医学26年：动静脉瘘建立要点 查房课件

202XLOGO1术前评估与术前准备：瘘管成功的基础前提演讲人2026-05-021.术前评估与术前准备：瘘管成功的基础前提2.手术时机与血管通路选择：精准匹配患者需求3.手术操作的核心要点：细节决定成败4.术后管理与并发症处理：保障瘘管长期通畅5.特殊人群的动静脉瘘建立要点6.术后随访与长期维护：延长瘘管使用寿命目录医学26年：动静脉瘘建立要点查房课件各位同仁，今天咱们聊的这个动静脉瘘建立的话题，我从1997年开始接触透析通路临床工作以来，已经经手了1200余例自体动静脉瘘手术、300余例移植物动静脉瘘手术，攒了不少实打实的临床经验——这26年里，见过太多因为术前评估疏漏、术中操作粗糙、术后管理不到位导致瘘管废弃的患者，也见过不少靠细节把控让瘘管顺利使用超过10年的病例。今天就结合咱们临床的实际场景，把动静脉瘘建立的全流程要点捋透，希望能帮到大家。01术前评估与术前准备：瘘管成功的基础前提术前评估与术前准备：瘘管成功的基础前提动静脉瘘不是“切个口子缝起来”的小手术，术前评估的细致程度直接决定了手术的成败。我常跟年轻医生说：“术前没摸清楚患者的血管情况，就好比开车前没看仪表盘，早晚要出问题。”1患者基础状态评估1.1全身耐受情况排查首先要明确患者是否适合建立动静脉瘘：①严重充血性心力衰竭患者，尤其是左心室射血分数<30%的，瘘管建立后会增加静脉回心血量，加重心衰，这类患者优先选择中心静脉导管过渡；②严重外周动脉疾病患者，比如患肢动脉搏动消失、ABI<0.6，术后容易出现盗血综合征，需谨慎选择；③凝血功能异常的患者，术前要调整INR至1.5以下，避免术后血肿形成；④糖尿病患者要提前控制血糖，空腹血糖维持在7.8mmol/L以下，降低术后感染风险。我2021年遇到过一位68岁的糖尿病肾病患者，术前空腹血糖高达12mmol/L，我坚持让他调整了3天血糖再手术，术后果然没有出现切口感染，瘘管顺利成熟。要是当时贸然手术，很可能因为感染导致瘘管报废。1患者基础状态评估1.2既往病史与操作史梳理要详细询问患者是否有上肢静脉穿刺史、中心静脉置管史、乳腺手术史或者外伤史——这些操作都可能导致静脉狭窄或闭塞。比如曾做过锁骨下静脉置管的患者，有60%的概率出现同侧头静脉狭窄，术前必须通过影像学确认血管通畅情况。另外还要询问患者是否有过敏史，尤其是对碘伏、利多卡因的过敏情况，避免术中出现不良反应。2血管条件的精准评估这是术前评估的核心环节，分为物理查体和影像学检查两部分。2血管条件的精准评估2.1物理查体的实操要点咱们临床最常用的就是“视诊+触诊”：①视诊：观察上肢皮肤是否有静脉曲张、色素沉着，头静脉的走行是否清晰，有没有硬化条索；②触诊：用手指轻压桡动脉，感受搏动强度和节律，正常情况下搏动有力，要是搏动微弱，说明桡动脉存在狭窄；然后触摸头静脉、贵要静脉，感受静脉的弹性和粗细，正常成人头静脉的内径应该≥2.5mm，要是触摸起来像“硬条索”，说明静脉已经硬化，不适合做瘘管；③测试静脉充盈情况：让患者上肢下垂10秒，然后快速抬起，观察静脉排空速度，要是排空缓慢，说明静脉已经存在部分狭窄。我刚入行的时候，有个年轻医生只靠视诊就判断患者头静脉足够粗，结果术中分离才发现静脉只有1.2mm，根本没法吻合，最后只能临时改成贵要静脉转位，既增加了手术时间，也增加了患者的创伤。从那以后我就要求所有年轻医生，术前必须亲手触摸至少3次患者的动静脉。2血管条件的精准评估2.2影像学检查的规范应用现在我们科室常规用彩色多普勒超声（CDUS）作为术前血管评估的金标准：①可以精准测量动脉内径、血流速度，正常桡动脉内径≥2.0mm，收缩期峰值血流速度≥30cm/s；②可以清晰显示静脉的走行、内径、是否有血栓或狭窄，还能检测静脉的通畅情况；③可以评估盗血综合征的风险，比如测量桡动脉远端的血流情况。