肝性脑病诊疗专家共识（2026版）

肝性脑病诊疗专家共识（2026版）一、前言与流行病学特征肝性脑病（HepaticEncephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。其临床表现主要包括人格改变、行为异常、智力障碍、睡眠障碍、意识障碍甚至昏迷。作为肝硬化患者最严重的并发症之一，HE不仅显著影响患者的生活质量，而且与患者的预后密切相关，是导致肝硬化患者死亡的重要原因。近年来，随着对肝脏-肠道轴、神经炎症机制以及高血氨症病理生理学的深入研究，肝性脑病的诊疗理念发生了显著变化。为了进一步规范我国临床医师对肝性脑病的诊断、治疗及管理流程，提高临床诊治水平，改善患者预后，专家组在参考国内外最新指南及循证医学证据的基础上，结合我国临床实际情况，特制定《肝性脑病诊疗专家共识（2026版）》。本共识旨在为临床医生提供具有可操作性的指导意见，涵盖从轻微型肝性脑病（MHE）到显性肝性脑病（OHE）的全周期管理。流行病学数据显示，在肝硬化患者中，轻微型肝性脑病（MHE）的患病率高达20%至50%，且随着肝功能分级的恶化，患病率逐渐升高。若不进行积极干预，MHE患者极易进展为显性肝性脑病。一旦发展为显性肝性脑病（尤其是West-Haven分级≥III级），患者的1年生存率将显著下降。因此，早期识别、及时干预对于阻断病情进展至关重要。二、肝性脑病的定义、分型与分级为了精准评估病情并制定个体化治疗方案，临床上对肝性脑病进行了明确的定义、分型与分级。这一分类体系不仅有助于学术交流，更是临床选择药物和评估预后的基础。2.1定义与发病机制新认识肝性脑病本质上是一种神经认知功能障碍。传统的“氨中毒学说”仍然是核心机制，但现代研究强调“氨与炎症协同作用”假说。氨通过血脑屏障进入脑组织后，星形胶质细胞在解毒过程中产生谷氨酰胺，导致细胞渗透性改变和脑水肿。同时，肠道菌群失调引起的肠源性内毒素血症激活小胶质细胞，释放炎症因子，进一步加重神经损伤。此外，锰沉积、假性神经递质积累以及GABA能神经传递增强也在其中扮演重要角色。2.2临床分型根据肝脏基础疾病的性质及神经精神异常的表现特征，将肝性脑病分为以下三种类型：A型：与急性肝功能衰竭相关的肝性脑病。该型起病急骤，病情进展迅速，常在数日内由Ⅰ级迅速进展至昏迷，脑水肿发生率高，死亡率极高。B型：与门静脉-体循环分流相关，而无明显肝脏实质性损伤的肝性脑病。此类患者通常存在自发性分流或外科分流术后，肝脏生化指标可能基本正常，但肠道来源的神经毒素直接进入体循环导致脑病。C型：与肝硬化及门静脉高压相关，同时伴有门静脉-体循环分流的肝性脑病。这是临床最常见的类型，通常表现为慢性反复发作，具有明显的诱发因素。2.3临床分级目前国际上通用的仍是West-Haven分级标准，该标准将肝性脑病分为0至Ⅳ级。为了提高临床识别的准确性，本共识对各级别的临床特征进行了详细描述：分级认知功能与精神状态神经系统体征临床描述0级无明显异常无虽无明显的临床症状，但神经心理学测试可能发现异常（即MHE）。Ⅰ级轻度性格改变（如抑郁或欣快）、睡眠倒错（昼睡夜醒）、注意力不集中扑翼样震颤（+）患者通常能完成日常工作，但家属可察觉其行为异常。Ⅱ级定向力障碍（时间或人物）、嗜睡、行为异常（如随地便溺）、言语不清扑翼样震颤（+）、肌张力增高、反射亢进患者需要他人协助完成日常生活，认知障碍明显。Ⅲ级昏睡但可唤醒、神志恍惚、严重定向力障碍、对刺激有反应扑翼样震颤（-）、肌张力显著增高大部分时间处于睡眠状态，但大声呼唤或强刺激可唤醒，但无法配合检查。Ⅳ级昏迷（对疼痛刺激无反应）病理反射阳性患者完全丧失意识，无法唤醒，常伴有严重脑水肿。三、肝性脑病的诊断策略肝性脑病的诊断主要依赖于病史采集、临床表现、神经心理学测试以及神经生理学检查，同时必须排除其他导致神经精神异常的原因。3.1诊断依据1.病史与临床特征：患者通常存在严重的肝病或门静脉-体循环分流史。近期常有明确的诱发因素，如消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、利尿过度或使用镇静安眠药等。2.神经精神症状：出现上述West-Haven分级Ⅰ级及以上的表现，或虽无显性症状但神经心理学测试异常。3.