26年老年冻伤典型案例分析课件

26年老年冻伤典型案例分析课件演讲人01.02.03.04.05.目录案例基本情况与接诊过程326年病程的诊疗回顾诊断分析与迁延不愈的病因探究治疗方案实施与临床转归临床启示与诊疗要点提示各位同道，我从事创面修复专科临床工作已经18年，经手的慢性难愈性创面病例超过两千例，但是去年接诊的这位病程长达26年的老年左足冻伤患者，给我留下的印象极为深刻。这个病例几乎涵盖了老年慢性迁延性冻伤所有的典型临床特征、诊疗难点和大众甚至部分临床从业者的认知误区，非常具有教学和参考价值，因此我将其整理为典型案例分析，今天和大家一起探讨。01案例基本情况与接诊过程1患者一般信息与基础病史患者男，78岁，退休工人，因「左足第4趾创面反复破溃不愈26年，加重6个月」于2022年11月入院。患者26年前（1996年）冬季在北方户外值守工地仓库，当日夜间最低气温降至-12℃，患者因暴风雪滞留户外约8小时，双侧足趾发生冻伤，右侧足趾冻伤经基层换药后愈合，未遗留不适，左足第4趾冻伤后始终未完全愈合，反复出现破溃、结痂，患者仅自行换药或贴敷民间膏药，从未接受规范的专科诊疗。既往史：2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍降糖，血糖控制不佳，空腹血糖长期波动在8~11mmol/L；30年吸烟史，日均20支，已戒烟10年；无血栓闭塞性脉管炎病史，无下肢外伤、手术史，无下肢静脉曲张病史，无恶性肿瘤病史。2接诊时的临床评估2.1体格检查患者生命体征平稳，一般状态良好；左足轻度凹陷性水肿，整体皮肤温度较对侧低2℃，左足第4趾近端背侧可见一约3cm×2.5cm的慢性溃疡创面，创面基底呈灰白色，有少量淡黄色脓性渗出，创面边缘可见不规则瘢痕增生，色素沉着明显，触之质硬；左足趾端血运良好，足背动脉、胫后动脉搏动均可触及，左侧下肢浅感觉无明显减退。2接诊时的临床评估2.2辅助检查入院后完善相关检查：空腹血糖9.7mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血清白蛋白32g/L；下肢血管超声提示左侧股动脉、腘动脉散在粥样硬化斑块，胫前动脉、胫后动脉无明显狭窄，狭窄率均低于30%；创面分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌感染，药敏结果显示对苯唑西林敏感；创面边缘组织病理活检提示慢性炎性肉芽肿改变，未见异型细胞，排除鳞状细胞癌变。02326年病程的诊疗回顾326年病程的诊疗回顾我仔细追问患者病史得知，26年来创面呈现明显的季节性规律：每年冬季气温降低后创面破溃、渗出、疼痛，夏季气温升高后创面可自行结痂缩小，但始终无法完全闭合，多次在基层卫生院就诊，均建议直接截除第4趾，患者因惧怕手术、担心影响行走，一直拒绝，仅对症处理拖延病情；近半年因气温偏低、血糖控制不佳，创面进行性增大，疼痛影响正常行走，才在子女劝说下来我院就诊。梳理完本例的基本接诊信息，我们不难发现这个病例的特殊性——一个单侧单趾的创面，能够迁延26年不愈，既有患者自身的原因，也和早期诊疗不规范直接相关，接下来我们就对本例的诊断逻辑和致病因素进行深入分析。03诊断分析与迁延不愈的病因探究1临床分型与诊断定位目前临床上将冻伤分为冻结性冻伤和非冻结性冻伤两类，冻结性冻伤指身体组织经历冰点以下低温造成的损伤，根据损伤深度又分为Ⅰ度（表皮层损伤）、Ⅱ度（真皮层损伤）、Ⅲ度（全层皮肤坏死）、Ⅳ度（全层组织包括骨骼坏死）。