要是CDUS发现血管条件不佳，还可以做CT血管造影（CTA）进一步明确血管情况。需要注意的是，术前不要在拟做手术的上肢进行静脉穿刺、血压测量或者输液，以免加重血管损伤。3术前准备的细节把控①皮肤准备：术前1天剃除手术区域的毛发，用肥皂水清洗上肢，避免皮肤褶皱处残留污垢；②宣教工作：跟患者讲清楚手术的过程、术后注意事项，比如术后不能在瘘管侧上肢测血压、输液、戴紧手镯，避免瘘管受压；③术前用药：对于容易出现血管痉挛的患者，术前10分钟用2%利多卡因湿敷动脉周围，或者静脉推注少量硫酸镁，缓解血管痉挛；④麻醉准备：根据手术部位选择麻醉方式，上肢手术一般选择局部浸润麻醉或者臂丛神经阻滞，儿童或者精神紧张的患者可以选择全身麻醉。02手术时机与血管通路选择：精准匹配患者需求手术时机与血管通路选择：精准匹配患者需求动静脉瘘的建立时机和血管选择，直接关系到瘘管的使用寿命和患者的透析质量。我常跟患者说：“咱们选瘘管就像选鞋子，合脚才能穿得久。”1手术时机的精准把控目前指南推荐，当患者内生肌酐清除率（Ccr）降至25-30ml/min时，就应该开始准备建立动静脉瘘，避免等到需要紧急透析的时候才做，导致临时中心静脉导管留置时间过长，增加感染风险。要是患者已经开始维持性血液透析，但是之前用的是中心静脉导管，应该在导管使用3个月内完成动静脉瘘的建立，避免导管相关并发症。需要注意的是，不要过早建立动静脉瘘：比如患者Ccr还在50ml/min以上，就提前做瘘管，会因为静脉长期处于高流量状态，导致静脉扩张过度，后期容易出现静脉瓣功能不全；也不要过晚建立，要是患者已经出现严重的水钠潴留、心衰，瘘管建立后会加重心脏负担，反而不利于患者的病情控制。2血管通路的优先选择顺序根据美国肾脏基金会（NKF）的指南，自体动静脉瘘是维持性血液透析患者的首选血管通路，其次是移植物动静脉瘘，最后是中心静脉导管。自体动静脉瘘的感染率、血栓形成率都远低于其他两种通路，而且使用寿命更长，平均可以使用3-5年，有些患者的瘘管甚至可以使用超过10年。需要注意的是，对于血管条件极差的患者，比如头静脉、贵要静脉都已经硬化闭塞，才考虑选择移植物动静脉瘘，比如聚四氟乙烯（PTFE）移植物。3具体血管的选择原则目前临床最常用的自体动静脉瘘是桡动脉-头静脉瘘（腕部瘘），其次是贵要静脉转位瘘、肱动脉-贵要静脉瘘（肘部瘘）。3具体血管的选择原则3.1腕部桡动脉-头静脉瘘：首选术式这是最经典的动静脉瘘术式，位置表浅，容易触摸和穿刺，而且并发症少。适合头静脉内径≥2.5mm、桡动脉内径≥2.0mm的患者。我临床中80%的患者都是做的腕部瘘，要是患者头静脉太细，就可以选择贵要静脉转位瘘。3具体血管的选择原则3.2贵要静脉转位瘘：次选术式贵要静脉位于上臂内侧，内径较粗，而且位置较深，适合头静脉太细或者已经硬化的患者。手术的时候需要将贵要静脉从深筋膜下游离出来，转位到前臂桡侧，和桡动脉吻合。这种术式的优点是静脉内径足够大，瘘管成熟快，但是术后容易出现上肢水肿，需要指导患者进行功能锻炼。3具体血管的选择原则3.3肘部瘘：最后选择的术式肘部瘘是肱动脉和贵要静脉或者头静脉吻合，适合腕部血管条件不佳的患者，但是术后容易出现盗血综合征、肘部疼痛，而且穿刺难度较大，一般只在腕部瘘无法建立的时候选择。3具体血管的选择原则3.4下肢动静脉瘘：极少使用下肢动静脉瘘的感染率、血栓形成率都远高于上肢，而且容易出现下肢水肿、溃疡，一般只在上肢血管条件极差的患者中使用，比如股动脉-大隐静脉瘘。03手术操作的核心要点：细节决定成败手术操作的核心要点：细节决定成败手术操作是动静脉瘘建立的关键环节，每一个细节都关系到瘘管的通畅率。我常跟年轻医生说：“缝合的时候多花10秒，术后就能少跑10次病房。”