中小学心理健康筛查调查问卷

中小学心理健康筛查调查问卷一、学生基本信息以下是一些关于你个人情况的问题，请根据实际情况填写。问题选项你的性别是？A.男B.女你所在的年级是？A.一年级B.二年级C.三年级D.四年级E.五年级F.六年级你平时主要由谁照顾？A.父母B.爷爷奶奶C.外公外婆D.其他亲属E.寄宿学校，由学校老师照顾你的家庭类型是？A.核心家庭（父母和子女）B.单亲家庭C.隔代家庭D.重组家庭E.其他你父母的文化程度（父亲）？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上你父母的文化程度（母亲）？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上你父母的职业（父亲）？A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.农民E.自由职业者F.其他你父母的职业（母亲）？A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.农民E.自由职业者F.其他你家里是否有兄弟姐妹？A.有B.没有如果有兄弟姐妹，你在家中排行是？A.老大B.老二C.老三及以后二、学习情况学习是学生生活的重要部分，下面这些问题将了解你在学习方面的感受和情况。问题选项你对目前的学习成绩是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意你觉得学习压力大吗？A.非常大B.比较大C.一般D.比较小E.非常小你是否经常感到学习很累？A.经常B.偶尔C.很少D.从不你是否有偏科现象？A.有，偏科很严重B.有，有一定程度偏科C.没有偏科对于不喜欢的学科，你会采取什么态度？A.努力克服，提高成绩B.尽量完成作业，不额外学习C.应付了事D.逃避，不想学你在课堂上的表现如何？A.积极发言，认真听讲B.偶尔发言，能跟上老师节奏C.很少发言，容易走神D.基本不参与课堂你是否会主动制定学习计划？A.经常制定并严格执行B.偶尔制定但执行不严格C.很少制定D.从不制定你完成作业的情况是？A.认真完成，还会做额外练习B.按时完成，质量一般C.经常拖拉，需要催促D.有时不完成作业你是否参加课外辅导班？A.参加多个辅导班B.参加一个辅导班C.不参加辅导班你认为课外辅导班对你的学习有帮助吗？A.非常有帮助B.有一定帮助C.帮助不大D.没有帮助三、情绪状态情绪会影响我们的生活和学习，下面请如实描述你的情绪感受。问题选项你最近一周的心情如何？A.非常开心B.比较开心C.一般D.比较低落E.非常低落你是否经常感到焦虑？A.经常B.偶尔C.很少D.从不焦虑通常是因为什么原因？（可多选）A.学习压力B.人际关系C.家庭问题D.自己的外貌或身材E.其他（请注明）______你是否会突然感到情绪低落，没有原因？A.经常B.偶尔C.很少D.从不当你情绪不好时，你会怎么做？（可多选）A.和朋友倾诉B.和家人倾诉C.写日记D.听音乐E.运动F.玩游戏G.其他（请注明）______你是否容易生气？A.非常容易B.比较容易C.一般D.不太容易E.非常不容易生气时，你会有什么表现？（可多选）A.大声争吵B.摔东西C.沉默不语D.哭泣E.其他（请注明）______你是否有过自杀或伤害自己的念头？A.经常有B.偶尔有C.很少有D.从没有如果有过自杀或伤害自己的念头，原因是什么？（可多选）A.学习压力B.人际关系C.家庭问题D.被他人欺负E.其他（请注明）______四、人际关系良好的人际关系对我们的心理健康很重要，接下来是关于你人际关系的问题。问题选项你在学校有几个好朋友？A.很多（5个及以上）B.3-4个C.1-2个D.没有你和朋友相处得怎么样？A.非常融洽，经常一起玩B.比较融洽，偶尔有小矛盾C.一般，关系不太亲密D.经常有矛盾，相处不愉快你是否会主动和同学交流？A.经常主动交流B.偶尔主动交流C.很少主动交流D.从不主动交流你在班级中是否感到被孤立？A.