排除诊断：必须严格排除颅内病变（如脑卒中、肿瘤、硬膜下血肿）、代谢性脑病（如低血糖、尿毒症）、中毒性脑病（如酒精戒断、药物过量）以及精神疾病。3.2辅助检查方法3.2.1神经心理学测试主要用于诊断轻微型肝性脑病（MHE）。MHE患者虽然没有显性的意识障碍，但其生活质量下降，且驾驶事故风险增加。PHES（肝性脑病心理测试评分）：这是目前国际公认的诊断MHE的金标准。PHES包含数字连接试验NCT-A和NCT-B、数字符号试验（DST）、轨迹连线试验（TMT）及系列打点试验（LTT）5项测试。PHES值≤-4分即可诊断为MHE。需要注意的是，测试结果受年龄、教育程度影响，需使用相应的人群正常值进行校正。临界闪烁频率（CFF）：通过测定患者辨别闪烁光融合为静止光的最小频率，反映视网膜胶质细胞的功能异常。CFF检测具有客观、快速、不受年龄和教育程度影响的优点。通常CFF值＜39Hz提示存在肝性脑病。Stroop色词测试：利用电脑化软件测试患者的反应抑制能力，具有较高的敏感性和特异性，适合门诊快速筛查。3.2.2神经生理学检查脑电图（EEG）：是评估脑功能的敏感指标。肝性脑病患者典型的EEG表现为双侧对称的弥漫性慢波（θ波或δ波），后期可出现三相波。EEG对预后判断有一定价值，但特异性相对较低。诱发电位（EP）：包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和体感诱发电位（SEP）。其中P300事件相关电位与认知功能关联密切，可用于亚临床脑病的检测。3.2.3影像学与生化检查头颅CT/MRI：主要用于排除脑血管意外及颅内占位性病变。在慢性肝性脑病患者中，MRI可观察到基底节区T1高信号（锰沉积），以及星形胶质细胞肿胀导致的脑水肿征象。血氨检测：虽然血氨水平与肝性脑病的严重程度不完全平行，但仍是诊断和监测的重要辅助指标。空腹动脉血氨比静脉血氨更具准确性。若血氨显著升高，对诊断有较强支持意义。四、肝性脑病的治疗与管理肝性脑病的治疗原则是：寻找并去除诱因、减少神经毒性物质的产生和吸收、调节神经递质、支持治疗及防治并发症。4.1去除诱因（首要措施）绝大多数显性肝性脑病发作都有明确的诱因，及时去除诱因往往能使病情迅速缓解。临床医生应系统排查以下常见诱因：1.消化道出血：是最常见的诱因。出血导致肠道内大量血液蛋白分解，产氨剧增。应立即禁食、止血、清除肠道积血（如使用乳果糖或生理盐水灌肠）。2.感染：自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肺部感染、尿路感染等均可加重高代谢和产氨。应积极寻找感染灶，在病原菌未明确前经验性使用抗生素，随后根据药敏调整。3.便秘：粪便在肠道停留时间过长导致氨及其他毒素吸收增加。保持大便通畅是治疗的基础。4.电解质及酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒是重要诱因，因为碱中毒可促进NH3透过血脑屏障。利尿剂的使用需谨慎，应密切监测电解质，及时补充钾、钠及氯离子。5.医源性因素：过度利尿、大量放腹水未补充白蛋白、使用镇静催眠药或麻醉药（如苯二氮卓类、阿片类）可直接抑制中枢神经系统或加重代谢紊乱。应立即停用此类药物，必要时使用拮抗剂（如氟马西尼）。4.2药物治疗药物治疗的核心在于降低血氨水平及改善神经功能。4.2.1乳果糖乳果糖是治疗肝性脑病的基石药物，也是一线用药。它是一种人工合成的双糖，在肠道内不被吸收，被乳酸杆菌等分解为乳酸和乙酸。作用机制：酸化肠道（使pH值降至5-6），减少NH3转化为NH4+并滞留在肠道内；通过渗透性腹泻作用促进毒素排出；调节肠道菌群，抑制产氨菌。用法用量：应个体化调整剂量。以患者排出2-3次软便为宜。通常起始剂量为15-30ml，每日2-3次口服，或保留灌肠。急性肝性脑病患者可经胃管注入或灌肠。注意事项：剂量过大可导致腹泻、腹胀、电解质紊乱，需及时调整。4.2.2利福昔明利福昔明是一种肠道广谱抗生素，几乎不被肠道吸收，因此全身不良反应少。作用机制：抑制肠道产氨细菌的生长，减少氨和内毒素的产生；改善肠道微生态。用法用量：常用剂量为550mg，每日2次，或1200mg/日。对于预防肝性脑病复发及改善MHE认知功能具有确切疗效。