2025年护理文书书写考试题库及答案

2025年护理文书书写考试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.体温单40℃~42℃横线之间对应的日期栏内应填写的内容不包括以下哪项（）A.入院时间B.手术时间C.转出时间D.输液时间E.死亡时间【答案】D【解析】根据《病历书写基本规范》，体温单40℃~42℃栏需用红笔纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等与患者诊疗转归直接相关的关键时间节点，输液属于常规治疗操作，无需在此栏填写。2.脉搏短绌患者的体温单脉搏、心率记录方式正确的是（）A.心率以红点表示，脉搏以红圈表示，两者之间用蓝直线连接B.心率以红圈表示，脉搏以红点表示，两者之间用红直线连接C.心率以蓝点表示，脉搏以蓝圈表示，两者之间用红虚线连接D.心率以红圈表示，脉搏以红点表示，两者之间用蓝虚线连接E.心率以蓝圈表示，脉搏以蓝点表示，两者之间无连接线【答案】B【解析】脉搏短绌患者需同时测量心率与脉率，体温单上统一用红色标识：脉率以红点标注，心率以红圈标注，同一时间点的心率与脉率之间用红直线连接，相邻脉率、心率分别用红线连接，清晰显示短绌情况。3.临时医嘱的有效时间最长为（）A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时【答案】D【解析】医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱三类，其中临时医嘱指医师开具的有效时间在24小时以内的医嘱，需在规定时间内执行，部分临时医嘱（如术前备皮、急查检验项目）需立即执行。4.针对“地西泮5mgposos”的医嘱，正确的处理方式是（）A.有效期为24小时，未执行自动失效B.需每间隔12小时执行1次C.执行后需在临时医嘱栏注明执行时间并签全名D.24小时内未执行需由医师注明“作废”E.属于长期备用医嘱【答案】C【解析】“sos”为临时备用医嘱标识，有效时间为12小时，仅在患者病情需要时执行，执行后需在临时医嘱栏标注执行时间、签全名，12小时内未使用则自动失效，护士需在医嘱栏用红笔注明“未用”。5.病危患者护理记录的频次要求为（）A.至少每30分钟记录1次，病情变化随时记录B.至少每1小时记录1次，病情变化随时记录C.至少每2小时记录1次，病情变化随时记录D.至少每4小时记录1次，病情变化随时记录E.至少每日记录2次，病情变化随时记录【答案】B【解析】根据护理文书书写规范，病危患者需至少每1小时记录1次生命体征、病情观察、护理措施及效果，病情发生变化时需立即记录；病重患者至少每4小时记录1次，普通患者病情稳定时可每日记录1~2次。6.护理文书书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）A.用修正液覆盖错字后重新书写B.用黑色笔划双线划在错字上，注明修改时间并签全名C.直接刮除错字表层后重新书写D.用红笔划单线划在错字上即可E.将错字涂黑后重新书写【答案】B【解析】护理文书不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹，出现错字时需用同色笔划双线划在错字上，保持原字迹清晰可辨，在错字旁书写正确内容，注明修改日期并签署修改人全名。7.电子护理文书的签名要求正确的是（）A.可由同科室护士代为签署电子签名B.实习护士可独立签署电子护理文书C.带教护士审核实习护士书写的护理文书后，签署带教本人电子签名即可D.电子签名需与注册护士身份绑定，仅限本人使用E.电子签名的法律效力低于手写签名【答案】D【解析】根据《电子病历应用管理规范》，电子护理文书的电子签名需与护士执业注册身份唯一绑定，仅限本人操作使用，不得代签；实习护士、规培护士书写的护理文书需经带教护士审核后，同时签署学习者与带教者的电子签名；合法的电子签名与手写签名具有同等法律效力。8.手术安全核查记录的三方核查主体是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、麻醉医师、器械护士C.手术医师、病房责任护士、巡回护士D.麻醉医师、巡回护士、患者家属E.手术医师、麻醉医师、护士长【答案】A【解析】《手术安全核查制度》明确要求，手术全程需完成三次三方核查，核查主体为手术医师、麻醉医师、巡回护士，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对患者身份、手术部位、手术方式等关键信息，核对无误后共同签字确认。