DB14T 1658-2018 临床营养诊疗技术操作规程

2018-04-10实施2018-04-10实施 12术语和定义 1 24目标确定 35营养评定 3 8营养监测与效果评价 8附录A(资料性附录)/营养目标设定表 9附录B(资料性附录)摄入调查表 附录C(资料性附录)活动和参与行为综合评定表 附录D(资料性附录)生活方式调查表 附录E(资料性附录)营养问题诊断术语模板 工1循环营养评定，形成新的营养问题诊断，改变营养干预方案，直到营养问营养评定从三个维度进行营养问题诊断，分别为营养平衡类问题、营营养问题诊断术语应包括间题(P)、病因(E)、症状表现(S),其中的问题应具有唯一性，病因与2.4营养干预营养咨询2.10营养评定目标确定营养监测效果评价继续35.1.1信息采集5.1.1.1.1了解患者目前的饮食情况、饮食习惯，填写附录B“24小时膳食摄入调查表”、“常态饮食调查表”。5.1.1.2.1观察(肤)色、体型、(皮肤)质地和穿衣尺码(胖瘦)。5.1.1.3人体测量5.1.1.3.1人体成分分析(体重、脂肪百分比、身体水分总含量、体重指数、基础代谢率、电阻抗、蛋白质含量)。5.1.1.4.1检查患者的营养代谢，蛋白质代谢(血清白蛋白、转铁蛋白、血清总蛋白、前白蛋白，甲状腺结合前清蛋白、视黄醇结合蛋白、肌酐身高指数)、糖代谢(空腹血糖、糖化血红蛋白)、脂代谢 (总胆固醇、甘油三脂、血清高密度脂蛋白、血清低密度脂蛋白)、肝功能、肾功能。5.1.1.4.2检查患者的营养构成，组织层级构成(血红蛋白、白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞)、器官层级构成(骨密度测定、肺功能、心功能、肝功能、肾功能、甲状腺功能、脑神经功能)、人体整体与成分(骨密度)。5.1.1.4.3检查患者的营养环境，理化环境(体温、血压、中心静脉压、脉压差、C反应蛋白、降钙素原、血液PH、血氧饱和度、尿液pH、血液pH)、激素与神经体液(生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺、肾上腺素)。45.2.1体重录。5.2.7臀围被测者自然站立，臀部放松，平视前方。测试员将卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平围绕臀16.1书写格式5——营养平衡(摄入与需求)类问题-病因-症状6解决因各类营养问题引发的“感染、肠漏、伤口愈合延迟、瘦组织(体重)过多丢失、机体重要的组织、器官功能结构单位或构成成分丢失、严重的肠道功能或结构损伤、肠道微生态环境紊乱”等营养风险问题。——活动和参与行为类(能力-环境)问题-病因-表现(P、E、S)病因解除，症状缓解。77.4.2对应诊断7.4.2.1摄入功能改变，非特指(基于正常的7.4.2.2营养代谢功能改变，非特指(基于正常的营养代谢功能)。7.4.2.4营养环境改变，非特指(基于正常的营养环境功能)。8.1.1监测任务8.1.2.1干预方案执行(过程与结果)信息记录。针对问题变化、治疗干预方案执行记录、治疗效果达成状况89目标项营养平衡目标能量目标日均能量平衡阶段内日平衡达标率蛋白质目标日均蛋白质平衡阶段内日平衡达标率日均维生素与矿物质平衡≥80%提供日常生理需求量阶段内日平衡达标率营养功能目标正常摄入量的(80%)营养代谢目标血糖、血清糖化血红蛋白白蛋白正常VD代谢、微量元素、电解质25-(OH)D3、血清无机磷、钙、钠、钾正常肝功系列正常肾功能肾功系列营养环境目标正常C反应蛋白、降钙素原、血液PH、正常营养构成目标正常正常大肌、腓肠肌正常营养相关行为目标活动参与行为阶段活动参与行为评分日诊疗任务执行达标率；诊疗操作行动阶段诊疗任务执行达标率；活动管理行动日诊疗管理任务执行达标率阶段诊疗管理任务执行达标率能力生活方式-饮食运动生活方式-运动睡眠与情绪生活方式-睡眠与情绪生活方式-排便A.2.5目标参数值根据患者情况设定或调整。摄入调查表B.124小时膳食摄入调查表评估工具：24小时膳食摄入调查量表适用对象：适用于不同年龄及任何疾病状况下。结果判定：低于摄入目标80%,或具有营养风险患者姓名性别身高(cm)晚餐日期：年月日常态饮食调查表见表B.2。