急诊科创伤诊疗常规临床诊疗指南

急诊科创伤诊疗常规临床诊疗指南急诊科创伤诊疗工作是医院医疗体系中的重中之重，直接关系到危重患者的抢救成功率和预后生存质量。创伤救治的核心在于遵循“生命支持优于诊断治疗”的原则，通过高效、规范、流程化的诊疗路径，在最短时间内对多发伤、复合伤患者进行最有效的处置。本指南旨在为急诊科医护人员提供一套详尽、可操作性强的临床诊疗规范，涵盖从预检分诊、初级评估、复苏、二次评估到确定性治疗的全过程，确保在紧急情况下能够迅速识别危及生命的损伤并采取正确的干预措施。一、创伤救治体系启动与院前衔接创伤救治的成功依赖于高效的时间管理和无缝的院前院内衔接。急诊科应建立全天候待命的创伤救治团队，实行“首诊负责制”和“严重创伤绿色通道”制度。当接到院前急救系统的预警通知时，急诊科应立即启动创伤团队激活程序，根据预通报的患者生命体征、损伤机制及受伤人数，调配相应级别的医疗资源。接收高危创伤患者（如高空坠落、高速交通事故、爆炸伤）时，应提前通知血库备血、影像科预留检查通道、手术室准备接台。院前急救人员到达现场后，应遵循“先救命后治伤、先重伤后轻伤”的原则进行现场初步处理，包括气道管理、止血、包扎、固定和搬运。在转运途中，应提前向急诊科传输患者的生命体征数据和现场初步评估结果。院内交接时，必须严格执行“SBAR”（现状、背景、评估、建议）沟通模式，交接内容应包括：损伤发生时间、地点及机制；初步生命体征变化及已采取的处理措施；现场发现的明显出血部位及肢体畸形情况；意识状态变化及瞳孔反应；过敏史、既往病史及用药史。交接完成后，双方医护人员共同签署《创伤患者交接记录单》，确保信息传递零遗漏。二、急诊预检分诊与快速评估急诊预检分诊是创伤救治流程的第一道关卡，要求在患者到达后的1-2分钟内完成。分诊护士应使用标准化分诊系统（如ESI或START），结合患者的生命体征、意识状态、损伤机制及主诉，快速确定就诊的危急程度。对于任何出现以下“红色预警”征象之一的患者，应立即判定为一级创伤（濒危/危重），直接送入抢救室（红区）进行紧急复苏，无需等待挂号：1.收缩压＜90mmHg，或心率＞120次/分且伴有休克体征；2.SpO2＜90%或在吸氧状态下仍存在呼吸困难；3.GCS评分＜9分，或存在意识障碍进行性加重；4.存在严重的胸腹部的穿透伤或大面积撕脱伤；5.肢体离断伤或伴有大血管损伤的严重肢体创伤；6.严重的骨盆骨折伴血流动力学不稳定；7.院前心脏骤停或严重心律失常。在快速评估的同时，应立即给患者连接心电监护、建立大孔径静脉通路（至少16G或18G留置针）、采集血标本（血型、交叉配血、血常规、凝血功能、生化、血气分析等），并保持气道通畅。对于意识不清的患者，应假设其存在颈椎损伤，立即佩戴硬质颈托并采取脊柱轴线制动。三、初级评估与复苏（ABCDE法则）初级评估的目标是迅速识别并处理危及生命的紧急情况，其顺序遵循ABCDE法则，任何环节发现问题均应立即处理后再进入下一环节，除非患者同时出现多处需同步处理的生命威胁（如心脏骤停）。A：AirwaywithCervicalSpineProtection（气道与颈椎保护）首先评估气道是否通畅。观察患者是否有说话、发声、呼吸困难，听诊是否有异常呼吸音（如鼾声、喘鸣）。检查口腔和咽喉是否有异物、呕吐物、血液或牙齿脱落。对于昏迷患者（GCS≤8分），通常需要立即建立人工气道。