2025原发性肝癌诊疗指南

2025原发性肝癌诊疗指南一、概述原发性肝癌（PrimaryLiverCancer,PLC）是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居高不下，严重威胁着人类的健康与生命。在我国，PLC的主要病理类型为肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma,HCC），占比超过九成，其次为肝内胆管细胞癌（IntrahepaticCholangiocarcinoma,ICC）以及HCC-ICC混合型等少见类型。本指南主要针对最常见的肝细胞癌进行阐述。近年来，随着对肝癌发病机制认识的不断深入、早期筛查手段的普及、诊断技术的进步以及治疗方法的创新，肝癌患者的整体预后较前已有改善，但挑战依然存在。特别是对于中晚期患者，其治疗选择和疗效仍有待进一步优化。二、诊断与分期（一）高危人群筛查与早期诊断早期诊断是改善肝癌预后的关键。对于有慢性肝病背景，特别是乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、血吸虫病、有肝癌家族史以及各种原因引起的肝硬化患者，均属于肝癌高危人群。筛查策略：建议对高危人群每半年进行一次腹部超声联合血清甲胎蛋白（AFP）检测。对于超声或AFP异常者，应进一步行增强影像学检查。随着技术的发展，新型血清标志物（如PIVKA-II等）和影像学技术的联合应用，有望提高早期筛查的灵敏度和特异度，但其临床普及仍需更多验证。（二）临床表现肝癌起病隐匿，早期常无明显症状。中晚期患者可出现肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。部分患者可因肝癌破裂出血或转移灶症状而就诊。（三）影像学诊断影像学检查是肝癌诊断和分期的主要手段，包括超声（US）、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）以及选择性肝动脉造影等。1.超声检查：是首选的筛查和初步诊断方法，可发现肝内占位性病变，并评估其大小、位置等。彩色多普勒超声可观察病灶血流情况。2.CT/MRI动态增强扫描：是诊断肝癌的核心方法。典型肝癌在动脉期明显强化，门脉期和延迟期强化程度迅速下降，呈现“快进快出”的特征。MRI对小病灶的检出和定性诊断具有更高的敏感性和特异性，尤其是结合肝细胞特异性对比剂时。3.血管造影：主要用于介入治疗前评估肿瘤血供，或在其他影像学检查难以明确诊断时使用。（四）实验室检查1.肿瘤标志物：AFP仍是应用最广泛的肝癌标志物，但其敏感性和特异性并非100%。联合检测AFP-L3、PIVKA-II等有助于提高诊断准确性。2.肝功能储备评估：Child-Pugh分级、吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）等是评估肝功能储备、指导治疗方案选择的重要指标。3.肝炎病毒标志物：HBVDNA、HCVRNA等检测对于病因诊断、治疗及预后评估具有重要意义。（五）病理学诊断病理学检查是肝癌诊断的金标准，尤其适用于：*影像学表现不典型，难以确诊的病例。*拟行系统治疗（如靶向治疗、免疫治疗）前，需明确病理诊断及分子分型者。*治疗后疗效评估或复发鉴别困难者。穿刺活检应在影像引导下进行，以提高安全性和准确性。活检标本应进行规范的病理学检查，包括形态学观察和必要的免疫组化标记。（六）临床分期准确的分期对于制定合理的治疗方案和评估预后至关重要。目前国际上常用的分期系统包括巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）、TNM分期（AJCC/UICC）等。BCLC分期系统因其兼顾了肿瘤负荷、肝功能状态和患者体力状况，并与治疗策略紧密结合，在临床上得到广泛应用。本指南推荐采用BCLC分期作为主要的分期依据。三、治疗原则与策略肝癌的治疗应遵循多学科团队（MDT）协作模式，根据患者的肿瘤分期、肝功能储备、体力状况以及意愿，制定个体化的综合治疗方案。治疗目标包括根治性治疗、延长生存期、改善生活质量等。（一）早期肝癌（BCLC0/A期）1.