9.住院护理文书的保存期限为（）A.10年B.15年C.20年D.30年E.永久保存【答案】D【解析】根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年，门急诊病历保存期限不少于15年，护理文书属于病历的核心组成部分，需遵守相同保存要求。10.患者药物过敏试验结果为阳性，记录标识要求为（）A.用蓝笔在医嘱栏注明“阳性（+）”B.用红笔在医嘱单、病历夹、床头卡、腕带处标注阳性标识C.仅需告知患者及家属，无需书面记录D.用黑笔在体温单相应栏标注E.仅需在护理记录单中记录即可【答案】B【解析】药物过敏试验阳性者，需用红笔在医嘱单注明“皮试阳性（+）”，同时在病历夹首页、床头卡、患者腕带处粘贴红色阳性警示标识，在护理记录单中记录皮试时间、结果、告知情况，避免后续误用同类药物。11.24小时出入液量总结需填写在体温单的对应栏内，填写要求为（）A.用红笔填写前24小时总出入量B.用蓝笔填写前24小时总出入量C.用红笔分别填写每8小时出入量D.仅需填写总入量，无需填写总出量E.出入量总结无需与护理记录单数值保持一致【答案】B【解析】出入液量记录需每24小时汇总1次，用蓝笔将前24小时总入量、总出量填写在体温单对应栏内，数值需与护理记录单的出入量记录完全一致，出入量异常时需在护理记录单中注明原因。12.交班报告的书写顺序优先排序为（）A.出院患者→新入院患者→危重患者→手术患者B.新入院患者→出院患者→手术患者→危重患者C.出院患者→手术患者→新入院患者→危重患者D.危重患者→新入院患者→手术患者→出院患者E.手术患者→危重患者→出院患者→新入院患者【答案】A【解析】交班报告需按照“出科类（出院、转出、死亡）→入科类（新入院、转入）→特殊诊疗类（手术、分娩、特殊检查）→高风险类（危重、压疮、跌倒高风险、病情突变）”的顺序书写，重点突出患者的风险点与后续护理注意事项。13.抢救记录的补记时限为抢救结束后（）A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内E.48小时内【答案】B【解析】因抢救急危患者未能及时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，注明“补记”标识，补记内容需完全符合患者实际抢救过程，不得虚构或篡改。14.手术器械清点记录的完成时间为（）A.手术开始前B.缝合体腔前C.缝合体腔后D.手术结束后患者离开手术室前E.术后24小时内【答案】D【解析】手术器械、敷料清点需在手术开始前、缝合体腔前、缝合体腔后、患者离开手术室前四次核对，核对无误后由巡回护士、器械护士当场共同签署手术清点记录单，不得延后补写。15.压疮风险评估记录的要求为（）A.入院后24小时内完成首次评估，低风险患者无需后续评估B.极高风险患者至少每3天复评1次C.评估结果仅需记录在护理记录单中，无需告知患者D.压疮发生后需在24小时内上报护理不良事件系统E.压疮评估分值可根据护理需要调整【答案】D【解析】患者入院后需在8小时内完成首次压疮风险评估，极高风险患者至少每日复评1次，中高风险患者至少每3天复评1次，低风险患者每周复评1次；压疮发生后需在24小时内上报护理不良事件系统，评估结果需告知患者及家属，所有分值需客观真实，不得随意调整。16.以下哪项不属于病重（病危）患者护理记录的必填内容（）A.生命体征B.病情观察情况C.护理措施及效果D.患者家属的所有诉求E.医嘱执行情况【答案】D【解析】病重（病危）患者护理记录需客观记录患者的生命体征、病情变化、护理措施、效果评价、医嘱执行情况，患者家属的合理诉求可记录，但不属于必填内容，无意义的诉求无需纳入护理记录。17.体温测量结果低于35℃时，体温单的记录方式为（）A.在35℃栏用蓝笔写“不升”，下方无需绘制体温点B.在34℃栏对应位置绘制体温点，与前次体温用蓝线连接C.无需记录，下次测量正常后再补记D.在35℃栏用红笔写“不升”E.直接在35℃栏绘制体温点【答案】A【解析】体温低于35℃时，在体温单35℃对应时间栏用蓝笔纵向书写“不升”，无需在下方绘制体温点，也无需与前次体温线连接，下次测量体温正常后与前次“不升”记录断开绘制即可。18.患者办理出院手续时，护理文书的最后一项记录是（）A.体温单出院时间记录B.护理记录单出院指导记录C.医嘱单出院医嘱执行记录D.出院患者满意度调查表E.