输尿管损伤诊疗专家共识（2026版）

输尿管损伤诊疗专家共识（2026版）一、前言随着外科技术的飞速发展，尤其是微创手术在妇科、泌尿外科、结直肠外科以及血管外科的广泛应用，输尿管损伤的发生率呈现出新的变化趋势。尽管输尿管损伤在临床上相对少见，但由于其解剖位置隐蔽、损伤早期症状往往不典型，一旦延误诊断或处理不当，可能导致尿瘘、肾功能丧失、严重感染甚至肾切除等灾难性后果。为了进一步规范输尿管损伤的诊疗行为，提高我国临床医师对输尿管损伤的预防、诊断和治疗水平，特组织国内相关领域的权威专家，在循证医学证据的基础上，结合最新的临床进展，共同制定《输尿管损伤诊疗专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级医疗机构医师提供科学、严谨、可操作的临床指导建议。二、流行病学与病因学输尿管损伤可分为医源性和外伤性两大类，其中医源性损伤占据了绝大多数比例，约为所有输尿管损伤的70%至80%以上。在医源性损伤中，妇科手术是首位原因，尤其是根治性子宫切除术和腹腔镜下全子宫切除术；其次为结直肠手术，特别是低位直肠前切除术；泌尿外科自身的内镜手术（如输尿管镜碎石术、经尿道前列腺电切术等）也是重要原因。近年来，随着机器人辅助腹腔镜手术的普及，虽然手术视野更加清晰，但由于能量器械的使用频率增加，热损伤导致的输尿管缺血性坏死反而呈现出上升趋势。外伤性输尿管损伤相对少见，约占腹部外伤的1%至3%，多由枪弹伤、锐器伤或严重的骨盆挤压伤引起。这类损伤通常伴随多器官复合伤，且往往因抢救生命优先而容易被忽略。从损伤机制来看，主要包括结扎或钳夹、切断或部分撕裂、缺血坏死（如电热灼伤）、以及牵拉成角扭曲。其中，电热损伤具有延迟性表现的特点，损伤当时输尿管外观可能完整，但术后数天至数周内可能因组织坏死而出现尿瘘。三、解剖与病理生理基础输尿管上起肾盂，下止于膀胱三角，全长约25至30厘米，位于腹膜后间隙。掌握其解剖走行对于预防损伤至关重要。输尿管有三个狭窄部位：肾盂输尿管连接部、输尿管跨越髂血管处、以及输尿管膀胱壁内段。这些狭窄部位是结石嵌顿的好发部位，也是手术中容易误判或受损的关键点。输尿管的血液供应丰富且呈多源性。上段输尿管由肾动脉分支供应；中段由精索/卵巢动脉、腹主动脉、髂总动脉分支供应；下段主要由膀胱上、下动脉及子宫动脉分支供应。输尿管外膜层有一层纵向走行的血管网，手术中游离输尿管时，若剥离范围过长或破坏了外膜层，可能导致输尿管节段性缺血，进而引发狭窄或瘘管形成。因此，术中应强调保护输尿管外膜的完整性。四、输尿管损伤的分类为了指导治疗方案的制定，本共识推荐采用美国创伤外科协会（AAST）器官损伤分级标准对输尿管损伤进行分类，同时结合术中是否发现及损伤性质进行综合评估。表1：输尿管损伤的AAST分级标准分级伤情描述治疗建议原则I级输尿管挫伤或血肿，无肉眼可见的裂伤观察，确保通畅II级裂伤<50%周径一期修复或置入双J管III级裂伤≥50%周径一期修复（吻合术）IV级完全横断，或输尿管节段性血运丧失<2cm一期吻合或再植V级输尿管严重撕脱或节段性血运丧失>2cm，或伴有盆腔广泛组织缺损复杂重建（如膀胱肌瓣、回肠代输尿管）此外，根据损伤发现的时间，可分为：1.术中立即发现：能够在手术过程中第一时间识别并处理，预后最佳。2.术后早期发现（术后24小时至2周内）：通常表现为漏尿、腹胀、发热等，多见于电热损伤后的延迟坏死。3.术后晚期发现（术后2周以上）：多表现为输尿管狭窄、肾积水或无症状的肾功能减退。五、诊断策略1.术中诊断术中及时发现是处理输尿管损伤的黄金时机。术者应保持高度警惕，尤其在操作困难、出血较多或解剖粘连严重的手术中。直接观察：检查手术野是否有清亮液体流出。对于可疑病例，可经静脉注射靛胭脂（5ml）或亚甲蓝，观察输尿管口或术野是否有蓝色尿液溢出。若无染色剂，也可观察输尿管是否有蠕动异常、扩张或局部充盈缺损。膀胱镜检查：在高风险手术（如根治性妇科肿瘤手术）结束后，常规行膀胱镜检查，观察双侧输尿管喷尿情况。若插管受阻或未见喷尿，应高度怀疑损伤。肾盂穿刺造影：极少数情况下，可直接进行肾穿刺造瘘注入造影剂以明确损伤部位。2.术后诊断术后未及时发现者，临床表现多样。临床症状：漏尿：表现为阴道漏尿（妇科术后）、切口漏尿、腹腔引流管引出大量清亮液体。