慢性病风险筛查评估规范手册

慢性病风险筛查评估规范手册一、总则（一）目的依据。为规范慢性病风险筛查评估工作，提高筛查评估的科学性和有效性，降低慢性病发病率和死亡率，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《“健康中国2030”规划纲要》等法律法规和相关政策文件制定本规范。（二）适用范围。本规范适用于各级医疗卫生机构开展的慢性病风险筛查评估工作，包括但不限于高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、脑卒中、冠心病、肿瘤等慢性病风险筛查评估。（三）基本原则。筛查评估工作应当遵循科学规范、公平可及、及时有效、持续改进的原则。二、组织管理（一）职责分工。医疗卫生机构主要负责人是慢性病风险筛查评估工作的第一责任人，负责统筹协调本单位筛查评估工作。医务部门负责筛查评估工作的组织实施，护理部门负责筛查评估的具体执行，信息部门负责筛查评估信息的收集、整理和上报。（二）人员要求。参与筛查评估工作的人员应当具备相应的专业知识和技术能力，熟悉筛查评估方法和流程，并经过专业培训。（三）制度建设。医疗卫生机构应当建立健全慢性病风险筛查评估工作制度，包括筛查评估计划、筛查评估流程、筛查评估质量控制、筛查评估信息管理等制度。三、筛查评估对象（一）筛查对象确定。筛查评估对象为辖区内常住居民，包括但不限于居民健康档案管理对象、重点人群（如老年人、慢性病患者、孕产妇等）。（二）筛查频率。居民健康档案管理对象每年进行一次全面健康体检，包括慢性病风险筛查评估。重点人群根据实际情况增加筛查频率。（三）筛查方式。筛查评估采用问卷调查、体格检查、实验室检测等方式进行。四、筛查评估内容（一）问卷调查。问卷调查内容包括个人基本信息、家族史、生活方式、疾病史等。1.个人基本信息。包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、联系方式等。2.家族史。包括直系亲属慢性病史，如高血压、糖尿病、高血脂、脑卒中、冠心病、肿瘤等。3.生活方式。包括吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠等。4.疾病史。包括已确诊的慢性病病史，如高血压、糖尿病、高血脂、脑卒中、冠心病、肿瘤等。（二）体格检查。体格检查内容包括身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂等。1.身高。使用身高测量尺进行测量，单位为米。2.体重。使用体重秤进行测量，单位为千克。3.腰围。使用软尺在自然呼气末测量腰部最细处，单位为厘米。4.血压。使用电子血压计进行测量，单位为毫米汞柱。5.血糖。使用血糖仪进行测量，单位为毫摩尔/升。6.血脂。包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，单位为毫摩尔/升。（三）实验室检测。实验室检测内容包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物等。1.血常规。包括红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等。2.尿常规。包括尿蛋白、尿糖、尿酮体等。3.肝功能。包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素等。4.肾功能。包括肌酐、尿素氮、尿酸等。5.肿瘤标志物。包括癌胚抗原、甲胎蛋白、癌抗原125等。五、筛查评估流程（一）筛查前准备。医疗卫生机构应当制定筛查评估计划，明确筛查对象、筛查时间、筛查地点、筛查人员、筛查物资等。（二）筛查实施。筛查评估人员按照筛查评估内容和流程，对筛查对象进行问卷调查、体格检查和实验室检测。1.问卷调查。筛查评估人员向筛查对象发放问卷调查表，并进行解释说明，确保筛查对象理解问卷调查内容。2.体格检查。筛查评估人员使用标准化的方法和设备对筛查对象进行体格检查，并记录检查结果。3.实验室检测。筛查评估人员采集筛查对象的血液、尿液等样本，并送至实验室进行检测。（三）筛查结果评估。筛查评估人员根据筛查评估结果，对筛查对象进行风险评估，并制定相应的干预措施。1.风险评估。根据筛查评估结果，评估筛查对象慢性病发病风险等级。2.干预措施。根据风险评估结果，制定相应的干预措施，包括健康生活方式指导、药物治疗、定期复查等。（四）筛查结果反馈。筛查评估人员将筛查评估结果反馈给筛查对象，并进行解释说明，指导筛查对象进行后续干预。六、质量控制（一）筛查评估人员培训。医疗卫生机构应当对筛查评估人员进行专业培训，确保筛查评估人员掌握筛查评估方法和流程。（二）筛查评估物资管理。医疗卫生机构应当对筛查评估物资进行规范管理，确保筛查评估物资的质量和数量。（三）筛查评估信息管理。医疗卫生机构应当对筛查评估信息进行规范管理，确保筛查评估信息的完整性和准确性。（四）筛查评估质量控制。医疗卫生机构应当建立健全筛查评估质量控制制度，定期对筛查评估工作进行质量控制，发现问题及时整改。七、信息管理（一）信息收集。医疗卫生机构应当建立健全慢性病风险筛查评估信息系统，收集筛查评估对象的个人基本信息、家族史、生活方式、疾病史、体格检查结果、实验室检测结果等。（二）信息整理。医疗卫生机构应当对收集到的筛查评估信息进行整理，确保信息的完整性和准确性。（三）信息上报。医疗卫生机构应当定期将筛查评估信息上报至上级卫生健康行政部门。（四）信息利用。医疗卫生机构应当充分利用筛查评估信息，开展慢性病预防控制工作，提高慢性病预防控制效果。八、干预管理（一）健康生活方式指导。对筛查评估结果为低风险的筛查对象，进行健康生活方式指导，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。（二）药物治疗。对筛查评估结果为中风险或高风险的筛查对象，进行药物治疗，包括降压药、降糖药、降脂药等。