家庭医生签约服务流程管理办法

家庭医生签约服务流程管理办法第一章总则第一条为规范和优化家庭医生签约服务流程，提升服务质量与效率，保障签约居民获得连续、综合、便捷、个性化的基本医疗卫生服务，促进基层医疗卫生机构功能定位的有效落实，特制定本办法。第二条本办法所称家庭医生签约服务流程，是指从签约准备、签约执行、履约服务、到续约与评估改进的完整服务链条。本办法适用于各级各类开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构及其家庭医生团队。第三条家庭医生签约服务流程管理应遵循以下原则：（一）以健康为中心：围绕居民健康需求，提供全生命周期的健康管理服务。（二）居民自愿：充分尊重居民意愿，引导居民主动签约、积极参与。（三）规范有序：明确各环节职责、标准和时限，确保流程顺畅高效。（四）注重实效：以提升居民健康获得感和满意度为核心，杜绝形式主义。（五）持续改进：建立健全评估反馈机制，不断优化服务流程。第二章签约准备阶段第四条政策宣传与信息告知基层医疗卫生机构应通过多种渠道（如社区宣传栏、居民会议、新媒体平台、健康讲座等），向辖区居民全面、准确宣传家庭医生签约服务的政策内涵、服务内容、签约方式、权利义务、收费标准（如适用）及保障措施等，提高居民知晓率和参与积极性。第五条居民健康需求评估与引导家庭医生团队可结合基本公共卫生服务项目的开展，对辖区居民健康状况进行摸底，初步评估其健康需求。针对不同人群（如老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等）的特点，提供个性化的签约服务包选择建议，引导居民根据自身健康需求理性签约。第六条家庭医生团队组建与能力建设基层医疗卫生机构应科学组建家庭医生团队，明确团队成员构成（如全科医生、护士、公卫医师、乡村医生、药师、康复治疗师等）及职责分工。加强团队成员业务培训，提升常见病多发病诊疗、健康管理、沟通协调及利用上级医院资源的能力。第七条服务包设计与公示根据区域卫生规划和居民健康需求，科学设计不同类型、不同层次的签约服务包，明确各服务包的服务内容、服务频次、服务方式及收费标准（若有）。服务包应突出基础性和个性化，优先满足重点人群的基本医疗卫生服务需求。服务包内容应向社会公示，接受居民监督。第三章签约执行阶段第八条签约对象与方式辖区常住居民均可自愿选择一个家庭医生团队签订服务协议。鼓励以家庭为单位签约。签约可在基层医疗卫生机构服务场所、社区（村）委会或通过线上平台等多种便捷方式进行。第九条签约洽谈与选择家庭医生团队应与意向签约居民（或其家属）进行充分沟通，详细解释服务包内容、双方权利义务。协助居民根据自身健康状况和需求，选择适宜的服务包，并告知签约后的服务流程。第十条服务协议签订签约双方应签订统一规范的《家庭医生签约服务协议书》。协议书应明确签约主体、签约期限、服务内容、服务方式、双方权利与义务、违约责任、协议的变更与解除等核心要素。协议书一式两份，签约双方各执一份。第十一条信息录入与建档签约完成后，家庭医生团队应及时将签约居民信息准确录入居民电子健康档案系统和家庭医生签约服务管理信息系统，为签约居民建立或更新健康档案，启动健康管理流程。第四章履约服务阶段第十二条制定个性化健康管理计划签约后，家庭医生团队应在全面了解签约居民（特别是重点人群）健康状况的基础上，结合其健康需求，共同制定个性化的年度健康管理计划，并根据实际情况动态调整。第十三条履约服务提供家庭医生团队应按照服务协议和健康管理计划，为签约居民提供以下核心服务：（一）基本医疗服务：包括常见病、多发病的诊疗，部分常见病的处方延伸，合理用药指导等。（二）基本公共卫生服务：严格按照国家和地方基本公共卫生服务项目规范要求提供服务。（三）健康管理服务：包括健康评估、健康咨询、健康生活方式指导、慢性病管理、疫苗接种、重点人群保健等。（四）转诊服务：根据签约居民病情需要，提供便捷、连续的双向转诊服务，帮助对接上级医院资源。（五）约定的其他个性化服务：根据所选服务包内容提供。第十四条服务记录与反馈家庭医生团队应认真记录每次服务过程和结果，及时将相关信息录入健康档案和签约服务管理系统。定期与签约居民沟通服务进展，收集居民对服务的意见和建议，对健康管理计划进行调整。第十五条服务模式创新积极推广电话、微信、APP等多种形式的在线健康咨询、随访和用药指导，拓展服务半径，提高服务可及性。鼓励开展家庭病床、上门巡诊等服务，满足行动不便居民的需求。第十六条团队协作与资源整合强化家庭医生团队内部协作，明确分工，确保各项服务落实到位。加强与上级医院、公共卫生机构、妇幼保健机构、康复机构及社区（村）等的联动，整合各类医疗卫生资源，为签约居民提供一体化健康服务。第五章续约与退出管理第十七条续约提醒与评估签约期满前一个月，家庭医生团队应主动与签约居民联系，对履约情况进行总结评估，了解居民续约意愿，介绍新的服务包信息（若有调整），引导居民及时办理续约手续。第十八条续约办理居民同意续约的，可简化签约流程，根据实际情况选择原服务包或更换服务包，签订新的服务协议。第十九条退出机制（一）签约居民因迁居、对服务不满意或其他正当理由需提前终止协议的，可向签约家庭医生团队提出书面申请，经双方协商一致后解除协议。（二）家庭医生团队应在收到申请后规定时限内办理退出手续，并做好相关信息记录与交接。（三）居民退出后，可在辖区内重新选择其他家庭医生团队签约。第六章保障与监督第二十条组织保障各级卫生健康行政部门应加强对家庭医生签约服务流程管理的组织领导和统筹协调，明确责任分工，确保各项流程落实。基层医疗卫生机构是签约服务流程管理的责任主体，主要负责人为第一责任人。第二十一条经费保障建立稳定的家庭医生签约服务经费保障机制，确保签约服务费及时足额拨付到位，并规范经费使用与管理，保障家庭医生团队获得合理报酬。第二十二条信息系统支撑完善居民电子健康档案系统和家庭医生签约服务管理信息系统功能，支持签约、服务、记录、评估、统计分析等全流程信息化管理，减轻人工负担，提高管理效率。第二十三条绩效考核建立科学的家庭医生签约服务绩效考核体系，考核内容应包括签约数量、签约居民满意度、服务履约率、重点人群健康管理效果、基层就诊率等核心指标。考核结果与团队和个人绩效分配、评优评先等挂钩。第二十四条质量控制与监督建立健全家庭医生签约服务质量控制体系，定期开展服务质量检查与评估。畅通居民投诉举报渠