(一)膳食习惯1注重膳食粗细粮搭配3口味特点□素食为主□鸡肉□不吃7经常摄入的不健康食物□煎炸类食物□是□米类口偏咸口荤素搭配合理□猪肉□偶尔吃(1-2次/周)□烧烤类食物□面食类□米面均衡□偏甜□偏辣□瘦肉偏多□高脂类肥肉偏多□鱼类□牛、羊肉□经常吃(3-5次/周)□烟熏类食物□腌渍类食物□袋装、罐装等即食加工食品□汉堡、热狗、披萨等洋快餐类食物□饼干、面包、糕点、薯片、冰激凌、巧克力等含反式脂肪酸高的空热量食物□从不摄入□间断摄入□每天摄入，摄入量()ml□摄入后有不适症状，如腹痛、腹泻10特别嗜好的食物_;不吃的食物(二)摄食后的异常反应□荨麻疹□打嗝□恶心□腹胀□打喷嚏□憋气□其他□高脂食物□精制糖□高蛋白食物□煎炸食物□高碳水化合物(馒头、面包、土豆等)□高脂食物□精制糖□高蛋白食物□煎炸食物□高碳水化合物(馒头、面包、土豆等)□胃部不适、疼痛口□进食规律、按时进餐□熬夜、有夜宵□暴饮暴食□神经性厌食□有意识节食□无法正常按时进食，原因()□辟谷疗法(三)就餐情况1每日三餐□三餐规律□不吃早餐□不吃早餐□不吃晚餐□不吃午餐2就餐地点□三餐均自己做□基本不在家做饭□经常在外边买便当或小餐馆就餐□在单位食堂吃饭(□营养丰富、搭配合理□饮食简单、品种单一)□从不/偶尔饮酒□两周1次多数时候会喝□一周多于3次□一周1-2次□白酒□啤酒口红酒每次约()两/瓶(四)进食特点□狼吞虎咽型□细嚼慢咽型□吃饭速度适中(五)膳食计划目前遵循一个特殊的膳食或营养计划□不完全素食饮食□严格素食饮食□糖尿病饮食□乳制品限制饮食□谷蛋白(小麦)限制饮食□食物不耐受排除饮食表B.2常态饮食调查表(续)(六)饮品习惯每日饮水量大约(ml□一天不间断地会喝水□感到口渴才喝水□经常喝口偶尔、不定期喝□基本不喝□喜欢经常喝浓茶□经常喝淡茶□很少喝茶□不喝茶□天天喝，代替水，常喝的有()□偶尔喝□基本不喝5咖啡□从来不喝□偶尔喝□天天喝，(□速溶，()袋/天；□纯咖啡，)ml/天)适用对象：需要进入或已经进入“营养功能+活动和参与行为”诊疗活动的患1您是否愿意接受推荐的诊疗活动?0123您是否愿意承担活动产生的费用?0124您是否愿意每天花费时间去完成任务?0125记录与反馈：体重/运动/睡眠等；0126记录与反馈：血糖/血压等；0127记录与反馈：膳食摄入情况(餐次-种类-重量);0128记录与反馈：胃肠道不适及其他症状；0129记录与反馈：排便情况(排便次数-形态-气味);01210配合完成其它检查、评定、诊断等；01211按营养师推荐的食谱执行；01212按时/按量服用ONS/EN/PN;01213按时/按量服药；1214接受知识(手册)的宣教，并按要求自我掌握；1215接受推荐的管理工具(APP/管理手册);0工216定期评估目标达成情况；01217(定期/有需要时)与专业方沟通联系；012结果18记录与反馈：体重/运动/睡眠；0工219记录与反馈：血糖/血压等；01220记录与反馈：膳食摄入情况(餐次-种类-重量);01221记录与反馈：胃肠道不适及其他症状；22记录与反馈：排便情况(排便次数-形态-气味);001122配合完成其它检查、评定、诊断等；012按营养师推荐的食谱执行；012按时、按量服用ONS、EN、PN;012按时、按量服药；012接受知识(手册)的宣教，并按要求自我掌握；012接受推荐的管理工具(APP/管理手册);0工2定期评估目标达成情况；012(定期或有需要时)与专业方沟通联系：012能力患者本人的自理能力；02治疗费用的承担能力；0工2使用血糖仪/血压计的能力；0工2使用体重秤/运动和睡眠计量工具(如手环)的能力；0工2量化膳食的能力；02自我学习知识(手册)的能力；02使用管理工具(APP/管理手册)的能力；02评估目标达成情况的能力；02沟通联系的能力；02支持不佳完全支持体重秤；02血糖仪；0202运动/睡眠记录工具(如手环、APP);012膳食量化工具(如食物秤、油盐量化勺);012需要服用的ONS/EN/PN;012知识手册；0工2管理工具(APP/管理手册);012家人/朋友的态度；012临床营养师/医生的态度；012012C.2.2维度得分(粗分)的计算C.2.2.1将各个维度所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的得分(粗分RS,R活动接受行为1能力得分(标化分)参考范围评价说明活动接受行为0-59:严重不足能力睡眠情况调查见表D.1。1.睡眠习惯平均每周熬夜次数:一般是点到点2.睡眠质量□睡眠质量好，躺下即睡着，晨起身体轻盈，精神好□睡眠质量一般□睡眠质量差□偶尔失眠□经常失眠□严重失眠□难以入睡□多梦□打鼾□偶尔企业□每晚多次起夜，次□夜醒，醒后能很快入睡□夜醒，醒后难以入睡□睡得很沉，睡不醒□醒后疲惫感重□听其自然□借助安眠药□起来看电视，感到困乏后再睡口起来看书睡眠状态不佳出现在()年/月，呈：口持续性□间断性；症状加重于()年/月□上网、玩手机□看电视□加班工作□看书□常有应酬，夜生活丰富□开灯睡觉运动调查见表D.2。1.学生时代参加运动比赛2.现在喜欢运动□一直坚持□球类□登山□室外运动5.运动时间□开车□是□是□间断□游泳□走路□室内运动每次运动时间□公交和地铁□偶尔□跑步□太极拳□步行□从不运动□瑜伽□健身房运动□骑自行车□其他6.不运动的原因□不想运动□运动后疲劳□身体不能运动□条件限制