交班报告出院患者记录【答案】B【解析】患者出院前，护士需完成出院指导，将指导内容（饮食、用药、复查时间、注意事项等）记录在护理记录单中，患者或家属签字确认后，方可执行出院医嘱、填写体温单出院时间。19.以下哪种情况可以执行口头医嘱（）A.医师查房时B.抢救急危患者时C.医师处理其他患者时D.护士值班忙碌时E.患者病情稳定时【答案】B【解析】除抢救急危患者场景外，护士不得执行任何口头医嘱或电话医嘱，抢救时执行的口头医嘱需双人核对无误后方可执行，抢救结束后需督促医师在6小时内补开书面医嘱。20.输血护理记录的内容不包括（）A.输血前生命体征B.血型、血袋号、血液成分、输血量C.输血开始、结束时间D.输血不良反应情况E.献血者的姓名、年龄【答案】E【解析】输血记录需如实记录输血前患者生命体征、核对后的血型、血袋号、血液成分、输血量、输血开始及结束时间、输注过程中患者的反应，献血者的个人信息不属于护理记录范畴，无需记录。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.生动【答案】ABCD【解析】护理文书书写需遵守“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六项基本原则，所有内容需基于患者实际病情与诊疗操作，不得虚构、夸大或主观臆断，“生动”不属于书写要求。2.以下属于长期医嘱的是（）A.一级护理B.低盐低脂饮食C.维生素C0.1gpotidD.地西泮5mgpososE.术前备皮【答案】ABC【解析】长期医嘱指有效时间在24小时以上，需医师开具停止医嘱后方可失效的医嘱，包括护理级别、饮食要求、常规用药等；“sos”属于临时备用医嘱，术前备皮属于临时医嘱，均不属于长期医嘱范畴。3.体温单上需要记录的内容包括（）A.体温、脉搏、呼吸B.血压、身高、体重C.24小时出入量D.大便次数E.过敏药物名称【答案】ABCD【解析】体温单的记录内容包括：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、身高体重、出入液量、大便次数、腹围、40℃~42℃关键节点时间等，过敏药物名称需记录在病历夹首页、医嘱单及腕带处，无需记录在体温单上。4.手术安全核查的三个时间节点包括（）A.患者进入手术室前B.麻醉实施前C.手术开始前D.缝合体腔前E.患者离开手术室前【答案】BCE【解析】手术安全核查的三个法定时间节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由三方核查人员共同核对并签字，缝合体腔前属于手术器械清点的时间节点，不属于安全核查节点。5.护理文书严禁出现的行为包括（）A.伪造记录内容B.隐匿未完成的记录C.涂改或掩盖原始字迹D.提前预写未发生的护理操作E.事后6小时内补记抢救记录【答案】ABCD【解析】护理文书需完全基于实际诊疗过程，严禁伪造、隐匿、涂改、预写，抢救结束后6小时内补记记录属于合规行为。6.交班报告中需要重点交班的患者包括（）A.新入院患者B.危重患者C.当日手术患者D.病情稳定的普通患者E.压疮高风险患者【答案】ABCE【解析】交班报告需重点交接高风险、特殊诊疗、新入、转科患者，病情稳定的普通患者无需重点交班，仅需简要说明即可。7.电子护理文书的管理要求包括（）A.设置操作权限，护士仅可修改本人书写的内容B.修改记录留痕，保存原始修改痕迹C.定期备份数据，防止数据丢失D.可由护士随意设置他人的操作权限E.患者出院后电子病历可随意修改【答案】ABC【解析】电子护理文书需设置分级权限，护士仅可修改本人书写的未归档内容，修改痕迹永久保留，数据定期备份，出院病历归档后不得修改，权限仅可由管理员统一设置，普通护士不得调整他人权限。8.以下属于护理不良事件记录必填内容的是（）A.事件发生的时间、地点、经过B.事件发生后的处理措施C.对患者造成的影响D.事件的原因分析、改进措施E.患者家属的过激言论【答案】ABCD【解析】护理不良事件记录需客观、全面记录事件发生的经过、处理、影响、原因及改进措施，患者家属的过激言论不属于必填内容，无需纳入正式记录。9.出入液量记录中，属于入量范畴的是（）A.饮水量、食物含水量B.静脉输液量C.输血量D.雾化吸入药量E.口服药的溶剂水量【答案】ABCE【解析】入量包括饮水量、食物含水量、静脉输液量、输血量、口服或管饲的药液及溶剂水量，雾化吸入药量不进入血液循环，不属于入量范畴。10.发生医疗纠纷时，护理文书的处理要求包括（）A.医患双方共同在场时封存病历B.可封存病历复印件C.封存后的病历由医疗机构保管D.