临床地位：对于乳果糖不耐受或疗效不佳者，可单独使用或与乳果糖联合使用。联合用药在降低血氨和改善神经心理测试评分方面优于单药治疗。4.2.3L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（LOLA）LOLA是鸟氨酸和天冬氨酸的复合制剂。作用机制：提供尿素循环和谷氨酰胺合成的底物，促进氨的代谢清除。用法用量：静脉滴注，通常20g/日，疗程视病情而定。适用情况：适用于急性肝性脑病或血氨显著升高的患者，可作为辅助治疗药物。4.2.4支链氨基酸（BCAA）作用机制：肝硬化患者血浆BCAA/芳香族氨基酸（AAA）比值下降，BCAA可纠正氨基酸失衡，抑制假性神经递质形成，并为大脑提供能量。用法用量：口服制剂或静脉输注。适用情况：对于不能耐受蛋白摄入的患者，使用富含BCAA的营养制剂有助于改善营养状态和肝性脑病症状。4.2.5微生态制剂包括益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）、益生元和合生元。虽然其对降低血氨的确切疗效略逊于乳果糖和利福昔明，但安全性高，有助于调节肠道菌群，减少内毒素血症，可作为辅助治疗或长期维护用药。4.3营养支持治疗长期以来，肝性脑病患者存在“限制蛋白摄入”的误区。最新的循证医学证据表明，长期限制蛋白摄入会导致肌肉量减少（sarcopenia），而肌肉是代谢氨的重要场所，肌肉减少反而会削弱氨的清除能力，加重肝性脑病。能量供给：每日能量摄入建议为25-35kcal/kg（理想体重）。蛋白质摄入：急性期：在Ⅰ-Ⅱ级肝性脑病发作期，可暂时将蛋白摄入量限制在0.5-1.0g/kg/d，待神志清醒后逐步恢复。缓解期及MHE：鼓励正常甚至高蛋白饮食，推荐1.2-1.5g/kg/d。若植物蛋白耐受性差，可增加乳清蛋白或植物蛋白。来源选择：植物蛋白优于动物蛋白，因其富含膳食纤维，且产氨较少。乳清蛋白富含BCAA，也是良好的选择。夜间加餐：肝硬化患者存在“夜间饥饿”现象，导致蛋白质分解代谢增加。建议患者养成夜间加餐的习惯（睡前或凌晨），摄入富含碳水化合物的食物或复方氨基酸制剂，改善氮平衡。4.4人工肝支持治疗与肝移植对于药物治疗无效、病情持续恶化或伴有急性肝功能衰竭的严重肝性脑病患者，可考虑人工肝支持治疗。人工肝：分子吸附再循环系统（MARS）、普罗米修斯系统及血浆置换（PE）等，能有效清除血氨、炎症介质及胆红素，为肝细胞再生或肝移植争取时间。肝移植：对于药物治疗难以控制的反复发作的肝性脑病，尤其是C型患者，肝移植是唯一根治手段。肝移植不仅解决了肝脏代谢功能问题，也解除了门静脉高压，从而从根本上治愈肝性脑病。五、特殊人群的管理5.1轻微型肝性脑病（MHE）的管理MHE虽无显性症状，但严重影响患者的日常生活能力，尤其是操作机械和高空作业的能力，并显著增加交通事故风险。筛查：建议对所有肝硬化患者常规进行PHES或CFF筛查，以便早期发现MHE。治疗指征：诊断明确的MHE患者应接受治疗。治疗方案：首选乳果糖或利福昔明。治疗目标是改善神经心理学测试指标，提高生活质量，恢复驾驶或工作能力。5.2肝移植相关肝性脑病肝移植术后早期，患者仍可能因脑水肿、代谢紊乱或免疫抑制药物（如钙调神经磷酸酶抑制剂）的神经毒性而出现神经精神症状。需密切监测血药浓度，区分急性神经损伤与代谢性脑病。若为神经毒性药物所致，需减量或换药。六、预防与随访肝性脑病具有极高的复发率，因此预防与长期随访是诊疗体系的重要组成部分。6.1一级预防针对既往有肝性脑病史但目前处于缓解期的患者，以及虽无肝性脑病史但存在高危因素（如严重肝硬化、曾自发性分流）的患者。健康教育：指导患者及家属识别早期症状（如性格改变、睡眠倒错）。饮食指导：保持大便通畅，避免便秘；合理摄入蛋白质，避免暴饮暴食；戒烟戒酒。药物预防：长期口服乳果糖或利福昔明是预防复发的有效手段。利福昔明在预防复发方面显示出良好的长期疗效和安全性。6.2二级预防针对已经发生过显性肝性脑病的患者，预防其再次发作。联合治疗：对于复发频繁的患者，推荐乳果糖联合利福昔明长期维持治疗。定期评估：每3-6个月进行一次神经心理学测试及肝功能、血氨监测。6.3随访策略建立完善的随访档案，记录患者的认知功能变化、用药依从