操作要点：在开放气道前，必须严格限制颈椎活动，使用托下颌法或轴线翻身。若存在气道梗阻，应清除异物。若患者无法维持气道通畅或存在严重颅脑损伤需过度通气，应立即进行经口/鼻气管插管。若插管困难（如严重面部骨折），应果断行环甲膜穿刺或切开术。注意事项：所有气道操作均需有助手在头侧固定颈椎，直至影像学排除颈椎损伤。B：BreathingandVentilation（呼吸与通气）在确保气道通畅后，评估呼吸功能。观察胸廓起伏是否对称，呼吸频率和深度，触诊皮下气肿，听诊双肺呼吸音。关键识别：张力性气胸表现为严重呼吸困难、颈静脉怒张、气管偏向健侧、患侧呼吸音消失。一旦临床怀疑，应立即在锁骨中线第二肋间进行粗针头穿刺减压（排气），随后行胸腔闭式引流。开放性气胸需立即用无菌敷料封闭伤口，将其变为闭合性气胸，再行胸腔引流。连枷胸导致反常呼吸时，需固定胸壁，必要时进行呼吸机支持。干预措施：给予高浓度吸氧（SpO2目标≥94%）。对于通气不足或低氧血症患者，需辅助通气或机械通气。C：CirculationwithHemorrhageControl（循环与出血控制）循环评估是创伤复苏的核心。通过监测心率、血压、毛细血管充盈时间、尿量及意识状态判断休克情况。创伤休克多为低血容量性，但需注意心源性休克（如心脏压塞）和张力性气胸。显性出血控制：立即识别并控制体表可见的活动性出血。首选直接压迫止血，对于四肢出血可使用止血带（记录上带时间），对于伤口较深可使用止血敷料或填塞。隐性出血识别：对于不明原因的休克，需高度怀疑胸、腹、腹膜后或盆腔出血。液体复苏策略：推荐“限制性液体复苏”策略。对于活动性出血未控制的患者，初始液体可给予平衡盐溶液或等渗晶体液，使收缩压维持在80-90mmHg（可允许性低血压），直至彻底止血，以避免过度输液造成的血液稀释、凝血功能障碍和再出血。对于脑损伤患者，需维持稍高的平均动脉压以保证脑灌注。输血启动：对于严重失血性休克，应立即启动大量输血方案（MTP），按照红细胞:血浆:血小板=1:1:1的比例进行输注。D：Disability（神经功能障碍）快速评估中枢神经系统功能。主要采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识水平，检查瞳孔大小及对光反射。通过GCS评分的变化趋势判断颅脑损伤的严重程度。局灶体征：检查肢体运动功能，是否存在偏瘫、截瘫或脊髓休克表现。瞳孔变化：单侧瞳孔散大固定提示同侧钩回疝（脑疝）；双侧瞳孔散大固定提示脑干严重损伤或濒死状态。E：Exposure/EnvironmentControl（暴露与环境控制）为了彻底检查患者，需完全脱去患者衣物，但需注意保暖，防止低体温。低体温是“创伤死亡三角”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）之一，会严重影响凝血功能。操作：剪开衣物，检查全身皮肤是否有挫伤、擦伤、穿透伤、瘀斑、焦痂等。检查完毕后，使用保温毯或加温输液装置对患者进行复温，保持体温在35℃以上。四、严重创伤出血控制与输血管理控制出血是创伤复苏的首要任务。在初级评估的C阶段，若发现患者存在休克且无体表明显出血，必须立即寻找潜在的出血源。床旁超声检查（FAST）是评估腹腔内积血和心包积液的首选工具，应在数分钟内完成。FAST检查重点观察四个区域：剑突下（心包）、右上腹（肝肾隐窝）、左上腹（脾肾隐窝）、盆腔（Douglas窝）。