为规避责任修改有瑕疵的记录E.配合相关部门的调查取证【答案】ABCE【解析】发生医疗纠纷时，需在医患双方共同在场的情况下封存病历，可封存原件或复印件，封存后的病历由医疗机构妥善保管，不得修改、隐匿，需配合相关部门的调查工作，修改病历属于违法行为，严禁出现。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.长期备用医嘱（prn）的有效时间在24小时以上，需医师注明停止时间后方可失效。（）【答案】√【解析】prn为长期备用医嘱标识，有效时间超过24小时，在患者病情需要时执行，每次执行后需在临时医嘱栏记录执行时间并签名，医师开具停止医嘱后该医嘱正式失效。2.患者请假外出期间，无需在体温单上标注，回院后继续测量记录即可。（）【答案】×【解析】患者请假外出时，需在体温单35℃以下对应时间栏用蓝笔注明“外出”，外出期间不绘制体温、脉搏等生命体征点，回院后继续测量记录，与前次记录断开绘制即可。3.实习护士书写的护理文书，只要带教护士签字即可，无需签署实习护士姓名。（）【答案】×【解析】实习护士、规培护士不具备独立书写护理文书的资质，需在带教护士指导下书写文书，经带教审核后，同时签署学习者与带教者的全名，不得仅签署带教姓名。4.输血前需由两名注册护士共同核对患者信息、血型、血袋信息等，核对无误后双签名方可输注。（）【答案】√【解析】输血属于高风险操作，需严格执行双人核对制度，由两名注册护士共同核对所有信息无误后，在输血记录单上双签名，方可为患者输注。5.护理记录的时间可提前或延后1小时书写，无需完全对应操作时间。（）【答案】×【解析】护理记录需及时书写，时间需与实际操作、病情观察时间完全对应，不得提前预写，也不得延后超过规定时限补写。6.死亡患者的体温单需在40℃~42℃栏填写死亡时间，护理记录单需记录患者死亡时间、抢救经过、死亡诊断等。（）【答案】√【解析】死亡患者的关键时间节点需按要求记录在体温单上，护理记录需完整记录抢救过程、心电图确认死亡的时间、医师宣告死亡的时间等内容。7.医嘱执行后需立即签署执行时间与全名，他人不得代签。（）【答案】√【解析】医嘱执行后需由执行者本人签署姓名与执行时间，不得由他人代签，确保责任到人。8.疼痛评分属于护理记录的可选内容，无需每次测量都记录。（）【答案】×【解析】疼痛已被列为第五生命体征，需与体温、脉搏等同时测量记录，疼痛评分≥3分时需记录干预措施及干预后效果。9.患者的隐私信息（如艾滋病、梅毒阳性结果）需严格保密，不得在公共区域的护理记录单、交班白板上显示。（）【答案】√【解析】需严格保护患者隐私，传染性疾病、特殊疾病的诊断结果仅需记录在病历及护理记录单中，不得在公开场合的标识、交班内容中泄露患者隐私。10.护理文书是医疗纠纷判定责任的核心法律依据之一，所有内容需客观真实。（）【答案】√【解析】护理文书属于法定病历组成部分，是医疗纠纷、伤残鉴定等场景的核心法律依据，所有内容需完全客观真实，不得造假。四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.病例：患者张某，男，72岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2025年4月10日9:00收入呼吸内科住院，入院时神志清楚，口唇发绀，血氧饱和度82%，医嘱如下：①长期医嘱：一级护理，持续低流量吸氧2L/min，沙丁胺醇雾化吸入bid，甲泼尼龙40mgivgttqd；②临时医嘱：血气分析急查，胸部CT平扫，哌替啶50mgimsos（胸痛时）；③2025年4月11日2:00患者突发严重呼吸困难、意识模糊，医师到场后下达口头医嘱“尼可刹米0.375giv，甲泼尼龙80mgivgttst”，经抢救后患者病情于3:10趋于稳定。问题：（1）针对“哌替啶50mgimsos”的医嘱，若患者4月10日18:00出现胸痛，护士给药后需完成哪些记录？（2）抢救过程中执行口头医嘱的正确流程是什么？（3）抢救记录需在多长时间内完成补记？需包含哪些核心内容？【答案及解析】（1）给药后需完成的记录（3分）：①在临时医嘱栏对应“哌替啶50mgimsos”后标注执行时间18:00，签署执行护士全名；②在护理记录单中记录18:00患者胸痛的部位、程度、伴随症状，给药剂量、途径，给药后15~30分钟评估胸痛缓解情况并记录。（2）口头医嘱执行流程（3分）：仅在抢救急危患者时可执行口头医嘱，护士接到口头医嘱后需向医师复述一遍医嘱内容，双人核对药物名称、剂量、给药途径无误后方可执行，执行过程中保留所用