结合患者病史，本例为慢性迁延性Ⅲ度冻结性冻伤，区别于急性冻伤，也区别于其他原因导致的慢性难愈性创面：患者当年冻伤为全层皮肤坏死，愈合后遗留瘢痕和局部微循环障碍，反复出现破溃，属于急性冻伤远期遗留的慢性并发症。2本例病程迁延26年的核心危险因素2.1早期冻伤处理不规范遗留原发损伤患者告诉我，当年冻伤后工友按照民间偏方用雪搓双脚，之后又在火炉边烤脚复温，这是冻伤早期处理最常见的错误。冻结状态下的组织损伤已经形成，外力搓揉会进一步破坏组织细胞，而骤升的外界温度会加重组织缺氧坏死，进一步损伤局部微循环，为后续反复破溃埋下了病根。早期没有及时清除坏死组织，残留的慢性炎性病灶持续刺激，导致创面始终无法完全愈合。2本例病程迁延26年的核心危险因素2.2老年基础病降低创面修复能力患者年龄78岁，自身皮肤修复能力较年轻人明显下降，同时合并长期控制不佳的2型糖尿病，高血糖会损伤局部微血管内皮细胞，减慢微循环血流速度，同时抑制免疫细胞的杀菌能力，增加感染风险，进一步延缓创面愈合。每年冬季低温刺激会导致局部血管收缩，本就脆弱的微循环供血进一步减少，因此创面每年冬季都会复发破溃。2本例病程迁延26年的核心危险因素2.3患者认知不足导致病情迁延患者对疾病本身认知不足，认为只是「小伤口」，不疼的时候不影响生活就不需要治疗，同时惧怕截趾手术，因此一直拖延，从未接受规范诊疗，导致小病灶逐渐变成迁延数十年的难愈性创面。3本例的鉴别诊断要点我接诊这个患者的时候，第一反应是「老年、糖尿病、足溃疡」，差点直接先入为主诊断为糖尿病足，后来仔细评估才发现不对，这里也提醒大家，慢性冻伤需要和三类常见疾病鉴别：3本例的鉴别诊断要点3.1糖尿病足糖尿病足多为双下肢对称发病，同时合并周围神经病变和下肢动脉粥样硬化性狭窄，溃疡多发生在受压部位，本例仅单侧单趾发病，病变范围完全局限于当年冻伤区域，下肢动脉无明显狭窄，因此可以排除。3本例的鉴别诊断要点3.2血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎多为青年起病，长期大量吸烟史，病变累及下肢中小动脉，导致动脉广泛闭塞，足背动脉搏动消失，本例患者动脉无明显狭窄，搏动良好，因此可以排除。3本例的鉴别诊断要点3.3慢性溃疡癌变病程超过10年的慢性溃疡，发生鳞状细胞癌变的概率明显升高，因此对于本例我们术前常规做了病理活检，最终排除癌变，这里提醒所有同道：对于任何长期不愈的慢性创面，常规活检排除癌变是必须的诊疗流程，不能省略。明确诊断之后，我们面临的核心问题就是：对于一位78岁、病程26年、保趾意愿强烈的患者，我们应该选择什么样的治疗方案？接下来我就治疗方案的制定、调整和最终转归进行介绍。04治疗方案实施与临床转归1术前基础状态调控慢性难愈性创面的治疗，基础状态调整是手术成功的前提，我们主要做了两方面工作：1术前基础状态调控1.1代谢与营养干预我们停用患者原来的口服降糖药，改用胰岛素泵持续降糖，用1周时间把患者空腹血糖控制在6~7mmol/L，餐后血糖控制在10mmol/L以内；同时通过饮食调整联合白蛋白补充，把血清白蛋白提升到38g/L以上，纠正低蛋白血症，改善患者整体营养状态。