手术切除：是早期肝癌的首选根治性治疗手段，适用于肝功能储备良好（Child-PughA级或部分B级）、肿瘤局限、无血管侵犯及远处转移的患者。对于单发小肝癌（直径≤3cm），肝切除术后长期生存率较高。2.局部消融治疗：包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融等，适用于不宜或不愿接受手术切除的早期小肝癌患者，其疗效可接近手术切除。3.肝移植：是同时治疗肝癌和肝硬化的理想方法，适用于符合特定标准（如米兰标准或其扩展标准）的早期肝癌患者，尤其是肝功能失代偿者。供肝短缺仍是制约其广泛应用的主要因素。（二）中期肝癌（BCLCB期）中期肝癌通常指多灶性肿瘤但无血管侵犯及远处转移，肝功能尚好的患者。1.经导管动脉化疗栓塞（TACE）：是中期肝癌的标准治疗方法。通过栓塞肿瘤供血动脉并局部给予化疗药物，以达到控制肿瘤生长、延长生存期的目的。TACE的疗效受肿瘤血供、肝功能等多种因素影响，常需多次治疗。近年来，载药微球TACE（DEB-TACE）的应用逐渐增多，其疗效和安全性有待进一步确认。2.联合治疗：对于部分适合的BCLCB期患者，TACE联合局部消融、系统治疗（如靶向药物、免疫检查点抑制剂）或手术切除等，可能带来额外获益，但其最佳组合方式和人群选择仍在探索中。（三）晚期肝癌（BCLCC期）晚期肝癌患者已出现血管侵犯或远处转移。1.系统治疗：是晚期肝癌的主要治疗手段。近年来，随着分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的研发进展，晚期肝癌的系统治疗格局发生了显著变化。*靶向治疗：索拉非尼、仑伐替尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）仍是一线治疗的重要选择。*免疫检查点抑制剂：PD-1/PD-L1抑制剂单药或联合抗血管生成药物（如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗）已成为晚期肝癌一线治疗的新标准，显著改善了部分患者的生存。*二线治疗：对于一线治疗失败或不耐受的患者，可考虑瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗以及PD-1抑制剂等。系统治疗方案的选择应综合考虑患者的肝功能、合并症、既往治疗史及药物可及性等因素。2.姑息性局部治疗：对于部分晚期患者，若存在明显症状（如疼痛、出血等），可考虑行姑息性TACE、放疗或消融治疗，以缓解症状、提高生活质量。（四）终末期肝癌（BCLCD期）治疗以支持治疗和姑息治疗为主，目的是减轻患者痛苦，提高生活质量。包括疼痛管理、营养支持、并发症处理（如腹水、黄疸、感染等）以及心理疏导等。（五）放疗与其他局部治疗1.放射治疗：随着放疗技术的进步（如立体定向放射治疗SBRT），其在肝癌治疗中的应用逐渐增多。可用于不能手术切除的局部晚期肝癌、门静脉癌栓、肝外转移灶（如淋巴结、骨转移）的姑息治疗，或与其他治疗手段联合应用。2.其他：如高强度聚焦超声（HIFU）、不可逆电穿孔（IRE）等局部治疗方法，其确切疗效和适用人群仍需更多临床研究证实。（六）抗病毒治疗与保肝治疗对于合并HBV感染的肝癌患者，无论HBVDNA水平如何，均应长期接受核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗，以减少肝炎活动和肝功能恶化风险，改善预后。对于HCV相关肝癌，应根据患者情况考虑抗HCV治疗。同时，应积极采取措施保护肝功能，避免使用肝毒性药物。四、随访与监测肝癌治疗后复发率较高，因此规范的随访监测至关重要。随访内容应包括病史询问、体格检查、血清肿瘤标志物（AFP、PIVKA-II等）检测以及影像学检查（超声、CT或MRI）。随访频率应根据肿瘤分期、治疗方法及患者个体情况而定，一般建议治疗后2年内每3-4个月随访一次，2年后每6个月随访一次，5年后可每年随访一次。五、展望与挑战尽管近年来肝癌诊疗取得了显著进展，但仍面临诸多挑战：如早期诊断标志物的敏感性和特异性有待进一步提高；中晚期患者的治疗效果仍不理想，亟需探索新的有效药物和联合治疗策略；肝癌的异质性及其对治疗反应的个体差异，提示精准医学和个体化治疗是未来