若FAST发现腹腔内有大量游离液体且伴有血流动力学不稳定，应避免行耗时较长的CT检查，直接送手术室进行剖腹探查。对于骨盆骨折伴休克的患者，应尽早应用骨盆带或抗休克裤进行临时固定，以减少骨盆容积和出血。对于怀疑有腹膜后大出血或下肢长骨骨折出血的患者，应尽早考虑血管造影和栓塞（DAE）或使用外固定架。大量输血方案的启动标准通常包括：输注红细胞超过4单位；存在明显的活动性出血；收缩压持续＜90mmHg；碱剩余持续＜-5mmol/L；PT或APTT＞正常值1.5倍。以下是大量输血方案推荐的血液制品成分及输注目标：输注阶段血液成分比例输注目标监测指标初始复苏晶体液(平衡盐液)1-2L维持基本灌注，收缩压80-90mmHg心率、血压、尿量紧急期(MTP启动)红细胞:血浆:血小板≈1:1:1恢复携氧能力与凝血因子Hb>7-8g/dL,Plt>50×10^9/L维持期根据血栓弹力图(TEG)调整纠正具体凝血缺陷FIB>1.5-2.0g/L,INR<1.5补充辅助冷沉淀(纤维蛋白原)补充纤维蛋白原消耗FIB水平五、影像学与辅助检查策略在初级评估复苏稳定后，或复苏过程中病情允许时，应进行针对性的影像学检查以明确解剖损伤。1.X线检查：颈椎侧位片：若患者昏迷或无法配合检查，且FAST或CT需等待，应先行床旁颈椎侧位片排查明显骨折。胸部正位片：快速评估气胸、血胸、纵隔宽度、心脏轮廓、骨折及异物。骨盆正位片：对于骨盆挤压分离试验阳性或怀疑骨盆骨折的休克患者，必须行骨盆X光。2.CT检查：多层螺旋CT是严重创伤评估的核心工具。对于血流动力学稳定的患者，应优先进行全身或局部CT扫描。头部CT：适用于GCS＜13分、意识丧失史、局灶性神经体征、高风险机制（如高处坠落）的患者。颈部CT：适用于高危机制、颈椎压痛、神经功能缺损或X线显示异常的患者。胸腹部CT：适用于钝性伤伴血流动力学稳定，但怀疑胸腹腔内脏器损伤的患者。CT血管造影（CTA）可用于诊断主动脉损伤、颈部血管损伤及肢体血管损伤。3.实验室检查：除了基础的血常规、凝血、生化、血型外，对于严重创伤患者，建议加查：动脉血气分析（ABG）：评估氧合、通气及酸碱平衡状态，碱剩余是评估休克严重程度和预后的敏感指标。血乳酸：反映组织灌注不足的程度，乳酸清除率比单次数值更有指导意义。血糖：创伤应激常导致高血糖，需监测。创伤标志物：在特定情况下检测肌红蛋白、肌钙蛋白（排除心脏挫伤）或脂肪栓塞相关指标。六、创伤性颅脑损伤诊疗规范颅脑损伤是创伤死亡和致残的主要原因。急诊处理重点是防止继发性脑损伤（如缺血、缺氧、颅内高压）。1.评估与监测：持续进行GCS评分和瞳孔监测。任何GCS下降超过2分或瞳孔变化均需立即复查CT。避免低氧血症（PaO2<60mmHg）和低血压（SBP<90mmHg），两者会显著增加死亡率。若患者颅内压（ICP）增高迹象（如喷射性呕吐、Cushing反应），应抬高床头30度，保持颈部静脉回流通畅。2.治疗措施：气道管理：GCS≤8分通常需要气管插管。镇痛镇静：躁动患者可适当使用镇静剂（如丙泊酚、咪达唑仑）以降低脑代谢，但需避免掩盖病情。渗透性脱水：对于脑疝征象或CT显示明显中线移位者，可静脉输注甘露醇（0.25-1.0g/kg）或高渗盐水（3%或7.5%），并监测渗透压。