1麻醉选择与操作要点上肢手术一般选择局部浸润麻醉或者臂丛神经阻滞：①局部浸润麻醉：用2%利多卡因在手术区域做皮下浸润，注意不要直接注入血管内，避免出现毒性反应；②臂丛神经阻滞：适合肘部以上的手术，比如贵要静脉转位瘘，需要在肌间沟或者腋路进行阻滞，阻滞成功后患者上肢会出现麻木、无力的感觉。需要注意的是，对于过敏体质的患者，可以选择罗哌卡因，过敏反应发生率更低。2手术入路与解剖分离以腕部桡动脉-头静脉瘘为例，手术入路一般选择腕部横纹上方2cm处，做一个长约3-4cm的横切口：①切开皮肤和皮下组织，找到头静脉，沿着头静脉的走行向上分离，分离长度约2-3cm，注意不要损伤头静脉周围的前臂外侧皮神经，要是损伤了神经，患者术后会出现前臂外侧麻木；②找到桡动脉，沿着桡动脉的走行分离，分离长度约1.5-2cm，注意不要损伤桡动脉周围的伴行静脉和神经；③用血管夹分别夹闭头静脉的近端和远端，然后用剪刀剪断头静脉，用肝素生理盐水冲洗头静脉腔，避免血栓形成。我刚做贵要静脉转位瘘的时候，曾经因为分离的时候损伤了贵要静脉的分支，导致静脉出血不止，后来才学会了先结扎静脉的分支，再分离主干，这样可以减少出血。3血管吻合的技术细节目前临床最常用的吻合方式是端侧吻合，也就是桡动脉做一个切口，和头静脉的近端吻合。吻合的时候需要注意以下几点：3血管吻合的技术细节3.1血管切口的大小匹配动脉切口的长度应该等于静脉的外径，比如静脉内径是3mm，动脉切口就应该是3mm，这样吻合的时候没有张力，避免术后出现狭窄。要是动脉切口太大，会导致静脉瓣脱垂，要是太小，会导致吻合口狭窄。3血管吻合的技术细节3.2缝合材料的选择一般选择6-0的Prolene线，这种线的拉力强、组织反应小，适合吻合动静脉。对于儿童患者，或者静脉内径<2mm的患者，可以选择7-0的Prolene线。3血管吻合的技术细节3.3缝合的技巧①先吻合吻合口的后壁，再吻合前壁，这样可以避免缝合到血管的内膜下组织；②缝合的时候要对合血管的内膜，不要缝到血管的外膜，否则会导致吻合口狭窄；③打结的时候要松紧适度，太紧会导致血管壁坏死，太松会导致漏血；④吻合完成后，先松开远端的血管夹，再松开近端的血管夹，让血液充盈瘘管，观察吻合口是否有漏血，要是有少量漏血，可以用纱布压迫5-10分钟，要是漏血不止，需要补针缝合。我有个小技巧：吻合完成后，用2%利多卡因湿敷吻合口周围，这样可以缓解血管痉挛，提高瘘管的通畅率。3血管吻合的技术细节3.4避免血管痉挛血管痉挛是术后瘘管闭塞的常见原因之一，术中可以用肝素生理盐水湿敷血管周围，或者用罂粟碱软膏涂抹血管，缓解血管痉挛。要是术中出现血管痉挛，可以用血管扩张剂比如硝酸甘油湿敷，或者用手指轻轻扩张血管。4手术结束后的处理①用无菌纱布覆盖切口，用弹力绷带加压包扎，注意不要包扎太紧，以免压迫瘘管；②观察瘘管的震颤和杂音，要是震颤和杂音消失，说明瘘管闭塞，需要立即手术探查；③给予患者抗生素预防感染，一般选择第一代头孢菌素，使用时间不超过24小时；④给予患者抗凝药物，比如低分子肝素，预防血栓形成，但是要注意出血风险。04术后管理与并发症处理：保障瘘管长期通畅术后管理与并发症处理：保障瘘管长期通畅术后管理是动静脉瘘成功的最后一环，要是术后护理不到位，再好的手术也会前功尽弃。我常跟患者说：“术后的护理比手术本身更重要，你自己多注意一点，瘘管就能多用好几年。”1术后常规护理要点①体位护理：术后将患肢抬高15-30度，促进静脉回流，减轻上肢水肿；②瘘管监测：术后每天观察瘘管的震颤和杂音，要是震颤减弱或者消失，说明瘘管可能出现了血栓，需要立即就医；③避免压迫：术后不要在瘘管侧上肢测血压、输液、戴紧手镯、提重物，避免瘘管受压；④功能锻炼：术后24小时就可以开始功能锻炼，比如握拳、松拳，每次10秒，每天3次，每次15分钟，这样可以促进静脉扩张，加快瘘管成熟。我遇到过一个患者，术后因为害怕疼痛，不敢做功能锻炼，结果术后3个月瘘管还是没有成熟，最后只能做了球囊扩张术，才顺利使用透析。