁忌症：对于发病4.5小时内（对于醒后卒中或多模态影像筛选下的超窗患者可适当延长）的AIS患者，若无禁忌症，均应推荐静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂。2026版共识对相对禁忌症进行了部分松绑，例如对于既往有月经期出血史、轻微血小板减少（>100×10^9/L）或控制良好的癫痫患者，在充分评估风险收益比后可考虑溶栓。（2）药物选择与剂量：标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续泵入。对于高龄（>80岁）且症状较轻的患者，可考虑低剂量（0.6mg/kg）方案，但需权衡疗效降低的风险。替奈普酶作为新一代溶栓药物，因其单次静脉推注、操作简便且在部分研究中显示出不劣于rt-PA的疗效，被推荐作为替代方案，标准剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg）。（3）溶栓后监测：溶栓期间及结束后24小时内，应密切监测血压（维持在180/105mmHg以下）、神经功能变化及出血征象。每15分钟进行一次神经系统评估，持续6小时。若出现剧烈头痛、恶心呕吐或意识障碍加重，应立即停止溶栓并复查头颅CT。3.2血管内治疗（1）取栓适应症：对于发病6小时内的前循环大血管闭塞（LVO）患者，强烈推荐机械取栓。对于发病6-24小时的患者，需根据DAWN或DEFUSE-3研究标准，通过多模态影像筛选存在可挽救半暗带的患者。2026版共识指出，对于发病时间不明但符合影像学筛选标准（如CTP核心梗死<70ml，错配比>1.2）的患者，取栓治疗同样获益。（2）麻醉管理：取栓过程中的麻醉方式选择（全身麻醉vs.清醒镇静）一直是争议焦点。最新循证医学证据倾向于首选清醒镇静，因其可减少血流动力学波动及气道并发症，缩短手术时间。但对于躁动、意识障碍或气道保护能力差的患者，全身麻醉仍是必要选择。（3）技术选择：首选支架取栓术，对于血栓负荷较大或远端分支闭塞，可联合采用抽吸技术。对于串联病变（如颈动脉起始部闭塞合并颅内动脉闭塞），建议先行颈动脉支架成形术或球囊扩张，再进行颅内取栓。术中应尽量避免过度导丝操作以减少血管内皮损伤。3.3抗血小板治疗对于不适合溶栓或取栓的急性缺血性卒中患者，应在发病后尽早（48小时内）启动抗血小板治疗。首选阿司匹林（150-300mg负荷剂量，随后75-100mg/日维持）。对于轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（ABCD2评分≥4分）患者，推荐在发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）21天，随后改为单抗，以降低早期卒中复发风险。对于已接受静脉溶栓的患者，抗血小板治疗应推迟至24小时后复查头颅CT排除出血后再开始，除非合并急性心肌梗死等需紧急抗血小板的情况。4急性脑出血的急诊管理自发性脑出血（ICH）病死率高，急诊管理的重点在于控制血肿扩大、降低颅内压及预防并发症。4.1血压管理急性期血压管理是防止血肿扩大的关键。对于收缩压在150-220mmHg之间且无急性降压禁忌症的ICH患者，共识建议立即进行降压治疗，目标收缩压为140mmHg以下。对于收缩压>220mmHg的患者，建议在持续监测下，通过静脉输注降压药物（如乌拉地尔、尼卡地平或拉贝洛尔），将收缩压控制在160mmHg以下。降压速度应平稳，避免波动过大诱发脑灌注不足。4.2止血治疗对于服用抗凝药物（如华法林、直接口服抗凝药DOACs）相关的ICH，应立即逆转抗凝作用。华法林相关者，推荐静脉输注维生素K1（5-10mg）联合凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP）。对于DOACs相关者，推荐使用特异性逆转剂，如达比加群酯可用依达赛珠单抗，阿哌沙班/利伐沙班可用Andexanetalfa；若无特异性逆转剂，可用PCC替代。对于非抗凝相关的自发性ICH，目前不推荐常规使用重组活化因子VII（rFVIIa），因其虽能限制血肿扩大但增加血栓栓塞风险。4.3颅内压管理与手术治疗甘露醇或高渗盐水是降低颅内压的一线药物，适用于意识障碍加重或影像学显示有明显脑疝征象的患者。关于手术时机，对于小脑出血伴脑干受压或脑室积水梗阻者，应尽早行手术清除血肿或脑室外引流。对于幕上大量出血（通常>30ml）且中线移位明显者，开颅血肿清除术可挽救生命，但对于功能区的深部血肿，微创手术（如立体定向穿刺引流或内镜手术）的获益性尚需个体化评估。