医学26年：Paget骨病诊疗要点 查房课件

1疾病基础概述演讲人2026-05-02

疾病基础概述01Paget骨病的规范治疗要点02Paget骨病的临床诊断要点03Paget骨病的长期随访管理04目录

医学26年：Paget骨病诊疗要点查房课件各位住院医师、规培医师，大家好。今天我们开展教学查房，核心内容就是Paget骨病（畸形性骨炎）的规范诊疗。近1个月我科连续收治2例漏诊病例，1例62岁男性因左侧股骨疼痛误诊为骨关节炎，准备做关节置换术前检查才发现是Paget骨病；另1例58岁女性体检发现碱性磷酸酶升高，排查肝胆疾病半年未果，转入我科后经骨扫描确诊为颅骨Paget骨病。这类病例在临床并不少见，我从医26年，接触过近百例Paget骨病，最深的感受就是这个疾病漏诊率高、临床认知度低，但只要掌握核心要点，规范诊疗，多数患者可以获得长期缓解。今天我就从疾病基础、诊断、治疗、随访四个维度，和大家系统梳理诊疗要点。01ONE疾病基础概述

疾病基础概述Paget骨病的核心本质我们首先要明确，它不是肿瘤，也不是全身性代谢骨病，正确认识基础是临床诊疗的前提。

1定义Paget骨病又称畸形性骨炎，是一种病因未明的慢性局灶性骨重建异常疾病，核心病理改变是破骨细胞功能异常亢进，导致局部骨吸收过度，随后代偿性成骨细胞过度活化，新生骨小梁结构紊乱，最终出现骨增大、畸形、力学强度下降，进而引发一系列症状和并发症，病变多为局灶或多灶性分布，这是它区别于其他骨病的核心特点。

2流行病学Paget骨病好发于中老年人群，50岁以下人群发病不足10%，发病率随年龄增长显著升高。欧美国家55岁以上人群发病率可达3%~5%，我国过去认为发病率仅0.1%左右，但近年随着影像学检查普及和临床认知提升，55岁以上人群发病率已升至1%左右，北方地区发病率高于南方，男性发病率约为女性的1.5倍。我中心近10年的统计数据显示，Paget骨病的临床漏诊率超过65%，多数患者因并发症就诊才得以确诊，这也是我们今天专门梳理这个疾病诊疗要点的原因。

3病因与发病机制目前Paget骨病的病因尚未完全阐明，主流共识认为是遗传易感性基础上外界因素诱发的破骨细胞功能异常：

3病因与发病机制3.1病毒感染学说研究发现多数Paget骨病患者的破骨细胞中，可以检测到麻疹病毒、呼吸道合胞病毒的核衣壳蛋白序列，提示慢性病毒感染可能诱导破骨细胞异常活化。我20年前曾跟随国内老一辈专家做过相关研究，确实在12例患者的病变组织中检测到麻疹病毒抗原，临床观察也支持这一假说。

3病因与发病机制3.2遗传学说超过40%的家族性Paget骨病存在SQSTM1/p62基因突变，散发病例中也有约10%携带该突变，突变会导致破骨细胞活化信号通路持续激活，破骨功能亢进。我10年前曾随访过一个北方家族，祖孙三代5人中3人确诊Paget骨病，都检测到了SQSTM1基因的相同突变，因此对于年轻发病、多灶病变的患者，一定要追问家族史，必要时指导家族筛查。综上，Paget骨病是遗传易感基础上，外界因素诱发破骨细胞异常活化，最终导致局部骨重建紊乱，这个发病机制也决定了我们的治疗核心是抑制破骨细胞活性。接下来我们进入临床最核心的诊断环节。02ONEPaget骨病的临床诊断要点

Paget骨病的临床诊断要点Paget骨病临床表现多样，漏诊的核心原因就是临床没想到这个病，掌握诊断要点可以大幅提高检出率。

1临床表现特点1.1无症状型占比高约50%~70%的Paget骨病患者没有明显临床症状，多因体检发现碱性磷酸酶升高，或因其他疾病做影像学检查时偶然发现，这是漏诊最主要的原因。

1临床表现特点1.2最常见症状：骨痛有症状患者最常见的主诉是病变部位的慢性疼痛，多为持续性钝痛，夜间也可出现，活动后可加重，疼痛和骨重建活跃、骨膜牵拉、微骨折形成有关。我上个月收治的颅骨Paget患者，就是长期头痛伴一侧神经性耳聋，在耳鼻喉科就诊半年，一直按突发性耳聋治疗，直到做头颅CT发现颅骨增厚、密度不均才转到我科，这类颅神经受累的表现在颅骨Paget中并不少见，颅骨受累还可能出现头颅进行性增大、颅底凹陷，严重者可压迫脑干，危及生命。