手术指征：若CT显示硬膜外/下血肿、脑挫裂伤伴明显水肿占位效应、中线移位＞5mm、脑池受压，需神经外科紧急会诊，考虑行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术。以下是格拉斯哥昏迷评分（GCS）的详细标准，用于快速量化意识障碍程度：项目动作反应评分睁眼反应(E)自动睁眼4呼唤睁眼3痛刺睁眼2无反应1语言反应(V)回答正确5回答错误4语无伦次3只能发声2无反应1运动反应(M)遵嘱动作6定位动作5躲避动作4肢体屈曲（去皮质）3肢体伸直（去大脑）2无反应1七、胸部创伤诊疗规范胸部创伤包括钝性伤（如车祸撞击、挤压）和穿透伤（如刀刺伤、枪弹伤）。严重胸部创伤可迅速导致呼吸循环衰竭。1.气胸与血胸：少量气胸（肺压缩＜30%）且无症状者可保守观察。中大量气胸或张力性气胸，必须行胸腔闭式引流。引流位置通常在腋中线第4-5肋间或锁骨中线第2肋间。血胸引流量若＞200ml/h持续3小时，或引流出的血液迅速凝固，提示进行性出血，需开胸探查。凝固性血胸应在病情稳定后尽早行纤维蛋白溶解术或开胸清除。2.肺挫伤与创伤性窒息：肺挫伤主要表现为呼吸困难、咯血、血气异常。治疗以吸氧、止痛、限制液体量为主，必要时机械通气（采用低潮气量、适当PEEP）。创伤性窒息表现为头颈部瘀斑、点状出血，通常伴有胸部挤压伤，治疗以支持疗法为主。3.心脏损伤：心肌挫伤：表现为胸痛、心律失常、心肌酶谱升高。需心电监护，处理心律失常，避免使用负性肌力药物。心脏压塞：Beck三联征（低血压、心音遥远、颈静脉怒张）。床旁超声是确诊金标准。对于血流动力学不稳定者，应立即行心包穿刺引流或开胸手术。4.气管支气管损伤：表现为严重呼吸困难、纵隔气肿、咯血、难以解释的气胸经引流后肺不复张。需行纤维支气管镜或CT检查确诊，尽早手术修复。八、腹部与盆腔脏器创伤诊疗规范腹部脏器脆弱，损伤后出血量大且易感染。诊断依赖于详细的体检、影像学检查及腹腔穿刺。1.诊断性腹腔穿刺（DPA）与灌洗（DPL）：对于无法搬运行CT检查的昏迷休克患者，DPL或DPA是快速判断腹腔内出血的有效手段。若抽出不凝血，提示腹腔内实质脏器或血管破裂。2.实质脏器损伤（肝、脾、肾）：大多数肝脾挫裂伤（I-III级）可非手术治疗，需绝对卧床、严密监测生命体征及血红蛋白。手术指征：血流动力学不稳定经输血无改善；影像学提示脏器破裂严重；伴有腹膜炎体征（空腔脏器破裂可能）；迟发性出血。3.空腔脏器损伤（胃、肠）：表现为早期即出现的剧烈腹膜炎、膈下游离气体。一旦确诊或高度怀疑，应尽早手术探查，控制污染，修复或切除损伤肠段。4.泌尿系损伤：肉眼血尿是重要体征。静脉肾盂造影（IVP）或CTU可确诊肾盂输尿管损伤。膀胱破裂常伴骨盆骨折，表现为尿潴留、血尿、排尿困难。逆行膀胱造影可确诊。尿道损伤多见于男性骨盆骨折，表现为尿道口滴血、会阴部血肿。试插导尿管应谨慎，若怀疑尿道断裂，严禁强行插管，应行耻骨上膀胱造瘘。九、脊柱、脊髓及骨盆骨折诊疗脊柱损伤在创伤中常见，漏诊可导致永久性神经功能残疾。骨盆骨折常伴发严重休克和脏器损伤。1.脊柱评估：凡是有意识改变、头面部损伤、高处坠落、车祸伤、主诉颈背痛或肢体麻木的患者，均应假设存在脊柱损伤，直至排除。体检应沿脊柱中线触诊压痛及台阶感，检查肢体感觉、运动及反射。2.脊髓损伤：完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉运动完全消失，包括球海绵体反射和肛门反射消失。