经常感到被孤立B.偶尔感到被孤立C.很少感到被孤立D.从没有感到被孤立如果和同学发生矛盾，你会怎么做？A.主动和解B.等对方主动和解C.不理对方D.找老师解决你和老师的关系如何？A.非常好，经常和老师交流B.比较好，偶尔和老师交流C.一般，很少和老师交流D.不太好，害怕或不喜欢老师你是否受到过校园欺凌？A.经常受到欺凌B.偶尔受到欺凌C.曾经受到过欺凌，但现在没有D.从没有受到过欺凌如果受到校园欺凌，你会怎么做？A.告诉老师B.告诉家长C.自己解决D.忍气吞声你和家人的关系如何？A.非常亲密，无话不谈B.比较亲密，会交流一些事情C.一般，交流较少D.不太好，经常有矛盾你是否会和家人分享自己的心事？A.经常分享B.偶尔分享C.很少分享D.从不分享五、生活习惯健康的生活习惯有助于我们保持良好的心理状态，下面是关于你生活习惯的问题。问题选项你每天的睡眠时间大概是？A.9小时及以上B.7-8小时C.5-6小时D.5小时以下你是否有规律的作息时间？A.非常规律B.比较规律C.不太规律D.很不规律你每天的运动量如何？A.经常运动，每天运动1小时以上B.偶尔运动，每周运动3-4次C.很少运动，每周运动1-2次D.基本不运动你是否有健康的饮食习惯？A.非常健康，荤素搭配合理B.比较健康，偶尔吃垃圾食品C.不太健康，经常吃垃圾食品D.很不健康，只吃自己喜欢的食物你是否经常使用电子设备（如手机、电脑等）？A.每天使用5小时以上B.每天使用3-4小时C.每天使用1-2小时D.很少使用使用电子设备主要是为了？（可多选）A.学习B.玩游戏C.看视频D.聊天E.其他（请注明）______你是否有自己的兴趣爱好？A.有很多兴趣爱好B.有1-2个兴趣爱好C.有一些兴趣爱好，但不固定D.没有兴趣爱好你是否会在闲暇时间参加课外活动？A.经常参加B.偶尔参加C.很少参加D.从不参加六、自我认知了解自己对自己的看法和评价，有助于我们更好地关注心理健康。问题选项你认为自己是一个怎样的人？（可多选）A.自信B.开朗C.内向D.坚强E.脆弱F.善良G.自私H.其他（请注明）______你对自己的外貌是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意你是否相信自己能够克服困难？A.非常相信B.比较相信C.一般D.不太相信E.非常不相信你是否经常自我反思？A.经常反思B.偶尔反思C.很少反思D.从不反思你觉得自己的优点有哪些？（可多选）A.学习好B.有礼貌C.乐于助人D.有责任心E.有创造力F.其他（请注明）______你觉得自己的缺点有哪些？（可多选）A.粗心大意B.胆小C.懒惰D.脾气不好E.其他（请注明）______你是否希望自己有所改变？A.非常希望B.比较希望C.一般D.不太希望E.非常不希望如果希望改变，你希望改变哪些方面？（可多选）A.学习成绩B.性格C.外貌D.人际关系E.其他（请注明）______七、心理调适能力面对生活中的各种情况，我们需要具备一定的心理调适能力，下面是相关问题。问题选项当你遇到挫折时，你会怎么做？A.积极寻找解决办法B.向他人寻求帮助C.先消沉一段时间，再慢慢调整D.逃避，不想面对你是否能够控制自己的情绪？A.能够很好地控制B.基本能够控制C.有时控制不住D.很难控制你是否会用积极的心态看待问题？A.总是用积极心态看待B.经常用积极心态看待C.偶尔用积极心态看待D.很少用积极心态看待当你感到压力大时，你会采取什么方式缓解压力？（可多选）A.运动B.听音乐C.和朋友聊天D.做自己喜欢的事情E.其他（请注明）______你是否有自己的心理调节方法？A.有很多有效的方法B.有一些方法，但效果一般C.有方法，但不太会用D.没有心理调节方法你是否愿意参加学校组织的心理健康教育活动？A.非常愿意B.比较愿意C.一般D.不太愿意E.非常不愿意你认为学校开展心理健康教育活动有必要吗？A.非常有必要B.比较有必要C.一般D.不太有必要E.非常没必要八、其他问题问题选项你是否了解心理健康知识？A.非常了解B.比较了解C.一般了解