从那以后我就要求每个患者术后都要签署功能锻炼知情同意书，并且让护士教会他们正确的锻炼方法。2常见并发症的处理2.1出血与血肿术后出血是最常见的并发症之一，要是切口少量渗血，可以用纱布压迫止血；要是出血较多，需要立即拆开切口，探查出血点，进行缝合。血肿形成后，要是血肿较小，可以用热敷促进吸收，要是血肿较大，压迫了瘘管，需要立即切开引流，避免瘘管闭塞。2常见并发症的处理2.2感染术后感染的发生率约为2%-5%，主要表现为切口红肿、疼痛、有脓性分泌物。一旦出现感染，需要立即给予抗生素治疗，要是感染累及瘘管，需要立即拆除瘘管，避免感染扩散。预防感染的关键是术前皮肤准备充分、术中严格无菌操作、术后合理使用抗生素。2常见并发症的处理2.3血管痉挛术后血管痉挛的发生率约为10%-15%，主要表现为瘘管的震颤减弱、杂音消失。处理方法包括：用2%利多卡因湿敷瘘管周围、用热水袋热敷上肢、给予血管扩张剂比如硝酸甘油静脉推注。要是痉挛持续不缓解，需要立即手术探查。2常见并发症的处理2.4盗血综合征盗血综合征是指动静脉瘘建立后，桡动脉的血液大部分流向静脉，导致手部缺血，主要表现为手部发凉、疼痛、麻木，严重的时候会出现手指溃疡。轻度的盗血综合征可以通过抬高患肢、功能锻炼缓解，重度的盗血综合征需要手术治疗，比如结扎瘘管的近端、做动脉旁路手术。我2019年遇到过一位72岁的患者，术后出现了严重的盗血综合征，右手手指发凉、疼痛，夜间无法入睡，后来我们给他做了桡动脉近端结扎术，术后症状明显缓解。2常见并发症的处理2.5静脉高压术后静脉高压主要表现为上肢水肿、静脉曲张，主要原因是静脉回流不畅。处理方法包括：抬高患肢、功能锻炼、穿弹力袜，要是症状严重，需要做静脉球囊扩张术或者静脉支架置入术。3瘘管成熟的判断标准术后4-6周，瘘管就可以成熟，成熟的标准包括：①瘘管的震颤和杂音明显；②静脉内径≥4mm；③动脉收缩期峰值血流速度≥500cm/s；④瘘管的流量≥500ml/min。要是瘘管没有成熟，需要做多普勒超声检查，明确原因，比如吻合口狭窄、静脉狭窄，然后做相应的处理。05特殊人群的动静脉瘘建立要点特殊人群的动静脉瘘建立要点不同的患者群体，动静脉瘘的建立要点也有所不同，需要根据患者的具体情况进行调整。1糖尿病患者糖尿病患者的血管条件普遍较差，容易出现动脉硬化、静脉硬化，而且术后感染风险较高。建立动静脉瘘的时候，需要注意以下几点：①术前严格控制血糖，空腹血糖维持在7.8mmol/L以下；②选择内径较粗的血管，比如贵要静脉转位瘘，避免选择头静脉；③术中严格无菌操作，术后延长抗生素使用时间至48小时；④术后加强切口护理，避免感染。2老年患者老年患者的血管弹性较差，容易出现血管痉挛，而且合并症较多，比如高血压、冠心病。建立动静脉瘘的时候，需要注意以下几点：①术前评估心脏功能，避免术后加重心衰；②选择局部浸润麻醉，避免臂丛神经阻滞导致的血压波动；③术中动作轻柔，避免过度牵拉血管，减少血管痉挛的发生；④术后加强心电监护，监测血压、心率的变化。3儿童患者儿童患者的血管较细，手术难度较大，而且配合度较差。建立动静脉瘘的时候，需要注意以下几点：①选择7-0的Prolene线，吻合的时候要更加精细；②术前需要全身麻醉，保证手术的顺利进行；③术后需要家属协助进行功能锻炼，避免儿童乱动导致瘘管受压；④选择内径较粗的血管，比如贵要静脉转位瘘，提高瘘管的通畅率。06术后随访与长期维护：延长瘘管使用寿命术后随访与长期维护：延长瘘管使用寿命动静脉瘘建立完成并不是终点，术后的随访和长期维护才是延长瘘管使用寿命的关键。我常跟患者说：“瘘管就像你的‘第二心脏’，需要定期保养。”1随访的时间节点①术后1周：第一次随访，观察切口愈合情况、瘘管的震颤和杂音；②术后1个月：第二次随访，做彩色多普勒超声检查，评估瘘管的成熟情况；③术后3个月：第三次随访，评估瘘管的流量和内径，要是瘘管已经成熟，可