脊髓休克：损伤平面以下感觉运动消失，但反射消失呈暂时性，数周后可能转为痉挛。治疗：重点在于维持脊柱稳定，避免继发性损伤。类固醇激素（甲泼尼龙）的使用目前存在争议，需根据最新指南决定。血压管理需保证平均动脉压≥85mmHg，维持脊髓灌注。3.骨盆骨折：分类：Tile分型（A型：稳定；B型：旋转不稳定；C型：旋转与垂直均不稳定）。并发症：腹膜后巨大血肿、直肠损伤、尿道损伤、神经损伤。急救：应用骨盆带固定是控制非稳定性骨盆骨折出血的关键措施。外固定架适用于早期固定C型骨折。对于垂直不稳定的骨折，需行股骨髁上牵引。以下是不同部位骨折的常见固定与搬运原则：骨折部位固定方法搬运原则并发症预防颈椎骨折硬质颈托+头部固定器轴线翻身，保持头颈躯干成一直线防止继发性脊髓损伤胸腰椎骨折脊柱板或真空担架平卧硬板，严禁扭曲预防压疮，深静脉血栓骨盆骨折骨盆带/抗休克裤减少搬动，平卧位防止腹膜后血肿扩大长骨骨折（股骨）牵引夹板或支具临时固定后搬运防止脂肪栓塞综合征多发肋骨骨折胸带固定半卧位预防连枷胸、肺不张十、特殊人群创伤诊疗特点1.老年创伤：生理特点：生理储备功能下降，常伴有基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、COPD），对失血的耐受性差，服用抗凝/抗血小板药物增加出血风险。诊疗注意：即使生命体征在“正常”范围，也可能存在严重的休克（代偿能力差）。低血压（SBP＜110mmHg）即应视为休克。CT检查应更积极，因老年人腹部体征常不典型。需密切监测心功能，警惕液体过负荷。2.孕妇创伤：生理特点：妊娠晚期子宫增大使膈肌上抬，血容量增加50%，但受压下腔静脉回心血量减少。诊疗注意：保母体生命为第一原则。母体复苏即胎儿复苏。体位应采取左侧15°-30°卧位，避免子宫压迫下腔静脉。FAST检查时需将探头位置上移。注意胎盘早剥、子宫破裂及胎膜早破。所有孕妇均需行宫缩监护，即使腹部无直接外伤。放射学检查需权衡利弊，必要时做好腹部防护。3.儿童创伤：生理特点：体表面积相对大，失血量占比高，体温调节能力差，空气道狭窄。诊疗注意：失血量评估更困难，少量失血即可导致休克。气道管理需选择合适的导管型号，避免颈部过伸导致气道梗阻。骨柔韧性强，发生严重内脏损伤时骨折可能不明显。对于儿童创伤，应优先采用超声检查，减少CT辐射。十一、创伤疼痛管理与镇静策略疼痛不仅增加患者痛苦，还会引起交感神经兴奋，加重氧耗和代谢紊乱。在创伤救治中，应遵循“多模式镇痛”原则。1.疼痛评估：对于意识清醒患者，使用VAS（视觉模拟评分）或NRS（数字评分法）。对于意识不清或无法交流的患者，通过生命体征变化（心率快、血压高）、面部表情及躁动情况推断疼痛程度。2.镇痛药物选择：轻度疼痛：对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAIDs），注意消化道出血风险。中重度疼痛：阿片类药物（芬太尼、吗啡、舒芬太尼）。芬太尼起效快、血流动力学影响小，适合急诊急救。吗啡可引起组胺释放导致低血压，慎用于休克患者。区域阻滞：对于四肢骨折，在固定前可行超声引导下的神经阻滞（如股神经阻滞、臂丛神经阻滞），效果确切且副作用少。3.焦虑与镇静：对于机械通气患者或极度躁动影响操作的患者，可给予右美托咪定（呼吸抑制轻）或丙泊酚。镇痛先于镇静，避免在无镇痛情