腹痛腹胀：尿液性腹水可引起剧烈腹痛、腹胀及恶心呕吐。感染症状：发热、寒战、腰痛，严重者可导致脓毒血症。梗阻症状：单侧损伤可无症状，或表现为腰部酸胀；双侧完全梗阻可导致无尿。影像学检查：计算机断层扫描（CTU）：是诊断输尿管损伤的金标准。可清晰显示造影剂外渗、尿囊肿形成、肾积水程度及输尿管连续性中断。静脉肾盂造影（IVP）：可显示肾功能及尿路形态，但对于微小外渗敏感性不如CTU。逆行肾盂造影（RGP）：可确定损伤部位及长度，同时可尝试置入双J管引流。磁共振水成像（MRU）：适用于对碘造影剂过敏或肾功能不全的患者，能良好显示上尿路解剖结构。引流液生化检查：测定引流液中肌酐水平，若显著高于血清肌酐水平，可证实为尿液。六、治疗原则与方案输尿管损伤的治疗目标是：恢复尿路连续性、保护患侧肾功能、预防狭窄及感染。治疗方案的选择取决于损伤的部位、程度、发现时间、患者全身状况以及合并伤情况。1.术中立即发现损伤的处理对于术中确诊的输尿管损伤，只要患者条件允许，均应立即进行修复。部分撕裂（<50%周径）：若边缘整齐且血运良好，可留置双J管（通常留置4-6周），使用4-0或5-0可吸收缝线间断缝合浆肌层。若为钳夹伤，需观察色泽变化，必要时松开结扎线。完全横断或严重撕裂（≥50%周径）：需行断端修剪至新鲜出血组织，行端端吻合术。输尿管下段损伤（距膀胱三角<5cm）：首选输尿管膀胱再植术。可采用抗反流的隧道式埋入法（Lich-Gregoir技术或Politano-Leadbetter技术）。输尿管中上段损伤：首选端端吻合术。吻合时应遵循“无张力、无扭曲、血运好”的原则。游离输尿管时需注意保护外膜血供，必要时可将肾脏向下游离以减低吻合张力。吻合口内应留置双J管，外置引流管。热损伤：术中若怀疑电灼伤，切勿仅做简单缝合。应切除受损段组织（范围需比肉眼所见坏死区域稍大），直至断端新鲜出血，再行端端吻合或再植术。2.术后延迟发现损伤的处理术后发现输尿管损伤的处理较为复杂，需根据感染控制情况、局部炎症反应程度及患者全身状态决定手术时机。保守治疗：适用于微小裂伤、漏尿量少且无感染、且能通过膀胱镜或逆行插管成功置入双J管者。保持通畅引流是关键。即刻手术修复：适用于术后早期（24-48小时内）发现，且腹腔污染不严重、局部组织水肿轻微者。处理原则同术中修复。延期手术修复：若发现时间较晚（超过7-10天），局部组织炎症水肿、充血严重，此时手术难度大，失败率高。共识推荐先行肾穿刺造瘘或经皮顺行置管引流，同时（或）在损伤附近放置腹腔或腹膜后引流管，控制感染。待3-6个月局部炎症消退、组织恢复柔软后，再行二期修复重建手术。3.特殊部位及复杂损伤的修复技术对于长段缺损、输尿管狭窄严重或既往修复失败者，需采用特殊的重建技术。膀胱肌瓣术（Boariflap）：适用于输尿管中下段缺损，缺损长度通常不超过10-15cm。利用膀胱壁制备带蒂肌瓣，卷曲成管状与输尿管近端吻合。前提是膀胱容量正常且膀胱壁无严重病变。输尿管交叉吻合术（Transureteroureterostomy）：适用于一侧输尿管中上段长段缺损，且对侧肾脏功能正常、输尿管健康者。将患侧输尿管近端吻合于对侧输尿管侧壁。回肠代输尿管术：适用于长段输尿管缺损（>15cm），且膀胱无法利用者。取一段带系膜的回肠替代输尿管。需注意术后肠液分泌引起的代谢紊乱（如高氯性酸中毒），因此要求肾功能正常或接近正常。自体肾移植：极少数情况下，如输尿管全长缺损或盆腔内广泛瘢痕无法分离，可将患侧肾移植至髂窝，利用患者自身输尿管与膀胱重新吻合。七、手术技术规范与要点为了提高修复手术的成功率，本共识强调以下技术细节：1.输尿管端端吻合术游离与修剪：充分游离输尿管两断端，确保吻合口无张力。修剪断端至出血活跃的健康组织，切除坏死或缺血部分。支架置入：在吻合前，必须经断端逆行或经肾盂顺行置入合适型号的双J管。缝合技术：推荐使用4-0或5-0可吸收单丝缝线（如PDS、Monocryl）。采用间断缝合或连续缝合。先吻合后壁，再置入内支架，最后吻合前壁。针距边距约为2-3mm，确保粘膜对粘膜准确对合，避免外翻或内翻。血运保护：吻合口周围不应过度剥离，必要时可包裹大网膜以改善血供。2.