1术前基础状态调控1.2局部感染控制根据药敏结果，我们给予患者敏感抗生素静脉滴注控制全身感染，同时局部用碘伏定期换药，清除创面表层的坏死组织和渗出，控制急性感染，为手术创造条件。2分期手术治疗的实施过程我们术前制定了两套方案：方案一为直接截除第4趾，优点是一次性解决问题，复发概率低，缺点是破坏足的完整性，影响患者行走功能；方案二为分期清创保趾治疗，优点是保留趾体，缺点是需要两次手术，有失败的可能。我们充分和患者沟通后，患者强烈要求保趾，因此我们选择了方案二：2分期手术治疗的实施过程2.1一期彻底清创+负压封闭引流（VSD）术中我们彻底切除了溃疡边缘所有增生瘢痕组织，以及基底部的慢性炎性肉芽组织，直到露出创面基底正常的软组织，打通局部的引流通道，之后放置VSD负压引流，压力设置为-125mmHg持续吸引，持续吸引7天；7天后拆除VSD，创面基底已经长出新鲜的红色肉芽组织，生长状态良好。2分期手术治疗的实施过程2.2二期游离植皮封闭创面我们取患者同侧大腿内侧的中厚皮片，移植到新鲜肉芽创面上，加压包扎固定；术后1周打开包扎，检查见皮片全部成活，创面完全封闭。3术后管理与随访结果创面愈合后，我们给患者制定了长期管理方案：要求患者每天注意足部保暖，避免外伤，用不超过40℃的温水洗脚，避免烫伤；严格控糖，定期监测血糖；每3个月门诊复查一次。截至目前我们已经随访14个月，创面完全愈合，没有复发，患者可以正常行走、遛弯，生活质量明显提高。上次门诊患者来找我复查，拉着我的手说，26年来每到冬天他这个脚趾就流脓疼得睡不着，现在终于能踏踏实实过冬天了，那种释然的情绪我到现在都记得，也让我更觉得，哪怕是几十年的老创面，只要找对原因，选对方案，就能给患者带来意想不到的改善。通过对这个病例从接诊到随访的全流程梳理，我们可以总结出很多对临床工作有用的经验，接下来我们就提炼本例带来的核心临床启示。05临床启示与诊疗要点提示1慢性难愈性创面的诊断一定要重视病史追溯很多慢性创面的病因隐藏在数年甚至数十年前的既往史中，门诊接诊时间紧，很多医生不愿意花时间追溯病史，容易先入为主靠常见疾病误诊，本例就是典型，如果我们只看到糖尿病就直接按糖尿病足治疗，很可能不会得到这么好的结果，因此对于不明原因的单侧单个慢性创面，一定要常规追问既往冻伤、外伤史，避免漏诊误诊。2急性冻伤的早期科普是减少慢性冻伤的根本现在仍然有很多群众相信「冻伤后用雪搓、火烤」的偏方，错误的早期处理会明显增加组织损伤，大大提高慢性迁延性冻伤的发生概率，我们临床从业者要主动做好科普，推广正确的冻伤早期处理方法：冻伤后应该立即用38~42℃的温水快速复温，不要用雪搓，不要直接火烤，及时到医院处理，从源头减少慢性冻伤的发生。3老年慢性冻伤的治疗要坚持个体化原则很多长期不愈的慢性冻伤，临床医生会直接建议截趾，但是对于年龄不大、血运良好、保趾意愿强烈的患者，我们可以尝试保趾治疗，通过分期清创、负压引流、植皮等方法，保留趾体完整性，提高患者的生活质量，不要一概而论盲目截趾。4愈合后的长期管理是预防复发的核心慢性冻伤愈合后，局部瘢痕形成、微循环障碍的病理改变始终存在，因此一定要告知患者注意保暖、控制基础病、定期复查，避免复发，很多患者创面愈合后就不再管理，很容易再次破溃，前功尽弃。总结综上，我们回到本次案例分析的核心，这个病程长达26年的老年冻伤病例，是慢性迁延性老年冻伤非常典型的样本，从头梳理下来我们可以总结：本例核心特征为急性Ⅲ度冻结性冻伤后早期处理不规范，残留慢性炎