2026版共识强调，手术决策应由神经内、外科医师共同制定，充分考虑患者年龄、血肿位置、体积及入院时的GCS评分。5一般支持治疗与并发症防治5.1气道管理与氧疗对于意识水平下降（GCS≤8分）或气道保护能力受损（大量呕吐、球麻痹）的患者，应尽早进行气管插管或气管切开，以维持气道通畅及防止误吸。关于氧疗，共识指出，只有当患者血氧饱和度低于94%或出现低氧血症时才需吸氧，无低氧血症的患者无需常规吸氧，因高氧可能导致血管收缩加重脑损伤。5.2血糖管理约40%的卒中患者存在应激性高血糖。应将血糖控制在7.7-10.0mmol/L范围内。避免使用低渗葡萄糖溶液。对于血糖>10.0mmol/L的患者，可采用皮下或静脉输注胰岛素治疗，并密切监测血糖（每1-2小时一次），防止低血糖发生。低血糖（<3.3mmol/L）同样会加重脑损伤，需立即纠正。5.3营养支持与水电解质平衡卒中患者常伴有吞咽困难，应在入院24小时内进行饮水试验筛查。对于吞咽障碍者，应暂禁食，通过鼻饲管或胃造瘘进行肠内营养支持，能量目标为25-30kcal/(kg·d)。需特别注意预防低钠血症，尤其是抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）引起的稀释性低钠，此时应限制液体摄入；对于脑耗盐综合征（CSWS）引起的低钠，则需补钠治疗。5.4深静脉血栓（DVT）预防卒中患者由于长期卧床及肢体瘫痪，DVT及肺栓塞（PE）风险极高。对于无禁忌症的瘫痪患者，推荐间歇充气加压装置（IPC）联合抗凝药物预防。首选低分子肝素（LMWH）皮下注射，对于出血风险较高者，可单独使用物理预防。抗凝治疗通常在发病后24-48小时且影像学排除出血进展后开始。5.5癫痫管理卒中后癫痫发作分为早发性（2周内）和晚发性。不推荐预防性使用抗癫痫药物。一旦出现癫痫发作，应立即静脉推注苯二氮卓类（如地西泮或劳拉西泮）控制抽搐，随后给予长效抗癫痫药物维持治疗。对于脑出血后继发性癫痫，通常需长期维持用药；而对于脑梗死后癫痫，急性期控制后是否长期服药需根据脑电图及复发情况决定。6急诊质控指标与流程优化为了持续提升急诊卒中诊疗水平，建立严格的质量控制体系是必不可少的。6.1关键绩效指标医院应定期收集并分析以下核心指标：（1）DNT时间：进门至静脉溶栓时间，目标<60分钟。（2）DPT时间：进门至穿刺时间（针对取栓患者），目标<90分钟。（3）影像时间：进门至完成头颅CT读片时间，目标<25分钟。（4）NIHSS评估率：急诊医师对卒中患者进行NIHSS评分的比例，目标>90%。（5）出院抗栓药物处方率：缺血性卒中出院时抗血小板或抗凝药物处方比例。6.2绿色通道流程再造建议采用“串行变并行”的流程优化策略。传统的“挂号-候诊-缴费-检查-化验”模式应改造为“先检查后补费、多部门同步响应”的模式。利用信息化手段，开发卒中急救绿色通道管理软件，实现患者时间节点自动抓取、全流程可视化监控及超时自动预警。定期（每季度）召开多学科联合质控会议，对绿色通道延误病例进行根因分析（RCA），针对瓶颈环节（如家属决策困难、影像排队、导管室准备耗时等）制定整改措施。6.3区域协同救治网络建设大型综合卒中中心有责任帮扶区域内二级医院及基层医疗机构，建立远程卒中会诊系统。通过5G传输技术，实现院前心电图、生命体征及现场视频的实时回传，使专家能提前介入指导。建立双向转诊机制，对于在基层医院溶栓后需取栓或出现并发症的患者，建立无缝快速转诊通道，确保区域内的救治同质化。7特殊人群的诊疗考量7.1儿童及青少年卒中儿童卒中病因复杂，常与先天性心脏病、血管畸形、感染及代谢性疾病有关。急诊医师应提高识别意识，避免误诊为偏头痛或脑炎。在影像学检查上，MRI/MRA优于CT。溶栓及取栓治疗在儿童中的证据主要来自成人数据的推断及个案报道，需在家长充分知情同意及多学科会诊后谨慎使用，剂量需按体重调整。7.2孕产妇卒中妊娠期及产褥期卒中风险增加，且处理棘手。在影像检查上，CT虽然有辐射风险，但在急诊排除出血时仍可优先考虑，尤其是头颅CT，其胎儿辐射剂量极低。MRI无辐射，是更理想的检查手段。溶栓药物在妊娠期属于相对禁忌，但在危及生命且收益大于风险时可考虑使用。降压药物应避免使用ACEI/ARB类（致畸），推荐使用拉贝洛尔或肼苯哒嗪。7.3卒中合并急性心肌梗死约5%-20%的急性卒中患者合并急性心肌梗死，尤其是心源性栓塞患者。若两者均为急性期，治疗存在矛盾（抗凝与抗板冲突）。原则上，若卒中症状为主且非大面积梗死，可优先处理心梗，行急诊PCI，术中及术后需严格监测出血风险。若卒中为大血管闭塞且病