输尿管膀胱再植术膀胱游离：充分游离膀胱侧壁及顶部，必要时可切开膀胱侧腹膜反折，使膀胱上提，减少与输尿管近端的张力。粘膜隧道：在膀胱粘膜下潜行分离约3-5cm隧道，将输尿管断端从隧道穿出，呈乳头状突入膀胱腔内1-2cm。将输尿管外膜与膀胱浆肌层固定数针。抗反流机制：隧道长度应为输尿管直径的3-4倍，以形成有效的抗反流瓣膜。3.机器人与腹腔镜技术在修复中的应用2026版共识特别指出，达芬奇机器人手术系统凭借其放大的3D视野、灵活的机械臂以及稳定的操作，在输尿管损伤的修复重建中显示出巨大优势，特别是在复杂的膀胱肌瓣成型和回肠代输尿管手术中。对于有条件的中心，推荐优先选择微创方式进行修复。术后患者恢复快，并发症少。八、并发症的防治输尿管损伤修复术后可能发生多种并发症，需密切随访并积极处理。表2：输尿管损伤修复术后常见并发症及处理并发症发生时间临床表现预防及处理措施尿漏术后早期引流管尿液增多、腹痛保持双J管通畅及腹膜外引流；若引流不畅需超声引导下穿刺重置；保守治疗无效需再次手术探查。输尿管狭窄术后数月肾积水、腰痛首选内镜下球囊扩张或内切开；若失败或狭窄段长，需行开放或腹腔镜下狭窄段切除吻合术。感染术后各期发热、尿路刺激征根据药敏试验使用敏感抗生素；解除梗阻因素。输尿管反流术后随访期发热性尿路感染轻度反流可观察；反复感染严重者需抗反流手术矫正。肾功能不全晚期肌酐升高、电解质紊乱定期监测肾功能；必要时行血液透析或肾移植。九、预防措施预防输尿管损伤的发生比治疗更为重要。共识强调在涉及输尿管邻近区域的手术中，应采取以下预防策略：1.术前影像评估：对于复杂的盆腔肿瘤、巨大子宫肌瘤或既往有盆腔手术史的患者，术前应常规行静脉肾盂造影（IVP）或CTU检查，了解输尿管走行及与病变的关系。2.术中预防性置管：在高风险手术（如腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后肿瘤切除术）中，术前可在膀胱镜下行双侧输尿管逆行插管，便于术中通过触诊或视诊辨认输尿管。但需注意，插管本身也可能导致输尿管粘膜水肿或损伤，且不能完全避免热损伤。3.精细解剖操作：手术过程中应遵循解剖层次。在处理子宫动脉、卵巢动静脉以及直肠侧韧带时，必须明确识别输尿管。对于粘连严重的部位，应采用锐性分离，避免盲目钳夹和电凝。4.能量器械的规范使用：使用超声刀、Ligasure等能量器械时，功能面应背离输尿管，且尽量保持3-5mm的安全距离。在输尿管附近进行长时间止血时，建议间歇性操作，避免热累积效应导致迟发性坏死。5.手术结束时检查：手术结束关腹前，应常规检查手术野，特别是输尿管行经区域，观察有无尿液渗出。对于高风险病例，强烈建议行常规膀胱镜检查。十、随访管理输尿管损伤修复后的长期随访是评估手术疗效、早期发现并发症的关键环节。1.随访时间：术后1个月、3个月、6个月、12个月进行常规随访，此后每年复查一次。2.随访内容：症状询问：有无腰痛、血尿、尿频、尿急、发热、阴道漏尿等症状。体格检查：腹部触诊、切口检查。影像学检查：泌尿系超声（B超）是首选筛查手段，用于评估肾积水程度。若B超提示肾积水加重或患肾萎缩，应进一步行CTU或磁共振水成像（MRU）明确输尿管通畅情况。肾功能检查：检测血清肌酐、尿素氮及电解质水平。3.支架管理：术后常规留置双J管4-8周。拔管前需行影像学检查确认吻合口愈合良好。对于长期狭窄需定期更换支架者，应制定严密的换管计划。十一、特殊人群的诊疗考量1.妊娠期输尿管损伤妊娠期输尿管损伤极为罕见，多发生于剖宫产术中。由于妊娠期盆腔充血、子宫增大导致解剖移位，手术难度增加。诊断时需注意射线对胎儿的影响，首选超声和MRI（中晚期妊娠）。治疗上，小的损伤可尝试保守治疗（双J管引流），严重损伤需根据孕周及胎儿情况权衡手术时机。2.儿童输尿管损伤儿童输尿管管径细，组织娇嫩，修复难度较大。治疗原则与成人相似，但缝合需更精细，推荐使用可吸收更快的缝线。对于长段缺损，膀胱肌瓣术（Boariflap）在儿童中应用效果较好，回肠代输尿管需慎重，以免影响生长发育。3.放疗后输尿管损伤盆腔放疗后组织纤维化、血运极差，是输尿管损伤修复的难点。此类患者术后吻合口瘘和再狭窄发生率极高。共识建议，此类患者的修复应尽量延期进行，待组织反应稳定后（通常建议放疗后6-12个月）再行手术。修复时