1临床表现特点1.3骨畸形与并发症病变累及长骨时可出现肢体弯曲畸形，累及骨盆时可出现骨盆倾斜、髋臼内凸，累及脊柱时可出现脊柱侧弯、压缩性骨折，压迫脊髓神经根时会出现神经根痛、截瘫等严重并发症。少见但凶险的并发症是恶变为骨肉瘤或纤维肉瘤，发生率不到1%，但预后极差，我刚参加工作时曾遇到1例，患者原有股骨Paget病史，短期内疼痛加重、局部出现肿块，活检证实为骨肉瘤，不到1年就去世了，这个病例我一直印象深刻，提醒大家对于Paget患者，一旦原有疼痛突然加重、局部出现肿块，一定要高度警惕恶变。除此之外，广泛多灶病变的患者，因为病变部位血供丰富，长期高流量动静脉分流，可能导致高输出量心力衰竭，少数长期卧床的患者会出现高钙血症，这些特殊的全身表现也需要我们识别。

2辅助检查的选择与判读2.1生化检查血清碱性磷酸酶（ALP）是Paget骨病最常用的筛查和监测指标，约90%活动期Paget骨病患者ALP升高，升高程度和病变范围、活动程度一致，病变越广泛，ALP升高越明显。对于局灶早期病变，ALP可能正常，此时骨转换标志物比如I型前胶原N端肽（PINP）、I型胶原C端肽（CTX）的敏感性更高，可以帮助早期诊断。多数Paget骨病患者血钙、血磷水平正常，只有长期卧床者会出现高钙血症，这一点可以和很多其他骨病鉴别。

2辅助检查的选择与判读2.2影像学检查影像学是确诊Paget骨病的核心依据：（1）X线平片：典型Paget骨病X线分三期，早期溶骨期表现为边界清楚的溶骨性病灶，颅骨溶骨期呈典型的“地图样骨缺损”；中期为混合期，溶骨和成骨并存，表现为病灶区密度不均，皮质增厚，颅骨混合期呈典型的“棉絮样”改变；晚期硬化期表现为骨密度增高、皮质增厚、骨增大畸形，长骨受累常出现弯曲变形，骨盆受累可出现髋臼内凸，这些典型征象结合生化检查基本可以确诊。（2）核素骨扫描：核素骨扫描的敏感性远高于X线平片，对于早期病变、隐匿性多灶病变，骨扫描可以清晰显示。我之前有1例患者X线只发现股骨一处病灶，骨扫描发现骨盆、颅骨还有两处无症状病灶，直接改变了治疗方案，因此对于怀疑Paget骨病的患者，只要条件允许，都建议做全身骨扫描明确病变范围。

2辅助检查的选择与判读2.2影像学检查（3）CT和MRI：主要用于评估并发症，比如怀疑神经压迫、恶变时，CT可以清晰显示骨结构改变，MRI可以评估软组织受累、神经压迫程度，帮助制定治疗方案。

2辅助检查的选择与判读2.3基因检测对于年龄小于55岁发病、有Paget骨病家族史、多灶病变的患者，建议行SQSTM1基因突变检测，不仅可以帮助确诊，还可以帮助评估恶变风险，指导家族筛查。

3诊断流程与鉴别诊断3.1诊断流程我们临床遇到以下两种情况首先要排查Paget骨病：一是中老年患者不明原因的ALP升高，排除肝胆疾病后；二是影像学发现骨密度不均、皮质增厚、骨畸形，原因不明者。排查流程首先做全身骨扫描明确有没有局灶性放射性浓聚，对可疑病灶做X线平片，结合ALP水平，多数可以确诊，诊断困难的可以做病灶活检明确。

3诊断流程与鉴别诊断3.2鉴别诊断Paget骨病最容易和以下疾病混淆，需要注意鉴别：（1）前列腺癌骨转移：这是最容易误诊的情况，老年男性ALP升高、多发骨硬化病灶，首先会想到转移，但是前列腺癌转移多位于中轴骨，皮质完整，Paget骨病多有皮质增厚、骨增大，边界清楚，PSA检查正常，不难鉴别。我曾遇到1例70岁男性，外院怀疑前列腺癌骨转移，穿刺活检证实是Paget骨病，避免了过度治疗。（2）骨纤维异常增殖症：多发生于青少年，单灶多见，X线呈典型磨砂玻璃样改变，ALP多为轻度升高，没有Paget骨病的皮质增厚、骨畸形的典型表现，不难鉴别。（3）原发性甲状旁腺功能亢进症：甲旁亢多有血钙升高、PTH升高，全身性骨密度下降，特征性骨膜下骨吸收，和Paget骨病的局灶病变、血钙正常不难鉴别。（4）多发性骨髓瘤：骨髓瘤多有全身骨痛，M蛋白升高，X线呈穿凿样骨破坏，ALP多

3诊断流程与鉴别诊断3.2鉴别诊断正常或轻度升高，和Paget骨病的影像学特点不同，鉴别不难。明确诊断后，接下来就是规范治疗，Paget骨病无法根治，但规范治疗可以完全控制症状，预防严重并发症，改善患者生活质量，我们来看治疗要点。03ONEPaget骨病的规范治疗要点

1治疗指征的把握不是所有Paget骨病都需要立即治疗，我们严格把握以下指征：（1）有临床症状的患者，比如骨痛、神经压迫症状，无论病变部位都需要治疗；（2）无症状但病变位于重要部位，比如脊柱、颅骨、骨盆、股骨颈等承重骨或邻近神经的部位，即使无症状也需要治疗，因为这些部位病变容易出现骨折、畸形、神经压迫等并发症。我曾遇到1例无症状的股骨颈Paget患者，建议他规范治疗后随访10年没有发生骨折，如果未干预，发生股骨颈骨折对老年人来说风险极大；（3）准备接受骨科手术的Paget骨病患者，术前需要常规用药物控制骨转换，减少术中出血；（4）广泛多灶病变，ALP显著升高的患者，建议积极治疗，减少心血管并发症等全身风险。对于无症状、病变位于非承重部位、ALP轻度升高的患者，可以暂时观察，定期随访。

2药物治疗2.1双膦酸盐：一线治疗药物双膦酸盐的作用是抑制破骨细胞活性，降低骨转换，缓解症状，促进病变稳定，目前首选静脉双膦酸盐唑来膦酸，标准方案是单次5mg静脉滴注，给药后3个月左右多数患者ALP可以降到正常，疗效可以维持3~5年，部分患者可以维持10年以上。我随诊最久的一例患者，2008年给了一次唑来膦酸，至今15年ALP一直正常，没有症状复发，效果非常好。对于不能耐受静脉双膦酸盐的患者，可以选择口服阿仑膦酸钠，每周70mg，疗程6个月，多数也可以获得缓解。双膦酸盐的注意事项需要大家牢记：一是肾功能不全，eGFR<35ml/(min1.73m²)的患者不建议使用静脉双膦酸盐，避免加重肾损伤；二是下颌骨坏死风险，治疗前常规进行口腔检查，处理活动性口腔问题，治疗后1年内尽量避免有创口腔操作，Paget骨病患者下颌骨坏死发生率不到1%，远低于肿瘤骨转移患者，但提前预防可以避免严重并发症。

2药物治疗2.2RANKL抑制剂（狄诺塞麦）：二线优选对于肾功能不全不能耐受双膦酸盐的患者，以及双膦酸盐治疗无效的难治性Paget骨病，狄诺塞麦效果良好，用法是每6个月皮下注射60mg，用药期间监测骨转换标志物。我们近5年用狄诺塞麦治疗了8例肾功能不全的Paget患者，都获得了良好的缓解，没有明显严重不良反应。

2药物治疗2.3降钙素：二线辅助用药降钙素可以快速缓解骨痛，但是抑制骨转换的效果不如双膦酸盐，目前仅用于不能耐受双膦酸盐和狄诺塞麦的患者，一般每日皮下注射100IU，症状缓解后可以隔日一次维持。

2药物治疗2.4对症止痛治疗骨痛明显的患者，在抑制骨转换的基础上，可以联合非甾体类抗炎药止痛，改善患者生活质量。

3手术治疗3.1手术指征手术主要用于处理并发症，指征包括：①药物治疗无效的严重骨痛；②神经压迫症状，比如脊髓、颅神经受压，有神经功能损伤风险；③病理性骨折；④严重骨畸形影响肢体功能；⑤怀疑恶变或已经恶变。

3手术治疗3.2术前准备的核心要点Paget骨病病变部位血供非常丰富，术前必须用双膦酸盐治疗，将ALP降到正常后再手术。我刚工作时遇到过一例髋关节置换的患者，术前没有用药物干预，术中出血达到2800ml，输了8单位红细胞才稳住，之后我们所有准备手术的Paget患者，术前都常规用双膦酸盐治疗，术中出血量平均减少了70%，这个教训非常深刻，大家一定要记住，术前药物准备是减少手术风险的关键。

3手术治疗3.3手术方式根据病情选择，神经受压的做减压术，畸形的做矫形内固定术，病理性骨折做内固定固定，恶变的患者没有转移可以做截肢或根治性切除，术后联合放化疗。

4特殊并发症的处理恶变患者预后差，中位生存期不到1年，因此早期发现、早期根治性切除是唯一可能延长生存的方法；高钙血症主要见于长期卧床患者，通过水化、双膦酸盐治疗可以快速控制；高输出量心力衰竭，在控制Paget病变后心功能多可以明显改善，严重者联合抗心衰治疗即可。Paget骨病是慢性疾病，需要长期随访管理，及时发现复发和并发症，我们最后讲随访管理要点。04ONEPaget骨病的长期随访管理

1随访频率与内容治疗后前2年每6个月随访一次，复查ALP和骨转换标志物，评估疾病活动度，每年做一次病变部位的影像学检查，2年病情稳定后可以延长到每年随访一次。

2复发的处理如果患者症状复发，ALP重新升高，证实疾病复发，可以再次给予双膦酸盐治疗，多数患者再次治疗仍然有效。

3家族筛查对于